PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004586-86.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO |
| Advogado(s): EUGENIO GUIMARAES CALAZANS |
| APELADO: CLAUDIA LIMA DA SILVA |
| Advogado(s): JOSE REYNALDO DOS SANTOS FONSECA, SIMONE DO NASCIMENTO SANTOS |
Tempestivo, e presente os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
I – Da preliminar suscitada nas contrarrazões
Em contrarrazões, a parte apelada suscita preliminar de inovação recursal, sustentando que a apelante teria apresentado argumentos inéditos em sede de apelação.
A preliminar, contudo, não merece acolhimento.
Da análise das razões recursais, verifica-se que a apelante limita-se a reiterar fundamentos já deduzidos na contestação, notadamente quanto à alegada irregularidade na contratação do plano coletivo e à inexistência de responsabilidade da operadora pelos fatos narrados na inicial.
Não se constata a introdução de fundamento fático ou jurídico substancialmente novo, mas apenas a reapreciação de questões já debatidas nos autos, dentro dos limites devolvidos pela apelação.
Assim, rejeito a preliminar.
II – Do mérito
A partir da análise minuciosa dos autos, conclui-se que a decisão recorrida não comporta reparos, uma vez que examinou de forma adequada as provas coligidas durante a instrução processual, além de encontrar respaldo nos entendimentos jurisprudenciais e doutrinários pertinentes à matéria.
A controvérsia devolvida à apreciação desta instância recursal consiste em verificar a legalidade da rescisão unilateral do plano de saúde coletivo e a consequente negativa de cobertura assistencial em momento no qual a autora já se encontrava em acompanhamento médico e com procedimentos previamente autorizados pela operadora.
Restou demonstrado nos autos que a autora manteve vínculo com o plano de saúde administrado pela apelante por aproximadamente dez meses, período em que realizou regularmente o pagamento das mensalidades e utilizou os serviços da rede credenciada.
Consta, ainda, que procedimentos médicos necessários ao tratamento da autora chegaram a ser previamente autorizados pela operadora, sendo posteriormente cancelados em razão da alegada irregularidade na contratação do plano coletivo empresarial.
A operadora sustenta que a autora teria sido incluída indevidamente em plano coletivo vinculado à empresa Morais Serviços em Acabamentos Ltda., por intermédio de administradora de benefícios, inexistindo vínculo que legitimasse sua inclusão.
Todavia, tal circunstância, por si só, não tem o condão de afastar a proteção conferida ao consumidor de boa-fé, sobretudo quando demonstrado que a beneficiária realizou regularmente os pagamentos e usufruiu dos serviços disponibilizados pela própria operadora durante considerável período.
O direito à saúde constitui garantia fundamental assegurada pela Constituição da República, conforme previsto nos arts. 6º e 196 da Carta Magna, integrando a própria finalidade do contrato de assistência médica.
No âmbito das relações de consumo, o Código de Defesa do Consumidor veda cláusulas ou práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou incompatível com a boa-fé objetiva, conforme dispõe o art. 51, IV e XV, do CDC.
Nesse contexto, oportuno destacar a lição clássica da doutrina securitária, aplicável por analogia aos contratos de plano de saúde, igualmente caracterizados como contratos de adesão.
Pontes de Miranda conceitua o contrato de seguro como aquele em que o segurador, mediante contraprestação periódica, obriga-se a garantir ao segurado cobertura em caso de sinistro (Tratado de Direito Privado, t. XLV, p. 274-275).
A mesma lógica se aplica aos planos de saúde: o consumidor adimplente deposita legítima confiança de que terá assegurada a assistência médica necessária quando dela necessitar.
Assim, cláusulas ou práticas que importem em interrupção abrupta da cobertura assistencial em momento de necessidade médica afrontam não apenas a boa-fé objetiva, mas também a função social do contrato, prevista no art. 421 do Código Civil.
De modo complementar, e especificamente quanto à rescisão unilateral em cenário de tratamento médico indispensável, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.082 dos recursos repetitivos, firmou a seguinte tese:
RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida." 2. Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário - ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física - também alcança os pactos coletivos. 3. Isso porque, em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica dos artigos 8º, § 3º, alínea b, e 35-C, incisos I e II, da Lei n . 9.656/1998, bem como do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021, que reproduz, com pequenas alterações, o teor do artigo 18 contido nas Resoluções Normativas DC/ANS n. 428/2017, 387/2015 e 338/2013 . 4. A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade. 5. Caso concreto: (i) o pai do menor aderiu, em 7.2.2014, ao seguro-saúde coletivo empresarial oferecido pela ré, do qual a sua empregadora era estipulante; (ii) no referido pacto, havia cláusula expressa prevendo que, após o período de 12 meses de vigência, a avença poderia ser rescindida imotivadamente por qualquer uma das partes, mediante notificação por escrito com no mínimo 60 dias de antecedência; (iii) diante da aludida disposição contratual, a operadora enviou carta de rescisão ao estipulante, indicando o cancelamento da apólice em 16.12.2016; (iv) desde 10 .11.2016, foi constatado que o menor - à época, recém-nascido - é portador de cardiopatia congênita, além de sequelas provenientes de infecção urinária causada por superbactéria, o que reclama o acompanhamento contínuo de cardiologista e de nefrologista a fim de garantir a sua sobrevivência; (v) em razão do cancelamento unilateral da apólice coletiva, o menor e o seu genitor - dependente e titular - ajuizaram a presente demanda, em 15.12.2016, postulando a manutenção do seguro-saúde enquanto perdurar a necessidade do referido acompanhamento médico e respectivo tratamento de saúde; (vi) em 15 .12.2016, foi deferida antecipação da tutela jurisdicional pela magistrada de piso determinando que a ré custeasse o tratamento médico e hospitalar do menor (fls. 26-27), o que ensejou a reativação do plano de saúde em 19.12 .2016; e (vii) a sentença - mantida pelo Tribunal de origem - condenou a ré a revogar o cancelamento da apólice objeto da lide, restabelecendo, assim, o seguro-saúde e as obrigações pactuadas. 6. Diante desse quadro, merece parcial reforma o acórdão estadual para se determinar que, observada a manutenção da cobertura financeira dos tratamentos médicos do usuário dependente que se encontrem em curso, seja o coautor (usuário titular) devidamente cientificado, após a alta médica, da extinção do vínculo contratual, contando-se, a partir de então, o prazo normativo para o exercício do direito de requerer a portabilidade de carência, nos termos da norma regulamentadora, salvo se optar por aderir a novo plano coletivo eventualmente firmado pelo seu atual empregador. 7 . Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp: 1842751 RS 2019/0145595-3, Data de Julgamento: 22/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 01/08/2022).
A ratio decidendi desse precedente é clara: a liberdade contratual das operadoras não pode se sobrepor à proteção da vida, da saúde e da dignidade do beneficiário.
Ainda que se admita a possibilidade de rescisão unilateral em contratos coletivos, tal prerrogativa não pode resultar na interrupção abrupta de tratamento médico já iniciado ou previamente autorizado, especialmente quando o consumidor se encontra em situação de vulnerabilidade.
Na mesma linha, a jurisprudência deste Tribunal tem reiteradamente reconhecido a abusividade do cancelamento de plano de saúde em momento no qual o beneficiário já se encontra em tratamento médico ou possui procedimento autorizado.
Nesse sentido, a própria Quarta Câmara Cível deste Tribunal já decidiu que, mesmo nos contratos coletivos, a operadora deve assegurar a continuidade da assistência quando o beneficiário se encontra em tratamento médico relacionado à preservação de sua incolumidade física:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO. TEMA 1082 DO STJ. MESMO APÓS O EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO À RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO COLETIVO, A OPERADORA DEVE ASSEGURAR A CONTINUIDADE DOS CUIDADOS ASSISTENCIAIS PRESCRITOS A USUÁRIO INTERNADO OU EM PLENO TRATAMENTO MÉDICO GARANTIDOR DE SUA SOBREVIVÊNCIA OU DE SUA INCOLUMIDADE FÍSICA, ATÉ A EFETIVA ALTA, DESDE QUE O TITULAR ARQUE INTEGRALMENTE COM A CONTRAPRESTAÇÃO DEVIDA. PARTE AUTORA QUE COMPROVOU ESTAR ADIMPLENTE COM AS MENSALIDADES DO PLANO, BEM COMO ESTAR EM TRATAMENTO DE DOENÇA CRÔNICA COM RISCO À SUA INCOLUMIDADE FÍSICA. CANCELAMENTO ILEGAL. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS). QUANTIA AQUÉM DO QUE GERALMENTE É FIXADO EM CASOS SEMELHANTES. RECUSO SOMENTE DA PARTE RÉ. VEDAÇÃO À REFORMATIO IN PEJUS. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS." (Apelação 8060262-53.2023.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Antonio Adonias Aguiar Bastos, Quarta Câmara Cível, Publicado em 05/05/2025).
E, mais:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA MANDIBULAR AUTORIZADA NA VIGÊNCIA DO CONTRATO. POSTERIOR CANCELAMENTO, EM FACE DA RESCISÃO CONTRATUAL PELA EMPRESA ESTIPULANTE. DESCABIMENTO. AUTOR QUE JÁ SE ENCONTRAVA EM TRATAMENTO DE SAÚDE QUANDO A AUTORIZAÇÃO PARA A CIRURGIA FOI CONCEDIDA E, POSTERIORMENTE, CANCELADA, FRUSTRANDO SUAS LEGÍTIMAS EXPECTATIVAS. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA SEGURADORA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO NÃO OBSERVADOS. DANO MORAL CARACTERIZADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DO SEGURADO PELO PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE DO CANCELAMENTO. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA. JULGAMENTO PROCEDENTE DA AÇÃO. 1. Os fatos discutidos nos autos estão submetidos aos regramentos da legislação consumerista, já que todos os questionamentos acerca da sua aplicação aos planos de saúde já foram dirimidos pela edição da Súmula 608 do STJ. 2 . O CDC, no seu art. 47, dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, norma esta de ordem pública, reflexa do reconhecimento de sua vulnerabilidade. 3. O laudo médico constante nos autos comprova a necessidade de realização de cirurgia maxilar pelo autor, procedimentos devidamente autorizado pela ré, com agendamento de consulta pré-anestésica e de enfermagem, porém, cancelada pela plano de saúde, sob o argumento de que a empresa estipulante rescindiu a apólice . 4. O problema de saúde do demandante que ensejou a autorização para a realização do procedimento cirúrgico ocorreu durante a vigência da apólice, tanto é assim que a internação fora autorizada pela operadora sem qualquer questionamento, logo, o posterior cancelamento da apólice produz efeito para todos os demais eventos evidenciados após este marco, à exceção daquele devidamente diagnosticado durante sua vigência, cujo tratamento ambulatorial já havia se iniciado, tendo evoluído o quadro para a indicação cirúrgica, revelando-se abusiva e ilegal o cancelamento levado a efeito. 5. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, à luz do artigo 6º, III do CDC, é também dever legal da operadora do plano de saúde a notificação prévia individualizada dos beneficiários acerca do cancelamento do plano de saúde coletivo, não sendo somente obrigação da empresa estipulante. 6. Não há comprovação nos autos de que o requerente foi notificado acerca do cancelamento do plano de saúde pela Operadora, revela-se evidente a falha na prestação dos seus serviços, já que não observou os preceitos da boa-fé objetiva e da função social do contrato, promovendo a descontinuidade dos serviços do plano de saúde sem notificação prévia do beneficiário, no momento em que mais precisou de atendimento. 7. É inegável a violação da integridade psicofísica do beneficiário, ante o sofrimento causado pela retirada da autorização da cirurgia às vésperas de sua realização, sendo que ele decorreu in re ipsa. 8. É cediço que inexistem parâmetros legais para o arbitramento de indenização por dano moral. Para a sua fixação, o magistrado deve avaliar a natureza e a gravidade do dano, a reputação da vítima, a sua situação familiar e socioeconômica, sem descurar das condições do agente, de modo que o valor arbitrado não se revele tão grande a ponto de constituir fonte de enriquecimento da vítima, e de insolvência do ofensor, nem tão pequeno que se torne inexpressivo, a ponto de não atingir a finalidade punitiva da indenização. 9. Transportando a exegese legal e a orientação jurisprudencial, para o caso concreto, tenho que a indenização requerida pelo autor no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) encontra-se justa e adequada, e em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 10. RECURSO PROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 81679707020208050001, Relator.: ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, Data de Julgamento: 31/01/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/01/2023).
No caso concreto, observa-se que a autora utilizou regularmente o plano de saúde durante meses, efetuando o pagamento das mensalidades e realizando atendimentos previamente autorizados pela operadora, circunstância que evidencia a existência de vínculo contratual de fato e a legítima expectativa de continuidade da cobertura assistencial.
Eventual irregularidade na intermediação do contrato, hipótese alegada pela apelante, não pode ser imputada ao consumidor, que não participa da relação interna entre operadora, administradora de benefícios e corretora.
Trata-se de típico caso de risco do empreendimento, cuja responsabilidade recai sobre os fornecedores integrantes da cadeia de consumo.
Nesse cenário, revela-se abusiva a rescisão contratual que resulte na supressão da cobertura assistencial em momento no qual o beneficiário necessita de tratamento médico, sobretudo quando inexistente prova de prévia comunicação eficaz ou de alternativa razoável ao consumidor.
Do dano moral
A negativa indevida de cobertura assistencial, em momento de necessidade médica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente a esfera da dignidade da pessoa humana.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica do prejuízo extrapatrimonial.
No caso em exame, a autora foi submetida a situação de angústia, insegurança e incerteza quanto à continuidade de seu tratamento médico, circunstância que justifica a condenação imposta pelo juízo de origem.
O valor arbitrado a título de indenização por danos morais, fixado em R$ 4.000,00, revela-se moderado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, razão pela qual deve ser mantido.
Por conseguinte, não existem elementos que autorizem a reforma da sentença, que aquilatou corretamente a matéria e decidiu a demanda com base nas provas e na legislação pertinente.
III – Do dispositivo
Do exposto, REJEITO A PRELIMINAR, E, NO MÉRITO NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença.
Com o intuito de evitar a oposição de embargos declaratórios manifestamente procrastinatórios, reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados, advertindo às partes que a oposição de embargos aclaratórios com propósito protelatório ou exclusivo de prequestionamento, ou com notória intenção de rediscussão das matérias decididas, importará em aplicação de multa, consoante previsão contida no art. 1.026, §2º, do CPC.
Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.
MARIA DAS GRAÇAS HAMILTON
Desembargadora Relatora