PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8010779-86.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| AGRAVADO: CRISANGELA BATISTA BRITTO |
| Advogado(s): LIDIA LISBOA FERNANDES |
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL em face de Decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Valença - Ba que, nos autos da ação nº 8003149-44.2022.8.05.0271, ajuizada por CRISANGELA BATISTA BRITTO, em face da Agravante, a qual deferiu a tutela de urgência em favor da Agravada determinando a autorização de cirurgia ortognática com fornecimento de materiais e pagamento de honorários médicos, sob pena de multa diária de R$ 800,00 (oitocentos reais) (ID. 483132253 dos autos de origem).
Devidamente preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
No caso em apreço, cinge-se a controvérsia ao acerto da decisão agravada que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos indicados à parte agravada, incluindo os materiais necessários, bem como há controvérsia a respeito da proporcionalidade da multa cominada.
O plano de saúde, embora tenha reconhecido parte da cobertura, recusou o custeio integral dos materiais, alegando excesso e divergência técnica com a junta médica interna.
Dos autos de origem, verifica-se que os pedidos formulados na inicial contemplam procedimentos cirúrgicos em face para tratamento de deformidades e limitações funcionais decorrentes de “retrognatismo pela deficiência ântero-posterior de mandíbula, terço inferior da face reduzido, dificuldade mastigatória e restrição das vias aéreas” (ID 225937881 dos autos de origem).
Para tratamento, o cirurgião dentista prescreveu a realização de cirurgia osteotomia crânio-maxilares complexas, osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo, osteoplastia de mandíbula, septoplastia e turbinectomia ou turbinoplastia bilateral X2. O profissional também indicou os materiais necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos (ID 225937881 dos autos de origem).
No mesmo sentido, o exame de imagem da Agravada aponta “sinais de retrognatismo mandibular” (Id 225937886 dos autos de origem).
De toda a documentação disponível nos autos, até o presente momento, infere-se que há relatório médico detalhado indicando retrognatismo mandibular com prejuízo funcional (restrição das vias aéreas, apneia obstrutiva do sono, dificuldade mastigatória).
Realizada a solicitação administrativa para autorização dos procedimentos prescritos, o plano de saúde Agravante instaurou junta médica para dirimir divergências relativas aos procedimentos prescritos e, ao final, autorizou os procedimentos e negou o custeio de certos materiais (ID 78321754). Então, o plano autorizou parcialmente o tratamento, negando o fornecimento de alguns materiais, alegando ausência de urgência e divergência técnica entre o médico assistente e sua auditoria.
Cabe pontuar que a agravada é beneficiária do plano de saúde da Agravante, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades. Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem.
No caso sub judice, houve divergência de posicionamento entre o cirurgião bucomaxilo assistente da agravada e do representante da agravante, por isso foi determinada a constituição de uma junta médica para dirimir a controvérsia. Não obstante o parecer desfavorável da junta médica, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha a paciente, pois detém maior capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica apropriada para tratar a enfermidade.
Conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo CDC, a junta médica da administradora de plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente, salvo nos casos em que houver indicação expressa de procedimento experimental ou não previsto no rol da ANS, o que não se verifica no presente caso. Assim, em sede de análise provisória e superficial cabível no presente momento, a negativa parcial da operadora quanto ao custeio dos materiais essenciais caracteriza recusa abusiva de cobertura, ferindo o princípio da boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de plano de saúde.
Pertinente pontuar que cirurgia buco-maxilo-facial consta no Rol de Procedimentos da ANS e não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento indicado pelo dentista responsável.
Os procedimentos bucomaxilofaciais de osteoplastia para prognatismo, osteoplastia de mandíbula, osteotomias segmentares da maxila, osteotomia dos maxilares ou malares, osteotomia da mandíbula e/ou maxila, reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e enxerto, artroplastia ou artroscopia de articulação temporomandibular (ATM) encontram-se devidamente previstos na Resolução 465 /2021 da ANS; e de sinusectomia maxilar e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo prescritos estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Anexo I da Resolução ANS nº 428/2017), sendo, portanto, de cobertura obrigatória por força do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998.
Os materiais prescritos, à primeira vista, são necessários à preservação da saúde da autora/agravada, de modo que negar a sua aplicação implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia. A negativa de tal cobertura, a priori, seria abusiva, ferindo o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato e restringindo direitos/obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde.
No que se refere aos materiais dos procedimentos de cobertura obrigatória, pertinente observar que a exclusão de cobertura de material imprescindível ao procedimento prescrito pelo médico assistente da Agravada corresponde à exclusão de custeio do próprio procedimento, vez que não há como autorizar parcialmente o tratamento necessário à patologia do paciente. A exclusão da cobertura do material, então, se revestirá de abusividade.
Quanto à marca dos materiais, o profissional assistente não pode escolher marca específica dos materiais, conforme prescreve o art. 7º, II, da Resolução nº 424/2017 da ANS:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE COM
“Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:
I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;
II -o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas”.
Assim, observando-se as características (tipo, matéria-prima e dimensões), a Agravante pode escolher a marca dos materiais especiais pelo profissional assistente.
No que toca à arguição de ausência de urgência e emergência, anote-se que o profissional que assiste à paciente explanou no relatório que as malformações ocasionam “dificuldade mastigatória, restrição das vias aéreas”, sofrendo a paciente com “dificuldade respiratória durante o sono com diagnóstico de síndrome de apneia obstrutiva do sono com distúrbio respiratório aumentado, presença de dessaturação da oxi-hemoblobina associada aos eventos respiratórios anormais, ronco, eficácia do sono diminuída, redução de latência em sono REM e da sua porcentagem” (ID 225937881 dos autos de origem).
