PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8173049-25.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE - OPERADORA DE PLANOS S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: MARIA SILCA DA SILVA NASCIMENTO |
| Advogado(s): ERIKSSON VINICIUS MORAES BASTOS |
Como visto, trata-se de Recurso de Apelação interposto pela BRADESCO SAÚDE S/A contra a sentença proferida pelo D. Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA (ID 87985575), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por MARIA SILCA DA SILVA NASCIMENTO, julgou procedentes os pedidos para: a) confirmar as decisões interlocutórias que deferiram a tutela de urgência para internação da autora; e b) declarar nulas eventuais cláusulas contratuais restritivas do direito à internação para tratamento da obesidade mórbida e suas comorbidades. A ré foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 12% (doze por cento) sobre o proveito econômico obtido.
O recurso é tempestivo e preenche os demais pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.
A controvérsia central que se apresenta a esta Corte reside em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever legal e contratual de custear o tratamento de obesidade mórbida em regime de internação em clínica especializada, quando há expressa e fundamentada indicação médica, corroborada por prova pericial, mas o procedimento não consta expressamente no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e há alegação de exclusão contratual por parte da seguradora.
Após detida análise dos autos e dos argumentos apresentados pelas partes, concluo que a sentença recorrida não merece qualquer reparo, devendo ser mantida em sua integralidade.
Inicialmente, cumpre reiterar que é pacífico o entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme cristalizado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Tal premissa impõe que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação, considerando-se nulas de pleno direito as que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, ou que o coloquem em desvantagem exagerada, especialmente quando tais cláusulas restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, como o direito à saúde e à vida, que são bens jurídicos constitucionalmente protegidos.
A obesidade mórbida, como bem salientado na sentença e na prova pericial, é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde como doença crônica e grave (CID E66), sendo, por conseguinte, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
A recusa de cobertura só é legítima para tratamentos com finalidade puramente estética, o que, evidentemente, não é o caso dos autos.
A Apelada, conforme vasta documentação médica e o conclusivo laudo pericial (ID 87985552), apresenta um quadro clínico de extrema gravidade, com obesidade grau III associada a múltiplas e severas comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica, pré-diabetes, esteatose hepática, doenças osteoarticulares e, notadamente, transtornos psiquiátricos severos com histórico de tentativas de suicídio, que não apenas agravam seu estado de saúde geral, mas também contraindicam a cirurgia bariátrica como primeira opção e dificultam a adesão a tratamentos ambulatoriais.
A alegação da Apelante de que o tratamento não consta no rol da ANS não se sustenta diante da legislação vigente e da jurisprudência consolidada. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu que, mesmo fora do rol da ANS, a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente é devida desde que exista comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
Sobre o advento desta lei, já se pronunciou este E. Tribunal, vejamos:
APELAÇÃO. PROCESSO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE. RELATÓRIOS MÉDICOS TECENDO AS COMORBIDADE E RESSALTANDO A CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA DETERMINANDO A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE ARCAR COM O TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. LEI 14.454/2022 AUTORIZANDO QUE OS PLANOS DE SAÚDE ARQUEM OM A COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O exame do arcabouço probatório revela que a segurada é portadora de obesidade mórbida, com indicação de tratamento em clínica especializada em obesidade, sendo contraindicada a cirurgia bariátrica. 2. Existindo previsão contratual para a patologia autoral, forçoso concluir que o plano de saúde se obrigou, igualmente, aos tratamentos a ele inerentes, à luz do art. 47 do CDC. 3. A autora/apelada comprovou o vínculo com a ré/apelante, a existência e gravidade da patologia e a recomendação do tratamento em clínica especializada. 4. Ainda que o tratamento não conste do rol de procedimentos da ANS, tal fato não desobriga a operadora do plano de saúde, uma vez que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas de listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, devendo o contrato em questão ser interpretado à Luz do Código de Defesa do Consumidor. 5. Ao adotar esse entendimento, não se está a olvidar o recente julgado do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, o qual, em verdade, trata de orientação para as demais instâncias, não sendo obrigatória a adoção do posicionamento firmado. Ressalte-se, inclusive, que em 22/09/2022, autorizando que os planos de saúde arquem com a cobertura de exames e tratamentos não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, fora publicada a Lei 14.454/2022, cujo vigor é a data de sua publicação. 6. Ressalte-se que, levando em consideração a informação trazida pela ré/apelante de que a autora cancelou o plano de saúde, a sua obrigação de arcar com o tratamento subsistiu, apenas, enquanto vigente a relação contratual. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8057574-89.2021.8.05.0001, em que é apelante a AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e apelada GILVÂNIA VALVERDE OLIVEIRA. Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO PRESENTE RECURSO, nos termos do voto do Relator. Presidente Des. Geder Luiz Rocha Gomes Relator Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - APL: 80575748920218050001 18ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: GEDER LUIZ ROCHA GOMES, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/11/2022)
No caso em tela, a eficácia e a necessidade do tratamento multidisciplinar em regime de internação foram atestadas não apenas pela equipe médica que acompanha a paciente, mas também pelo perito judicial, que concluiu de forma inequívoca: "As comorbidades e a evolução do quadro clínico justificam essa solicitação. O internamento em clínicas de obesidade é uma opção terapêutica cuja indicação deve ser feita por médico assistente".
