PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NA COLUNA VERTEBRAL. DISCECTOMIA PERCUTÂNEA E BLOQUEIOS FACETÁRIOS/FORAMINAIS. JUNTA MÉDICA DA ANS. CARÁTER NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. QUADRO CLÍNICO GRAVE E REFRATÁRIO A TRATAMENTO CONSERVADOR. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.    Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de procedimento de descompressão do disco por via percutânea (discectomia) em níveis cervicais e torácicos, associado a bloqueios facetários/foraminais múltiplos e ao fornecimento de OPMEs específicos, conforme prescrição médica, fixando multa diária em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.    Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais prescritos, com fundamento em parecer de junta médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS e na ausência de previsão no Rol de Procedimentos da agência reguladora; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a concessão e manutenção da tutela de urgência que determina o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.    A Constituição Federal assegura o direito fundamental à saúde, e os contratos de plano de saúde submetem-se às normas de proteção do consumidor, devendo ser interpretados de modo a resguardar a integridade física e a vida do beneficiário.

4.    Os documentos médicos e exames de imagem demonstram que a paciente apresenta quadro grave e progressivo de cervicalgia e dorsalgia com dor intensa e incapacitante, associado a múltiplas discopatias degenerativas, protrusões discais e compressão neural, evidenciando a plausibilidade do direito invocado.

5.    O médico assistente prescreve a realização dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais necessários após constatar a ineficácia das medidas conservadoras previamente adotadas, apresentando justificativa técnica detalhada e indicação de diferentes marcas de OPMEs registradas na ANVISA, o que afasta alegação de exclusividade de fornecedor.

6.    O parecer da junta médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS não possui caráter vinculante para o Poder Judiciário, cabendo ao magistrado avaliar a razoabilidade da negativa de cobertura à luz dos princípios constitucionais e da legislação consumerista.

7.    A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo-se a cobertura de tratamento não previsto quando houver indicação médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz e evidência científica que sustente a terapêutica proposta.

8.    O perigo de dano decorre da própria condição clínica da paciente, portadora de patologia vertebral grave com dor crônica incapacitante, cuja demora no tratamento pode ocasionar agravamento irreversível do quadro.

9.    A alegação de irreversibilidade da medida não prevalece diante da primazia do direito à vida e à saúde, sobretudo porque a decisão de primeiro grau delimitou a realização do procedimento preferencialmente na rede credenciada, permitindo à operadora indicar profissional habilitado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.                      Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.    O parecer de junta médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS não possui caráter vinculante para o Poder Judiciário na análise da legitimidade da negativa de cobertura por plano de saúde.

2.    O rol de procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo-se a cobertura de tratamento não previsto quando houver prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

3.    A presença de quadro clínico grave e refratário ao tratamento conservador autoriza a concessão de tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento médico indicado pelo profissional assistente.

4.    A cobertura do tratamento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde, admitindo-se alternativa diversa apenas na ausência de prestador habilitado.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO n.  8060974-75.2025.8.05.0000, em que é agravante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e agravada PATRICIA GUIMARAES DE JESUS.

ACORDAM os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, e o fazem de acordo com o voto desta Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação nº 8181613-22.2025.8.05.0001, deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar, no prazo de 10 dias, e custear integralmente a descompressão do disco por via percutânea (discectomia) em C6-C7 e T8-T9, bloqueios facetários/foraminais múltiplos (C3-C4, C5-C6, C6-C7, T5-T6, T6-T7, T7-T8 e T8-T9), sob radioscopia, com o uso de OPMEs específicos listados pelo médico assistente (KIT cânulas com matriz radiopaca; kit percutâneo mecânico para remoção do núcleo pulposo; guia para cânula), fixando-se multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00.

Em suas razões, alegou que: (i) a junta médica instaurada na forma da Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar concluiu pela desnecessidade dos procedimentos solicitados; (ii) não há probabilidade do direito da agravada, pois o procedimento cirúrgico seria irreversível e não estaria devidamente justificado; (iii) a negativa possui amparo técnico e normativo; (iv) há irreversibilidade da decisão que geraria grave prejuízo financeiro à operadora; (v) inexiste perigo de dano que justifique a tutela de urgência deferida.

Requereu efeito suspensivo e, ao final, provimento para cassar a tutela.

Em decisão de ID 92896161, indeferi a suspensividade requerida.

O agravado não apresentou contrarrazões, conforme se verifica da certidão de ID 94589222.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, ressaltando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do diploma legal.

