PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002413-44.2024.8.05.0113 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| APELADO: DANILO DA SILVA AZEVEDO NETO |
| Advogado(s): |
Os recursos são tempestivos e preenchem os requisitos de admissibilidade, razão pela qual deles conheço.
Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de fornecimento, por parte da operadora de plano de saúde, de cateteres específicos (hidrofílicos) e insumos correlatos (luvas estéreis, gaze, povidine, bolsas coletoras, etc.) para paciente diagnosticado com paraplegia (CID-10: G82.2), bem como à configuração de danos morais decorrentes da negativa.
O relatório médico (ID 77570241) assim descreveu os insumos necessários ao tratamento do Autor, que possui Paraplegia, decorrente de uma acidente automobilístico:
“Relato para os devidos fins, a pedido, que o paciente acima, está paraplégico, desde 02/03/2003, decorrente de acidente motociclístico, em uso de cateterismo vesical limpo, de 4/4h, para o completo esvaziamento vesical, mas vinha apresentando episódios de ITU de repetição, que melhoraram após o uso do cateter de poliuretano com revestimento hidrofilico, lubrificantes a base de polivinilpirrolidona - PVP e cloreto de sódio em toda a extensão, orifícios biselados, resistente à torções, calibre 12Fr. Sendo assim, solicito a utilização deste cateter."
Para a realização deste procedimento, é necessário:
"Luva de procedimento estéril não cirúrgic 30 pares
Luva de procedimento 1 caixa
Cateter hidrofílico 12 Fr 150 unidades
Gaze estéril 90 unidades
Povidine tópico 2 litros
Bolsa coletora de perna Coveen (5161) 04 unidades
Saco coletor 150 unidades
Coveen (dispositivo auto colante) 60 unidades
Álcool 70% 02 litros”
A sentença julgou “PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados para CONDENAR a ré a custear todas as OPME's requeridas neste processo, podendo ser substituídas por similares devidamente licenciadas e autorizadas no Brasil pelas autoridades sanitárias, nos termos das regulamentações da ANS e ANVISA, excluindo-se, doutro lado, os medicamentos de uso domiciliar, sob pena de não o fazendo, ser obrigada a indenizar o autor pelo valor por este gasto, acrescido de uma multa de 50% (cinquenta por cento), tudo a ser apurado na fase de cumprimento de sentença, bem como para REJEITAR o pedido de indenização por danos morais, RESOLVENDO O MÉRITO do presente processo, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.”
Passemos à análise dos recursos de ambas as partes.
DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA
De início, é imperativo destacar que a relação jurídica subjacente é tipicamente de consumo, atraindo a incidência integral do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a qual dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
No caso em tela, tratando-se da Unimed, não há dúvida quanto à natureza consumerista do pacto.
A aplicação das normas protetivas do CDC justifica-se pela flagrante desigualdade entre as partes.
O consumidor, figura hipossuficiente na relação, adere a um contrato cujas cláusulas são redigidas unilateralmente pela operadora, restando-lhe pouca ou nenhuma margem para negociação direta.
Sob essa ótica, as cláusulas que restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, como o direito à saúde e à vida, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC) e são nulas quando estabelecem obrigações iníquas ou abusivas (art. 51, IV, do CDC).
Do Recurso da CENTRAL NACIONAL UNIMED
O recurso interposto pela operadora de saúde não merece prosperar.
A sentença de primeiro grau agiu corretamente ao determinar o custeio do material principal prescrito ao autor, qual seja, o "cateter de poliuretano com revestimento hidrofílico, lubrificantes a base de polivinilpirrolidona - PVP e cloreto de sódio em toda a extensão, orifícios biselados, resistente à torções, calibre 12Fr.", conforme relatório médico (ID 77570241).
A indicação do material específico pelo médico assistente, que demonstrou a melhora clínica do paciente com a redução de infecções do trato urinário (ID 77570241), é soberana.
A jurisprudência consolidada entende que o plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou material a ser utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura para procedimentos essenciais indicados pelo profissional de saúde.
Desse modo, a manutenção da sentença nesse ponto é medida que se impõe.
Ao negar o fornecimento do material indispensável para tratamento da bexiga neurogênica e esvaziamento vesical do autor — o qual sofre de paraplegia crônica e episódios recorrentes de infecção do trato urinário (ITU) —, a recorrente impõe uma restrição que se mostra incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da equidade.