Tal conclusão pericial, aliada aos relatórios médicos, preenche os requisitos da Lei nº 14.454/2022, tornando a recusa da operadora ilegítima.
Ademais, havendo indicação médica para o tratamento de doença coberta pelo plano, não cabe à operadora questionar a terapêutica prescrita.
Nesse sentido, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal, aplicada em casos análogos:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE MÓRBIDA. DIREITO À SAÚDE. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA INDEVIDA. INDICAÇÃO MÉDICA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS DE CUNHO PURAMENTE ESTÉTICO E RECREATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O cerne da questão posta a exame envolve a possibilidade de internamento da apelada em "Clínica de Obesidade", sob às expensas do plano de saúde gerenciado pelo apelado.
2. Os relatórios médicos (fls.59/69) e exames de diagnóstico e avaliação nutricional (fls.70/79, 89/94, 95/96), indicam medidas antropométricas da Autora/Apelada, 1,54 de altura e 123,3 kg, compatíveis com obesidade mórbida em grau III (IMC 51,99 kg/m2) o que desencadeia outras comorbidades em sua saúde como câncer de mama (carcinoma ductal invasivo de mama esquerda com metástase para linfonodos supraclaviculares); trombose venosa profunda em membros inferiores bilateral e trombose venosa profunda em membro superior direito. Esteatose hepática; hiperuricemia; dispidemia; pré diabetes; osteoartrose de joelhos e espondilose dorsal e transtorno de ansiedade com compulsão alimentar.
3. Insta ressaltar, que no relatório médico de fls. 59/62, consta contra indicação para cirurgia bariátrica, haja vista episódios repetidos de trombose venosa profunda, câncer de mama ainda em tratamento e transtorno de ansiedade com compulsão alimenta, o que eleva o risco de complicações pós cirúrgicas com morbimortabilidade impostante, incluindo embolia pulmonar e risco de morte.
4. Destarte, o tratamento de emagrecimento da Autora/ Apelante em clínica de obesidade revela-se de fundamental importância para o restabelecimento de sua saúde, não havendo que se falar em qualquer finalidade estética ou de lazer, acrescentando-se que a Apelada/Ré não produziu qualquer prova quanto à ineficácia do tratamento pretendido pela paciente.
5. Ressalte-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10 da Lei n.º 9.656/1998).
6. Não incide no caso, portanto, nenhuma das cláusulas limitativas de cobertura, como também não incide o art. 20, § 1.º, IV, da Resolução Normativa ANS n.º 428, pois, repita-se, não se está a tratar de internação com finalidade estética em spa, sendo certo que nenhuma das cláusulas contratuais exclui a cobertura de internação com finalidade terapêutica.
7. Assim é que a negativa de cobertura securitária, como acima demonstrado, não encontra amparo, seja na legislação aplicável, seja nos precedentes da jurisprudência, inclusive, dessa Corte.
8. Neste contexto, a recusa da ré em arcar com os custos da internação revestiu-se de ilegalidade, passível de correção pelo Poder Judiciário, merecendo ser mantida a sentença.
9. Entretanto, visando preservar o necessário equilíbrio processual entre as partes, impõe-se excluir da cobertura imposta ao plano de saúde todo e qualquer procedimento de cunho puramente estético ou recreativo, a fim de evitar o risco de desvirtuamento da decisão judicial.
Neste contexto, a recusa da ré em arcar com os custos da internação revestiu-se de ilegalidade, passível de correção pelo Poder Judiciário, de modo que se revela acertada a decisão do juízo a quo, no sentido de julgar procedente o pedido de cobertura dos custos da internação.
(Classe: Apelação, Número do Processo: 0555254-53.2018.8.05.0001,Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS,Publicado em: 30/01/2020)
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGAL. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE DOENÇAS COBERTAS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ADMISSIBILIDADE DO APELO AFERIDA À LUZ DO CPC/73. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Requisitos de admissibilidade recursal aferidos à vista do regramento do antigo Código de Processo Civil (CPC/73) - aplicação do Enunciado Administrativo nº 2 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, considerando que a publicação da decisão ora impugnada foi efetivada antes do dia 18/03/2016;
2. A Apelante negou o custeio do tratamento da parte Apelada sob o argumento de que o tratamento, além de não estar relacionado no rol da ANS como de cobertura mínima obrigatória, não está previsto na cobertura contratada pela Apelada por ser relacionado a custos com SPA.