Salvador, 19 de março de 2026.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Devidamente analisados, encontram-se regularmente preenchidos os pressupostos de admissibilidade, motivo pelo qual conheço do recurso.

O art. 1.019, I, do CPC, prevê que, recebido o Agravo de Instrumento no Tribunal, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal (efeito suspensivo ativo), comunicando ao Juiz sua decisão.

Versa o litígio sobre prestação de serviços médicos hospitalares mediante contratação de seguro de saúde, em que os bens jurídicos tutelados são essencialmente a integridade física e a vida da agravada.

Sustenta a agravante que a decisão liminar não pode prosperar, devendo ter seus efeitos suspensos, ante o risco de lesão grave e de difícil reparação, sob o argumento de que o tratamento indicado para a autora é cirurgia eletiva e que a junta médica concluiu pela ausência de urgência e pela não pertinência do procedimento e dos materiais requeridos.

Pois bem.

A controvérsia gravita em torno de dois eixos: (i) a adequação e a cobertura, pelo plano de saúde, dos procedimentos indicados (discectomia percutânea e bloqueios facetários/foraminais) e dos OPMEs correlatos; (ii) a validade do parecer de junta médica que, segundo a agravante, desaconselhou os procedimentos e/ou parte dos materiais, ante sua irreversibilidade e suposta ausência de previsão no Rol da ANS ou de indicação técnica suficiente.

Da análise dos autos, verifica-se que a parte agravada apresenta quadro grave e progressivo de cervicalgia crônica e dorsalgia bilateral, com dor de forte intensidade, classificada como 9/10 na escala visual analógica, acompanhada de sintomas debilitantes como insônia, despertares frequentes e dificuldade respiratória (ID 521370495 dos autos originários).

O direito à saúde, elevado à categoria de direito fundamental pela Constituição Federal, artigo 6º, caput, e artigo 196, caput, e o caráter protetivo das normas consumeristas aplicáveis aos contratos de planos de saúde, conferem robustez à pretensão da Agravada.

Os exames de ressonância magnética acostados aos autos revelam achados clínicos, consistentes em espondilouncoartrose cervical, discopatia degenerativa cervical em múltiplos níveis, protrusões discais de C3-C4 a C5-C6, complexo discoosteofitário em C6-C7, espondilose torácica, discopatia degenerativa torácica, abaulamento discal em T5-T6 e T6-T7, além de protrusões discais em T7-T8 e T8-T9, configurando quadro de compressão neural e dor radicular que explica cientificamente a sintomatologia intensa e refratária ao tratamento conservador previamente instituído (ID 521370496 dos autos originários).

Diante da falha terapêutica das medidas conservadoras, o médico assistente da agravada, Dr. Yuri Di Vinícius, devidamente inscrito no Conselho Regional de Medicina da Bahia sob o nº 13.529, indicou a realização dos procedimentos cirúrgicos ora questionados, acompanhados dos materiais específicos necessários à sua adequada execução técnica. Posteriormente, em resposta às objeções suscitadas pela operadora, o profissional apresentou justificativa técnica pormenorizada em 18 de julho de 2025, reiterando a necessidade clínica dos procedimentos e materiais, demonstrando que ofertou ao menos três marcas e fabricantes diferentes para as órteses, próteses e materiais especiais, todos devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e disponíveis no estabelecimento hospitalar, evidenciando a inexistência de exclusividade de marca que pudesse caracterizar restrição indevida (ID 521370501).

A agravante sustenta a ausência de urgência/emergência, ancorando-se em parecer técnico de junta médica formada nos termos da RN n. 424/2017 da ANS, a qual opinou pela não pertinência do procedimento e dos materiais indicados (ID 521370494 dos autos originários), no entanto, a conclusão da junta médica não possui caráter vinculante para o Poder Judiciário, competindo ao julgador analisar a razoabilidade da negativa de cobertura à luz dos princípios constitucionais e da legislação consumerista.

Alega, ainda, que o rol da ANS seria taxativo e que a conduta da seguradora se encontra dentro da legalidade. Contudo, é entendimento consolidado do STJ, mesmo após o julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que a taxatividade do rol da ANS é mitigada, admitindo-se cobertura de procedimentos não previstos quando presentes requisitos cumulativos, como recomendação médica baseada em evidência científica, inexistência de substituto terapêutico eficaz e pareceres técnicos favoráveis de órgãos renomados.

Na espécie, o relatório médico do profissional assistente é claro quanto à indicação específica do procedimento, sua urgência clínica e a ineficácia de medidas terapêuticas conservadoras, revelando, portanto, a existência de fundado receio de dano irreparável.

Conforme reiterada jurisprudência do STJ:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1814865 RN 2021/0012899-2, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 06/12/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/12/2021))

O perigo de dano, por sua vez, é inerente à própria condição de saúde da Agravada, que padece de patologias graves na coluna vertebral, com dor crônica e incapacitante, que já se mostrou refratária a tratamentos conservadores. A demora na realização dos procedimentos cirúrgicos e o fornecimento dos materiais necessários podem ocasionar o agravamento irreversível de seu quadro clínico, comprometendo sua qualidade de vida e sua dignidade.

A alegada irreversibilidade da medida, arguida pela Agravante, não se sustenta diante da prevalência do direito à vida e à saúde da Agravada.

Ademais, o próprio juízo de primeiro grau, ao proferir a decisão agravada, explicitamente afirmou não vislumbrar perigo de irreversibilidade dos efeitos. Posteriormente, o magistrado singular complementou a decisão, mitigando consideravelmente a preocupação da Agravante quanto à onerosidade e à alegada irreversibilidade, ao determinar que os procedimentos se restrinjam a profissionais credenciados e ao instá-la a indicar um profissional especialista de sua rede. Assim, a ponderação de interesses inclina-se para a manutenção da decisão que assegura o tratamento da Agravada.

Por oportuno, valioso o julgado ratificando o entendimento de que a cobertura do tratamento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, admitindo-se o custeio em prestador particular somente na hipótese de a operadora não dispor de prestador habilitado, observando-se os limites do contrato firmado pelas partes:

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em Exame 1. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu pedido de ampliação dos efeitos da tutela de urgência em ação de obrigação de fazer. A autora, menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, busca o custeio integral de tratamento multidisciplinar junto a prestador não credenciado, mediante pagamento direto e de forma integral. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a agravada deve custear o tratamento em clínica particular, mediante pagamento direto. III. Razões de Decidir 3. Verificado que a tutela antecipada foi concedida parcialmente para determinar que a agravada autorizasse e custeasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento necessitado pela autora-agravante, com indicação de profissionais especializados integrantes da rede credenciada ou, alternativamente, custeasse os profissionais adequados ao tratamento necessitado e indicados pela recorrente, observados os limites do contrato firmado pelas partes. 4. Ausentes os requisitos para ampliação da tutela de urgência, conforme requisitos do art. 300 do CPC. 5. A dilação probatória é necessária para verificar a existência de clínicas aptas ao tratamento. IV. Dispositivo e Tese 6. Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A cobertura do tratamento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, admitindo-se o custeio em prestador particular somente na hipótese de a operadora não dispor de prestador habilitado. 2. A dilação probatória é necessária para verificar a adequação da rede credenciada. Legislação Citada: Código de Processo Civil, art. 300. Constituição Federal de 1988, art. 5º, inciso LV Jurisprudência Citada: TJSP; Agravo de Instrumento 2111499-81.2025.8 .26.0000; Rel. Marcia Dalla Déa Barone; 4ª Câmara de Direito Privado; j. 07/11/2025. TJSP; Agravo de Instrumento 2232268-21.2025.8.26 .0000; Rel. Márcio Boscaro; 10ª Câmara de Direito Privado; j. 18/09/2025. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 20746804820258260000 São Paulo, Relator.: Elcio Trujillo, Data de Julgamento: 06/03/2026, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2026)”

A segunda decisão do Juízo de primeiro grau é fundamental para o deslinde da controvérsia (ID 526801372 dos autos originários).

Ao esclarecer que a determinação da tutela de urgência se restringe aos profissionais credenciados à rede do plano de saúde e que não houve imposição de pagamento de honorários à equipe médica do Dr. Yuri Di Vinícius caso este não aceite os valores da tabela do plano, o Juízo a quo já endereçou uma das principais preocupações da Agravante quanto à liberdade de escolha do profissional e a onerosidade.

A determinação para que a Agravante indique profissional especialista credenciado e apto a realizar o procedimento (ID 528837037 dos autos originários) fortalece a tese de que a decisão inicial busca a efetividade do tratamento dentro das balizas contratuais e regulatórias, e não uma imposição irrestrita.

A par destas considerações, conclui-se que o tratamento ora questionado é necessário para a manutenção da saúde da agravada, sendo coerente e cautelosa a manutenção da decisão hostilizada em todos os seus termos.

Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo na íntegra a decisão agravada.

 Sala das Sessões,       de                 de 2026.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Presidente/Relatora