PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: Direito civil e do consumidor. Recurso de apelação. Negativa de cobertura por plano de saúde. Cirurgia de mamoplastia redutora com finalidade terapêutica. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Dano moral configurado. Recurso não provido.

I. Caso em exame

1.Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de mamoplastia redutora indicada para tratamento de hipertrofia mamária com repercussões clínicas relevantes, condenando ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

2.Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora, indicada com finalidade terapêutica, é legítima à luz das cláusulas contratuais e da regulação da ANS; (ii) estabelecer se a recusa configura ato ilícito indenizável a título de danos morais.

III. Razões de decidir

3.O direito à saúde possui status de direito fundamental, de eficácia imediata, sendo interpretado à luz dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da vedação de retrocesso social.

4.As operadoras de planos de saúde, embora atuem em regime privado, estão vinculadas às normas de proteção do consumidor e aos deveres de boa-fé objetiva e função social do contrato, não podendo recusar tratamento médico necessário mediante cláusulas contratuais restritivas ou invocação genérica do rol da ANS.

5.A jurisprudência consolidada do STJ distingue a exclusão de doenças da limitação dos meios de tratamento, considerando abusiva a negativa de procedimento prescrito por profissional habilitado para enfermidade coberta contratualmente (STJ, AgInt no REsp 2048037/SP).

6.A interpretação do rol da ANS, após a edição da Lei nº 14.454/2022, é de taxatividade mitigada, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais: inexistência de alternativa eficaz incorporada, comprovação da eficácia do tratamento e recomendação médica fundamentada.

7.No caso concreto, os documentos médicos atestam que a mamoplastia redutora foi indicada para correção de hipertrofia mamária unilateral associada a dores e limitações físicas, não se tratando de procedimento estético, mas terapêutico, o que afasta a justificativa de exclusão baseada no rol da ANS.

8.A recusa de cobertura, desconsiderando as particularidades clínicas da paciente e a indicação médica expressa, configura prática abusiva e frustra a legítima expectativa do consumidor quanto à finalidade assistencial do contrato.

9.A recusa indevida de procedimento necessário, em contexto de comprometimento da saúde física e emocional, enseja reparação por danos morais, que prescindem de demonstração específica do prejuízo, nos termos da jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2006867/DF).

10.O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) revela-se proporcional, moderado e adequado à função compensatória e pedagógica da indenização.

11.Diante do não provimento do recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios para 20% do valor da condenação, conforme art. 85, §11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

12.Recurso de apelação conhecido e não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 8084850-66.2019.8.05.0001, em que é apelante BRADESCO SAUDE S/A e apelada NATALIA EICHENBERG DIAS.

Acordam os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 24 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Trata-se de recurso de apelação interposto por BRADESCO SAUDE S/A, contra sentença proferida pelo Douto Juízo de Direito da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que nos autos da ação pelo rito comum de n° 8084850-66.2019.8.05.0001, proposta por NATALIA EICHENBERG DIAS, julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

“DISPOSITIVO:

Diante do exposto, julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC,  JULGANDO PARCIALMENTE  PROCEDENTES  OS  PEDIDOS, para:

i) Confirmar parcialmente a liminar que determinou que a demandada, realizasse o procedimento requerido na exordial (Id. 42393793), dela excluindo a multa ali estabelecida, em razão de haver atingido o seu objetivo;

ii) Condenar a parte ré a pagar como indenização por danos morais o importe de R$5.000,00 (cinco mil reais);

iii) Condenar, ainda, a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem assim honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.” (ID. 94885396)

Em suas razões recursais (ID. 94885400), a parte recorrente sustenta que a sentença merece reforma por ter reconhecido indevidamente a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia de correção de hipertrofia mamária unilateral, procedimento de natureza estética, não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS nem contemplado no contrato firmado entre as partes.