Ressalte-se que o relatório constante dos autos de origem indica a necessidade iminente da realização do procedimento para evitar danos progressivos à saúde da paciente, incluindo dificuldades respiratórias e funcionais. A jurisprudência tem reconhecido que, para fins de cobertura por planos de saúde, a urgência não se restringe a casos de risco imediato de vida, mas abrange situações em que a postergação do tratamento pode gerar piora do quadro clínico ou sequelas irreversíveis, como se verifica no presente caso.
Com efeito, o relatório médico que embasa a demanda evidencia que a demora na realização do procedimento pode agravar o quadro clínico da agravada. Embora o procedimento não tenha natureza emergencial estrita, há o risco de agravamento progressivo.
Ademais, importante ressaltar que não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste o paciente.
Sobre o tema, transcrevo precedentes jurisprudenciais:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE COM ESCOLIOSE AVANÇADA COM RISCO IMINENTE DE PERDA DE NÍVEL DISTAL E AVANÇO DA DOENÇA. RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DA CIRURGIA. NEGATIVA PARCIAL DE MATERIAIS PELO PLANO. CONCEDIDA MEDIDA LIMINAR DETERMINANDO A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. (...) A RESPONSABILIDADE PELA PRESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO E MATERIAIS NÃO É DA OPERADORA QUE MANTÉM ATENDIMENTO À SAÚDE DE SEUS ASSOCIADOS E DEPENDENTES, MAS, SIM, DO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ASSINA A PRESCRIÇÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CONFIGURADA. CONDUTA ABUSIVA MATERIALIZADA. (...) (TJ-BA - Recurso Inominado: 0025019-87.2023.8.05.0001, Relator: MARTHA CAVALCANTI SILVA DE OLIVEIRA, QUARTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 12/12/2023)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL CIRÚRGICO. NEGATIVA. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. BOA FÉ OBJETIVA – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. ABUSIVIDADE COMPROVADA. DESPROVIMENTO. - Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixar perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do consumidor, razão pela qual suas cláusulas poderão ser revisadas. - Configura-se como abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura o fornecimento de material quando este é necessário ao bom êxito da cirurgia coberta pelo plano de saúde. (TJ-PB - AC: 08111162120228152001, Relator: Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, 2ª Câmara Cível)
Apelação. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Paciente portadora de mieloipatia cervicalespondilotica: c3-4;c 4-5 e c5-6 e inversão de lordose cervical, podendo evoluir com sequelas motoras e sensitivas. Indicação de tratamento cirúrgico. Negativa da cobertura de alguns materiais necessários para a realização da cirurgia. Tutela deferida. Sentença de parcial procedência. Recurso da operadora do plano de saúde. Abusividade na negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos. Cabe ao médico que assiste a autora decidir acerca da melhor técnica ou procedimento indicado para cada caso, bem como os materiais que devam ser utilizados no procedimento. Danos morais devidos. Situação que superou o mero aborrecimento, diante do grave quadro de saúde da autora e da urgência na realização da cirurgia. Valor fixado que não comporta reparo, estando de acordo com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 10003828720238260157 Cubatão, Relator: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 14/08/2023, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2023).
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021).
Por outro lado, cabe pontuar que os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados com profissionais e unidades hospitalares integrantes da rede credenciada da seguradora Ré, como previsto no instrumento contratual firmado entre as partes.
Destarte, na ótica do Código de Defesa do Consumidor, atentando-se ao próprio objeto do contrato, consistente em plano de saúde por meio do qual se pretende a assistência à saúde do contratante, aparentemente, não se reveste de legitimidade a negativa de tratamento prescrito.
Quanto à necessidade da beneficiária do plano prestar caução, não se mostra razoável condicionar a eficácia da decisão agravada à exigência de caução, pois tal exigência representaria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.
A primeira vista, mostra-se desnecessária a exigência de caução para ressarcimento em caso de improcedência da ação, pois o art. 302 do CPC já prevê, de forma suficiente, a responsabilidade objetiva da parte beneficiária da liminar pelos danos eventualmente causados. A imposição de caução prévia, além de desproporcional, inviabilizaria o acesso à tutela jurisdicional efetiva.
De igual modo, percebe-se que a irreversibilidade da medida, não constitui óbice ao deferimento do procedimento pelo Juízo a quo, na hipótese dos autos, posto que, nos termos do art. 302, incisos I e III do CPC, o beneficiário responderá pelos prejuízos que causar à parte adversa, se houver a cessação da eficácia da medida liminar ou se a demanda for julgada improcedente, vejamos:
Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se: I - a sentença lhe for desfavorável;
(...) III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal;
Assim, buscando proteger o direito à vida e à saúde do Agravado, necessária à manutenção da decisão a quo.
Quanto ao requerimento de redução das astreintes, considerando todos os aspectos elencados, a decisão guerreada deve ser mantida no que tange ao cabimento da multa diária em caso de descumprimento da ordem, mas com a devida redução do valor para R$ 500,00 (quinhentos reais) dia, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando-se o enriquecimento ilícito e bastando para garantir o cumprimento da liminar.
Ante o exposto, VOTO no sentido de CONHECER e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para reduzir o valor da multa diária para R$500,00 (quinhentos reais).
Salvador, de 2025.
Desembargador EDUARDO CARICCHIO
Relator
(01)