PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8007769-60.2024.8.05.0229 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: QUELE CRISTINA LIMA DOS SANTOS |
| Advogado(s): LUCAS MUHANA DAU COSTA |
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO E MATERIAIS PRESCRITOS. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRECLUSÃO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedente o pedido para determinar o custeio integral de tratamento médico prescrito à autora, portadora de patologias nos joelhos, bem como condenar a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide; (ii) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de tratamento e materiais indicados pelo médico assistente; (iii) determinar se estão configurados os danos morais e se o valor arbitrado é adequado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Reconhece-se a preclusão do direito à prova quando a parte, intimada a especificá-la, permanece inerte, afastando alegação de cerceamento de defesa suscitada apenas em sede recursal.
4. Afirma-se que o juiz, como destinatário da prova, pode julgar antecipadamente o mérito quando o conjunto probatório é suficiente, nos termos do art. 355, I, do CPC.
5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo os princípios da boa-fé objetiva, transparência e equilíbrio contratual.
6. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento e materiais prescritos pelo médico assistente para doença coberta, por configurar ingerência indevida na relação médico-paciente.
7. Reconhece-se o caráter exemplificativo do rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022, impondo a cobertura de procedimentos necessários ao tratamento quando houver indicação médica fundamentada.
8. Afasta-se a justificativa baseada no equilíbrio atuarial quando esta compromete a efetividade do direito à saúde e a finalidade do contrato.
9. Configura-se dano moral in re ipsa na recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, diante da angústia e agravamento da condição do paciente.
10. Mantém-se o valor da indenização por danos morais quando fixado de forma proporcional e razoável, atendendo às funções compensatória e pedagógica.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. Preclui o direito à produção de prova quando a parte não se manifesta oportunamente na fase de especificação, afastando alegação de cerceamento de defesa. 2. A operadora de plano de saúde não pode se sobrepor à indicação do médico assistente para negar cobertura de tratamento relativo a doença contratualmente coberta. 3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento necessário mediante indicação médica. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa. 5. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 102, III; CPC/2015, art. 355, I, art. 85, § 11; CDC, arts. 2º e 3º; CC, art. 186; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2012878/MG, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 06.03.2023; STJ, AgInt no AREsp 2048388/RS, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 09.11.2022; STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020; TJ-BA, Apelação nº 81223786620218050001, Rel. Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto, j. 28.09.2024.
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Cuida-se de Apelação Cível interposta por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A contra a sentença prolatada pelo MM. Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Santo Antônio de Jesus, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais nº 8007769-60.2024.8.05.0229, ajuizada por QUELE CRISTINA LIMA DOS SANTOS, que julgou a ação procedente, condenando a Ré a autorizar e custear integralmente o tratamento de saúde da Autora, portadora de condropatia patelar e outras patologias nos joelhos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).
No caso, as matérias devolvidas ao exame deste Juízo podem ser sintetizadas nos seguintes pontos: (i) preliminar de cerceamento de defesa; (ii) legalidade da negativa de cobertura; e (iii) configuração e quantificação dos danos morais.
1. Da preliminar de cerceamento de defesa
A Apelante suscita a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide a teria privado da produção de prova pericial, que reputa essencial para comprovar a correção de sua conduta ao negar parcialmente a cobertura solicitada.
A preliminar, contudo, não merece acolhimento.
Conforme se extrai do relatório da sentença e do andamento do feito, após a fase postulatória, as partes foram devidamente intimadas para especificar as provas que pretendiam produzir (id. 97774987). Naquela oportunidade, a parte Autora/Apelada, requereu o julgamento antecipado do feito (id. 97774988), ao passo que a Ré/Apelante, manteve-se inerte, deixando transcorrer in albis o prazo que lhe fora concedido.
O direito à produção de provas não possui caráter absoluto, submetendo-se ao regime das preclusões. Ao não se manifestar no momento processual oportuno, a Apelante abdicou tacitamente da faculdade de produzir outras provas além daquelas já constantes dos autos, operando-se, assim, a preclusão temporal.
A alegação de cerceamento de defesa, suscitada apenas em sede recursal, após a inércia da parte quando instada a se manifestar, configura comportamento processual contraditório, vedado pelo princípio da boa-fé objetiva. Não se admite que a parte, em momento posterior, venha a infirmar situação para a qual contribuiu com sua própria omissão.
Sobre o tema, confira-se os julgados:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECUSA DE PERÍCIA. MANIFESTAÇÃO INTEMPESTIVA. PRECLUSÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE. DECISÃO MANTIDA. 1. Segundo o entendimento desta Corte Superior, preclui o direito à prova se a parte, intimada para especificar as que pretendia produzir, não se manifesta oportunamente, e a preclusão ocorre mesmo que haja pedido de produção de provas na inicial ou na contestação, mas nada é requerido na fase de especificação. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2012878 MG 2022/0209923-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 06/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/03/2023) (grifou-se).
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. MANIFESTAÇÃO INTEMPESTIVA. PRECLUSÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE. SÚMULA 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A análise de suposta ofensa a dispositivos constitucionais compete exclusivamente ao Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 102, III, da CF/1988, sendo defeso o seu exame no âmbito de recurso especial, ainda que para fins de prequestionamento, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "preclui o direito à prova se a parte, intimada para especificar as que pretendia produzir, não se manifesta oportunamente, e a preclusão ocorre mesmo que haja pedido de produção de provas na inicial ou na contestação, mas a parte silencia na fase de especificação" (AgInt no AgInt no AREsp 1737707/SP, Rel . Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 30/8/2021, DJe 2/9/2021). Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Reverter as conclusões da instância originária - no sentido da preclusão e ausência de cerceamento de defesa - demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra impossível em razão da natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado da Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2048388 RS 2022/0004923-5, Data de Julgamento: 09/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/11/2022) (grifou-se).
Ademais, o juiz é o destinatário da prova e, nos termos do art. 355, I do CPC/2015, pode julgar antecipadamente o mérito quando entender que o acervo probatório é suficiente para a formação de seu convencimento, sendo desnecessária a dilação probatória. No caso, a controvérsia relativa à abusividade da negativa de cobertura apresenta natureza predominantemente jurídica, podendo ser adequadamente dirimida à luz da prova documental já produzida, o que afasta a alegada imprescindibilidade da prova pericial.
Desse modo, evidenciado que o conjunto probatório foi formado sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, e que o feito foi julgado com base em elementos suficientes, afasta-se a alegação de cerceamento de defesa.
2. Do mérito
2.1 Da abusividade da negativa de cobertura
No mérito, a controvérsia cinge-se à possibilidade de a operadora de plano de saúde se sobrepor à indicação do médico assistente para definir a técnica e os materiais a serem empregados no tratamento de enfermidade coberta contratualmente.
O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
A relação jurídica controvertida possui natureza consumerista, enquadrando-se a autora no conceito de consumidora (art. 2º do CDC) e a operadora ré na condição de fornecedora de serviços (art. 3º do mesmo diploma), incidindo, portanto, os princípios da boa-fé objetiva, da transparência e do equilíbrio contratual.
No caso concreto, ficou comprovado que a Autora/Apelada foi diagnosticada com patologias cobertas pelo plano de saúde (condropatia patelar, condropatia femorotibial medial, derrame articular e sobrecarga do mecanismo extensor – CID M17.9 e M25.5), tendo sido apresentado laudo médico circunstanciado, com indicação expressa dos procedimentos e materiais necessários ao seu tratamento (id. 97774654).
A negativa parcial de cobertura, lastreada em parecer unilateral elaborado por junta médica vinculada à própria operadora, configura ingerência indevida na relação médico-paciente e se revela abusiva, por esvaziar a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. Admitir que a operadora, orientada por critérios eminentemente econômicos, possa se sobrepor à indicação do profissional responsável pelo tratamento implica subverter a lógica do sistema e comprometer a efetividade do direito à saúde.
Ademais, a controvérsia acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS ficou superada com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer seu caráter exemplificativo, como referência mínima obrigatória de cobertura. Assim, ainda que os materiais prescritos não estejam expressamente previstos no rol, sua cobertura se impõe quando vinculados ao tratamento de enfermidade coberta, mediante indicação médica fundamentada.
Sobre o tema, cite-se julgado do STJ:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ . 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)
Assim, ao negar a cobertura integral dos procedimentos e materiais necessários, devidamente indicados pelo médico assistente, a operadora de plano de saúde viola a própria finalidade do contrato firmado. Nessa perspectiva, impõe-se o cumprimento integral da avença, com o custeio do tratamento prescrito, em observância ao princípio da boa-fé objetiva, que deve reger todas as relações contratuais.
A invocação do equilíbrio atuarial e do princípio do mutualismo, embora relevante sob a ótica sistêmica, não se sobrepõe, no caso concreto, ao dever de assegurar o tratamento adequado à Apelada, conforme expressa indicação médica. A preservação do equilíbrio financeiro do plano não autoriza a recusa de cobertura de procedimentos e materiais indispensáveis à recuperação funcional e à integridade física da beneficiária, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência à saúde.
Nesse contexto, revela-se indevida a negativa de cobertura dos procedimentos e materiais necessários ao tratamento médico da parte autora, não cabendo reforma da sentença nesse ponto.
2.2 Dos danos morais
De acordo com o disposto no art. 186 do Código Civil: “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.
O apelante se insurge contra a condenação por danos morais, sustentando, em síntese, a inexistência de ato ilícito e afirmando que a negativa de cobertura configurou exercício regular de direito, incapaz de gerar abalo extrapatrimonial, caracterizando, quando muito, mero dissabor ou inadimplemento contratual. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado.
Contudo, não lhe assiste razão.
A recusa injustificada em autorizar um tratamento médico necessário para uma paciente que sofre com dores crônicas e severa limitação funcional, como descrito nos autos, extrapola em muito a esfera do mero inadimplemento contratual. A conduta da operadora impõe ao consumidor uma situação de extrema angústia, aflição e incerteza, agravando seu sofrimento físico e psíquico em um momento de acentuada vulnerabilidade.
O dano moral, em hipóteses como a dos autos, configura-se in re ipsa, prescindindo de prova específica do sofrimento experimentado. A frustração da legítima expectativa de contar com a assistência contratada no momento de necessidade atinge diretamente os direitos da personalidade do consumidor, como a sua dignidade e integridade psicofísica.
Quanto ao valor da indenização, o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na origem mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto. A quantia atende às finalidades compensatória e punitivo-pedagógica da reparação civil, sem implicar enriquecimento sem causa da vítima, tampouco se revelando irrisória a ponto de esvaziar o caráter dissuasório da medida.
A propósito, o montante arbitrado revela-se, inclusive, inferior aos parâmetros que vêm sendo adotados por esse Tribunal de Justiça em hipótese semelhante. Confira-se:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR. NEGATIVA DE COBERTURA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. OBRIGATORIEDADE DO PROCEDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE CARÁTER ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO REQUERIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS . RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito como necessário por médico de confiança do paciente, caracteriza prática abusiva, especialmente quando o procedimento visa corrigir intercorrências decorrentes de cirurgia anterior. O rol da ANS não possui caráter taxativo, sendo abusiva a negativa de cobertura, com base na alegação de ausência do procedimento na referida lista, quando este é essencial para a recuperação da saúde do paciente. É cabível a inversão do ônus da prova, em favor do consumidor, em casos que envolvem negativa de cobertura por planos de saúde, dada a hipossuficiência técnica do paciente e a verossimilhança das alegações . Configura-se dano moral in re ipsa, na recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico necessário, sendo devida a indenização por danos morais. APELAÇÃO PROVIDA. (TJ-BA - Apelação: 81223786620218050001, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2024) (grifou-se).
Assim, não há que se falar em exclusão do dever de indenizar ou em redução do valor arbitrado, que se mostra justo e adequado às peculiaridades do caso concreto.
Conclusão
Ante o exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo a sentença em sua integralidade. Em atenção ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator
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