Alega que a apólice, posterior à Lei nº 9.656/1998, está vinculada ao rol mínimo obrigatório da ANS, o qual apenas impõe cobertura para cirurgias mamárias em hipóteses específicas, como neoplasias ou lesões traumáticas, inexistentes no caso concreto, sendo legítima a negativa de cobertura com fundamento em cláusula contratual válida e na regulamentação vigente.

Defende que a sentença contrariou o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol da ANS e desconsiderou os requisitos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, uma vez que não houve comprovação de eficácia do procedimento à luz da medicina baseada em evidências, nem recomendação da CONITEC ou de órgão técnico equivalente.

Sustenta, ainda, que a simples indicação médica não é suficiente para afastar as limitações contratuais e regulamentares, sendo imprescindível a análise técnica do procedimento, sob pena de violação ao contraditório, à ampla defesa e ao equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar.

Por fim, afirma inexistirem danos morais indenizáveis, pois a negativa decorreu do regular exercício de direito, sem ilicitude ou defeito na prestação do serviço, requerendo o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, afastar ou reduzir a condenação indenizatória.

Sem contrarrazões – ID. 94885403.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do artigo 931 do Código de Processo Civil, para inclusão em pauta, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do Código de Processo Civil e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, 12 de janeiro de 2026.

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade.

O cerne da inconformidade recursal reside na tentativa de afastar a obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de quadro clínico específico, sob o rótulo de intervenção estética e à luz da taxatividade do rol da ANS.

A controvérsia deve ser examinada a partir dos fundamentos estruturantes do direito à saúde no Estado Democrático de Direito. Trata-se de direito fundamental de eficácia imediata, intimamente vinculado à dignidade da pessoa humana.

A atuação das operadoras de saúde suplementar, embora exercida em regime privado, submete-se a limites constitucionais e legais que vedam práticas restritivas incompatíveis com a finalidade assistencial do contrato.

No plano infraconstitucional, a relação jurídica estabelecida é nitidamente de consumo. Incidem, portanto, os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor. O contrato de plano de saúde não se exaure na literalidade de suas cláusulas. Exige interpretação teleológica, orientada à preservação da saúde do beneficiário e à utilidade concreta da cobertura contratada.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça distingue, de modo reiterado, a delimitação das doenças cobertas da indevida limitação dos meios terapêuticos necessários ao tratamento. Admite-se a exclusão de enfermidades. Reputa-se abusiva a negativa de tratamento indicado por profissional habilitado, quando a patologia encontra-se abrangida pelo contrato. Tal compreensão preserva o equilíbrio contratual sem esvaziar o núcleo essencial do direito à saúde.

Nesse diapasão:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedente. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2048037 SP 2023/0013660-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)”

No tocante ao rol da ANS, o entendimento atual não autoriza leitura estanque ou descontextualizada. Ainda que se reconheça sua natureza taxativa mitigada, a própria legislação superveniente positivou hipóteses de superação da listagem administrativa, desde que demonstrada a necessidade clínica, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a adequação do procedimento ao quadro do paciente. O rol não se presta à substituição do juízo clínico individualizado.

No caso concreto, os elementos probatórios evidenciam que a cirurgia indicada não possui finalidade meramente estética (ID. 94885269/94885270). Trata-se de procedimento funcional, destinado à correção de hipertrofia mamária unilateral, associada a sintomas físicos relevantes e riscos à saúde. A indicação médica foi clara, fundamentada e lastreada no histórico clínico da paciente. Não se cuida de busca por aprimoramento estético, mas de intervenção terapêutica necessária.