Tal conduta esvazia a própria finalidade do contrato de saúde, uma vez que, embora cubra a moléstia (paraplegia e suas consequências), o plano nega o meio necessário para tratá-la com dignidade e segurança biológica.
O quadro clínico do Autor, conforme fartamente documentado nos autos, é de extrema gravidade e complexidade. Os relatórios médicos colacionados na inicial (ID 77570241) são claros. Vejamos:
"Relato para os devidos fins, a pedido, que o paciente acima, está paraplégico, desde 02/03/2003, decorrente de acidente motociclístico, em uso de cateterismo vesical limpo, de 4/4h, para o completo esvaziamento vesical, por meio de cateter de poliuretano com revestimento hidrofílico, lubrificantes a base de polivinilpirrolidona - PVP e cloreto de sódio em toda a extensão, orifícios biselados, resistente à torções, calibre 12Fr, pois existe suspeita de alergia ao latex, e melhora das infecções urinárias de repetição."
“Relato para os devidos fins, a pedido, que o paciente acima, está paraplégico, desde 02/03/2003, decorrente de acidente motociclístico, em uso de cateterismo vesical limpo, de 4/4h, para o completo esvaziamento vesical, mas vinha apresentando episódios de ITU de repetição, que melhoraram após o uso do cateter de poliuretano com revestimento hidrofílico, lubrificantes a base de polivinilpirrolidona - PVP e cloreto de sódio em toda a extensão, orifícios biselados, resistente à torções, calibre 12Fr. Sendo assim, solicito a utilização deste cateter. “
Assim, a negativa da Unimed, sob o pretexto de inexistência de cobertura contratual viola frontalmente o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do CC), o art. 4º, inciso III, do CDC, bem como o princípio da dignidade de pessoa humana.
Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. COOPERATIVA MÉDICA PARTICULAR . PACIENTE MENOR. PORTADOR DE BEXIGA NEUROGÊNICA. NECESSIDADE DO USO DE SONDA DE REVESTIMENTO HIDROFÍLICO, PARA TRATAMENTO DE CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE LIMPO. NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE . ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO. PREVISÃO DE FORNECIMENTO DE SONDA NO ART. 10-B, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE, NO PARECER TÉCNICO Nº 05/2021, DA ANS . FUMUS BONI IURIS E PERIGO DE DANO COMPROVADOS. LIMINAR CONCEDIDA EM GRAU DE RECURSO. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO DE PISO REFORMADA . 1. Trata-se de Agravo de Instrumento objetivando a reforma da decisão prolatada pelo Juízo da 3ª Vara Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte, que indeferiu a tutela provisória de urgência, em sede de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face da Unimed do Cariri - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., com o fito de obter sonda de revestimento hidrofílico, do fabricante/modelo Coloplast/Speedicath Compact, em quantidade de 210 (duzentos e dez) ao mês, em razão do diagnóstico de bexiga neurogênica. 2 . Em suas razões recursais, aduz o agravante que não cabe ao plano de saúde decidir qual o tratamento mais eficaz ou adequado para a enfermidade do beneficiário, já que não detém conhecimento técnico para tanto, cabendo exclusivamente ao profissional especialista que tem contato com o paciente e acompanha sua evolução, a referida prescrição. Destaca que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e que a exclusão do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento é abusivo, ainda que a sonda seja utilizada em ambiente domiciliar. 3. Em que pese os argumentos da UNIMED, é possível concluir pela probabilidade do provimento do recurso de forma a justificar a suspensão da decisão recorrida, haja vista que a jurisprudência recente dos Tribunais Superiores, em situações semelhantes, é UNÂMIME, em concluir que a operadora de plano de saúde deve fornecer o tratamento de cateterismo vesical intermitente limpo, com sonda de revestimento hidrofílico . 4. Precedentes: TJSP; AC 1091786-41.2019.8 .26.0100; Ac. 13617820; São Paulo; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des . Fábio Quadros; Julg. 04/06/2020; DJESP 12/06/2020; AC 1015529-19.2018.8 .26.0032; Ac. 12907447; Araçatuba; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Rosangela Telles; Julg. 24/09/2019; DJESP 02/10/2019; Pág . 2006; AC 1091280-02.2018.8.26 .0100; Ac. 12892386; São Paulo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Rosangela Telles; Julg. 28/05/2012; DJESP 26/09/2019; Pág. 2529 . 5. Além disso, de acordo com o Parecer Técnico Nº 05/Geas/Ggras/Dipro/2021, expedido pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, que trata da Cobertura: Atenção Domiciliar (Home Care, Assistência Domiciliar, Internação Domiciliar, Assistência Farmacêutica Domiciliar), orienta que: "Para uso domiciliar, a lei garante o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B)" - https://www.gov .br/ans/pt-br/arquivos/acessoainformacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020. 6. Ademais, é cediço que o especialista é quem direciona o tratamento do paciente e o fator decisivo na escolha é o diagnóstico histológico da doença. E sob esse aspecto, o mesmo não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor promova o restabelecimento do doente . No mesmo sentido, aquele que se encontra acometido de algum mal, não pode ter o seu direito tolhido a procurar quem pode lhe oportunizar a cura ou uma melhoria na qualidade de vida. 7. Assim, por vislumbrar presentes os requisitos do periculum in mora e o fumus boni iuri, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência formulado pela parte recorrente, concedendo o custeio dos materiais expressamente mencionados a fl. 10 dos presentes autos, posto que essenciais à realização do cateterismo intermitente, sob pena de multa de R$1 .000,00 (hum mil reais) por dia de descumprimento, até o teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). No mais, torno sem efeito a decisão de fls. 71-79, proferida por esta relatoria . 8. Recurso conhecido e provido. Decisum de piso reformada. (...) (TJ-CE - AI: 06230422120228060000 Juazeiro do Norte, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 08/06/2022, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2022)
DIREITO DA SAÚDE E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE CATETERES HIDROFÍLICOS PARA TRATAMENTO DE BEXIGA NEUROGÊNICA FLÁCIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO . I. CASO EM EXAME1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE INDEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, NA QUAL O AGRAVANTE, DIAGNOSTICADO COM BEXIGA NEUROGÊNICA FLÁCIDA, REQUER O FORNECIMENTO MENSAL DE 150 UNIDADES DE CATETERES HIDROFÍLICOS (SPEEDCATH NAVI 14F), CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, TENDO A AGRAVADA NEGADO O FORNECIMENTO SOB A ALEGAÇÃO DE QUE OS MATERIAIS NÃO ESTÃO VINCULADOS A ATOS CIRÚRGICOS. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE FORNECER MENSALMENTE CATETERES HIDROFÍLICOS (SPEEDCATH NAVI 14F), CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, CONSIDERANDO A NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O MATERIAL NÃO ESTÁ VINCULADO A ATO CIRÚRGICO. III. RAZÕES DE DECIDIR3 . A NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER CATETERES HIDROFÍLICOS FOI CONSIDERADA INDEVIDA, POIS OS CATETERES SÃO ESSENCIAIS PARA O TRATAMENTO CONTÍNUO DO AGRAVANTE, DIAGNOSTICADO COM BEXIGA NEUROGÊNICA FLÁCIDA. 4. A COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC) RECOMENDOU A UTILIZAÇÃO DE CATETERES HIDROFÍLICOS, EVIDENCIANDO SUA EFICÁCIA. 5 . A DECISÃO REAFIRMA QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS É EXEMPLIFICATIVO, PERMITINDO A COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS, DESDE QUE COMPROVADA A EFICÁCIA E RECOMENDAÇÃO POR ÓRGÃOS TÉCNICOS. 6. O NÃO FORNECIMENTO DOS CATETERES PODE RESULTAR EM INFECÇÕES E LESÕES URETRAIS GRAVES, CARACTERIZANDO O PERICULUM IN MORA, JUSTIFICANDO A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.IV . DISPOSITIVO E TESE 7. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO MENSAL DE 150 UNIDADES DE CATETERES HIDROFÍLICOS SPEEDCATH NAVI 14F, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE MULTA.TESE DE JULGAMENTO: NOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE, A NEGATIVA DE COBERTURA PARA MATERIAIS E TRATAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICOS DEVE SER FUNDAMENTADA EM CRITÉRIOS OBJETIVOS, CONSIDERANDO A EFICÁCIA E A SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO, BEM COMO AS RECOMENDAÇÕES DE ÓRGÃOS TÉCNICOS, SENDO O ROL DA ANS INTERPRETADO COMO EXEMPLIFICATIVO(...) (TJ-PR 01139580620248160000 Curitiba, Relator.: substituto guilherme frederico hernandes denz, Data de Julgamento: 07/04/2025, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 07/04/2025)
REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE INSUMOS – Paciente portadora de bexiga neurogênica (CID 10 N31) que pleiteia o fornecimento de cateter hidrofílico – Sentença de procedência que deve ser mantida – Pedido de insumo médico que afasta a aplicação dos precedentes vinculantes relacionados ao fornecimento de medicamento (Tema 106 do C. STJ e Temas 6 e 1.234 do E. STF) - Autora que comprovou a ineficácia do tratamento convencional fornecido pelo SUS, o qual lhe causa lesões uretrais e infecções de repetição – Tecnologia (cateter hidrofílico) que já foi avaliada e incorporada ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 37/2019, após recomendação da CONITEC, justamente para pacientes com bexiga neurogênica – Dever do Estado de fornecer a tecnologia já incorporada à política pública de saúde – Insumos que devem ser fornecidos conforme as características técnicas prescritas, vedada a exigência de marca - Honorários advocatícios, todavia, que devem ser ajustados - Causa em que o proveito econômico é inestimável, por tutelar o direito à vida – Fixação por equidade – Entendimento firmado pelo C . STJ no julgamento do Tema 1.313 - Precedentes desta E. Corte Bandeirante e desta C. Câmara de Direito Público - Sentença mantida – REMESSA NECESSÁRIA PARCIALMENTE ACOLHIDA E RECURSO VOLUNTÁRIO PARCIALMENTE PROVIDO .(TJ-SP - Apelação: 10081808220238260292 Jacareí, Relator.: Rubens Rihl, Data de Julgamento: 04/02/2026, 1ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 04/02/2026)
Mantida a sentença, portanto.
DO RECURSO DO AUTOR
O recurso do autor, por outro lado, merece parcial provimento.
Dos Insumos de Uso Domiciliar
No que tange ao custeio dos demais materiais de uso domiciliar, como gazes, luvas e etc (vide relatório médico), a sentença deve ser mantida.
O artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, de fato, exclui do plano-referência o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar".
Embora a jurisprudência tenha mitigado essa regra em situações específicas, como tratamentos oncológicos orais ou quimioterapia, a regra geral de exclusão permanece aplicável a insumos de uso corrente que não se confundem com a própria continuidade de uma terapia complexa, como a medicação assistida em regime de home care.
Portanto, a decisão de primeiro grau que afastou a obrigatoriedade de custeio desses materiais acessórios está em conformidade com a legislação vigente.
DOS DANOS MORAIS
No que concerne ao pleito de indenização por danos morais, assiste razão ao autor.
É forçoso concluir que a conduta da ré ultrapassou o mero descumprimento de dever contratual. Ao recusar o fornecimento de materiais indispensáveis para uma função fisiológica/vital básica (excreção urinária) de um paciente paraplégico, hipervulnerável, o prestador de serviços inviabilizou o pleno exercício do direito à saúde do consumidor, lesando sua dignidade e submetendo-o a angústia e risco de vida.
A conduta da Apelante gerou no beneficiário um estado de angústia, aflição e insegurança, ao se verem privados de uma assistência médica indispensável para a manutenção da vida ou da sua integridade física, vulnerando a finalidade básica do contrato. Ao se negar a fornecer o tratamento, a recorrente não apenas atuou com abusividade, mas violou os parâmetros de honestidade e lealdade que devem nortear os contratantes.
A interrupção ou recusa que configuram a própria continuidade do tratamento necessário causou sérios riscos de agravamento do quadro clínico, abalando os atributos da personalidade humana.
Nesse sentido, a jurisprudência desta Egrégia Corte é firme:
EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL . PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM BEXIGA NEUROGÊNICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA IMPLANTE DE CATETER URETRAL SPEEDICATH CH 08. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO . APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886 .929/SP DO STJ. ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22 . RECUSA INJUSTIFICADA. PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM FORNECER O CATETER URETRAL PRESCRITO. SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL . DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 20.000,00). REDUÇÃO (R$ 8 .000,00). OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08003525120238205153, Relator.: IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Data de Julgamento: 18/04/2024, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2024)
Sopesando as funções do instituto (compensatória e punitiva), os contornos fáticos, a gravidade da recusa frente à condição de vulnerabilidade do autor e os postulados da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Desse modo, o voto é no sentido de NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED; E DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO DO AUTOR, para condenar o Plano de Saúde Réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir deste arbitramento (Súmula 362, STJ) e juros de mora a partir da citação, observando-se o disposto na Lei nº 14.905/2024.
Em observância ao art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela ré para o patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
É como voto.
Salvador/BA, data da assinatura eletrônica.
DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Relator
R-03