3. Observe-se de todo o conjunto probatório produzido nos autos que a circunstância reportada e comprovada pela Apelada no instante em que ajuizou a ação não se refere a procedimento para fins estéticos, porquanto os aludidos relatórios (fls. 26/31) declaram que ela, era portadora de obesidade grau III (mórbida), com 75 anos (setenta e cinco) anos, IMC de 47,8 kg/m², com peso de 125,6 kg e altura de 1,62m, apresentando comorbidades como: hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática, neoplasia de endométrio, osteoartrose em joelhos bilateralmente com abordagem cirúrgica prévia.
4. A Lei 9656/98 estabeleceu que os planos de saúde devem ofertar cobertura para tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS, excetuando apenas o oferecimento de procedimentos para fins estéticos.
5. Nesse contexto, considerando que a obesidade está listada como doença na classificação da OMS (CID 10 – E66), o relatório médico (fl. 27) indica a necessidade de "tratamento em clínica especializada para obesos, com cuidados especiais e assistência constante de profissionais multidisciplinar, para redução do seu peso melhorando seu quadro clínico que no momento já se encontra bastante comprometido e seu aparelho locomotor totalmente desgastado (...)".
6. Diante de tal quadro, conclui-se que a indicação médica teria de ser cumprida pelo plano de saúde Recorrente e a eventual inadequação do local escolhido impunha a indicação de estabelecimento apto a realizar o tratamento prescrito. Não o fazendo, o Apelante há de se sujeitar ao prestador buscado pelo paciente, sobretudo se reconhecido e regulado pelo CREMEB e formalmente adequado ao fim colimado pelo médico assistente. Precedentes do STJ no corpo do voto.
NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO.
(Classe: Apelação, Número do Processo: 0521391-14.2015.8.05.0001,Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, Publicado em: 14/02/2020)
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA, TIPO SPA, SEM QUALQUER CONOTAÇÃO ESTÉTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM SPA. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DO APELANTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. NECESSIDADE. ACOMPANHANTE. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA. DANO MORAL NÃO VERIFICADO. SENTENÇA REFORMADA. PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO DO RÉU IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, EM PARTE.
(Classe: Apelação, Número do Processo: 0506752-88.2015.8.05.0001,Relator(a): AUGUSTO DE LIMA BISPO, Publicado em: 11/11/2019 )
A escolha do tratamento mais adequado é ato médico, de responsabilidade exclusiva do profissional que acompanha o paciente, e a recusa da seguradora em custeá-lo configura ingerência indevida na prática médica e esvazia a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde.
O perito judicial, ao responder aos quesitos, foi claro ao afirmar que o quadro psiquiátrico da Apelada pode prejudicar a adesão ao tratamento ambulatorial (quesito "e", ID 87985552), o que reforça a imprescindibilidade da internação como única via eficaz para o tratamento de sua condição complexa.
A alegação de que a clínica indicada seria um SPA, com finalidade estética ou recreativa, foi devidamente afastada pela prova dos autos.
A instituição, Hospital da Obesidade (Clínica da Obesidade Ltda.), está devidamente registrada no Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia (CREMEB, ID 87985475) e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), possuindo estrutura e equipe multidisciplinar aptas para o tratamento proposto, conforme documentação acostada.
O tratamento visa, primordialmente, à recuperação da saúde da paciente, à mitigação de riscos de vida iminentes e à melhoria de sua qualidade de vida, e não a fins estéticos ou de lazer, como tenta fazer crer a Apelante.
Dessa forma, a recusa da Apelante em autorizar o tratamento prescrito mostrou-se abusiva e ilegal, violando a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o próprio objeto do plano de saúde, que é a garantia da assistência à saúde do beneficiário.
A sentença, ao julgar procedente o pedido e confirmar as tutelas de urgência, aplicou corretamente o direito à espécie, estando em plena consonância com a legislação consumerista, a Lei dos Planos de Saúde e a jurisprudência pátria.
Por fim, mantida a sucumbência da Apelante, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios em sede recursal, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.
Considerando o trabalho adicional realizado pelo patrono da Apelada em sede recursal, que apresentou contrarrazões robustas e acompanhou o trâmite do recurso, majoro os honorários para o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico obtido, em atenção aos critérios de zelo profissional, lugar de prestação do serviço, natureza e importância da causa, e o tempo exigido para o serviço.
Diante do exposto, VOTO no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se a sentença em todos os seus termos e fundamentos. Majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É como voto.
Sala de Sessões, data em sistema.
DES. JOSEVANDO ANDRADE
Relator
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