Sobre o tema:

“PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE CUSTEIO DANOS MORAIS - Autora portadora de hipertrofia mamária bilateral com transtornos de discos intervertebrais, lumbago com ciática, dorsalgia não especificada, escolioses idiopáticas, além de enxaqueca - Indicação dos médicos credenciados da própria apelante para realização de mamoplastia redutora funcional e lipodistrofia - Sentença de procedência para condenar a ré a custear a cirurgia indicada à autora - Recurso da ré - Negativa de cobertura - Alegação de inexistência de cobertura contratual por não constar no rol da ANS - Rol da ANS que não é taxativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 - Cirurgia indicada que se revela pertinente e eficaz para correção das dores na coluna vertebral e crises de enxaqueca. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10293891020238260001 São Paulo, Relator: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 30/01/2025, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2025)” (grifo acrescido)

A negativa de cobertura, ancorada exclusivamente em classificação administrativa abstrata, desconsiderou a realidade clínica individual e frustrou a legítima expectativa contratual do consumidor. Tal conduta vulnerou a finalidade do contrato e caracterizou prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

Não procede, ainda, a alegação de ausência de requisitos técnicos previstos na Lei nº 14.454/2022. A eficácia do procedimento decorre de sua consagração na prática médica e da indicação expressa do profissional assistente, inexistindo nos autos prova técnica apta a infirmar tal conclusão. A exigência de recomendação administrativa específica não pode operar em prejuízo da saúde do paciente, sobretudo quando inexistente alternativa terapêutica eficaz.

No que se refere aos danos morais, a recusa indevida de cobertura em contexto de necessidade médica ultrapassa o mero dissabor. Gera angústia, insegurança e sofrimento psíquico relevantes. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral in re ipsa em hipóteses dessa natureza, dispensada prova específica do abalo.

Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula do contrato de plano de saúde que impõe limitação à cobertura durante período de carência, desde que não impeça o atendimento do beneficiário em situação emergencial (AgInt no AREsp 1.870.602/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 30/9/2021). 2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa (AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2006867 DF 2022/0170584-0, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2022)” (grifo acrescido)

O quantum fixado na sentença mostra-se moderado e proporcional. Observa os critérios da razoabilidade e da função pedagógica da indenização. Não enseja enriquecimento indevido, tampouco se revela irrisório diante da gravidade da conduta e das circunstâncias do caso.

Nessa diretiva:

“Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA COM REPERCUSSÕES FUNCIONAIS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S.A. contra sentença que julgou parcialmente procedente ação proposta por VANESSA BATISTA ARAÚJO DE OLIVEIRA, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgia de mamoplastia redutora e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A autora, portadora de hipertrofia mamária com impacto funcional e emocional, teve o procedimento negado administrativamente sob o argumento de ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS, apesar de laudos médicos indicarem expressamente o caráter terapêutico da intervenção. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora, indicada com finalidade terapêutica, é legítima à luz das cláusulas contratuais e das normas da ANS; (ii) estabelecer se a recusa configura ato ilícito indenizável a título de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A mamoplastia redutora, quando indicada com base em diagnóstico médico que evidencie comprometimentos funcionais, como dores intensas, discinesia escapular e limitação física, possui caráter terapêutico e não estético, devendo ser coberta pelo plano de saúde. A recusa da operadora fundamentada na ausência de previsão expressa no rol da ANS e na alegação de finalidade estética é indevida quando comprovada a necessidade médica, sendo inaplicável a taxatividade absoluta do rol em hipóteses que preencham os requisitos da tese firmada pelo STJ (REsp 1.886.929/SP) e pela Lei 14.454/2022. Cabe ao plano de saúde o ônus de demonstrar a existência de tratamento alternativo previsto no rol com eficácia e segurança equivalentes, ônus do qual a apelante não se desincumbiu. A negativa de cobertura em situação de notória gravidade física e emocional causa sofrimento adicional ao paciente, configurando dano moral indenizável. O valor fixado a título de indenização (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico da medida. Diante do improvimento do recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 01696651120228172001, Relator: PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 04/06/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º))” (grifo acrescido)

Diante do não provimento do recurso, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser majorados para 20% (vinte por cento) do valor da condenação, conforme art. 85, §11 do CPC.

Pelo exposto, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, majorando-se os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (vinte por cento) do valor da condenação, conforme art. 85, §11 do CPC. 

Sala de Sessões, de de 2026.

PRESIDENTE

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA