PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: Direito do consumidor e direito à saúde. Apelação cível contra sentença de improcedência. Preliminar de nulidade afastada. Plano de saúde coletivo por adesão. Ausência de vínculo da autora com entidade representativa. Falsa coletivização reconhecida. Reajustes abusivos com base em sinistralidade e VCMH. Ausência de comprovação técnica e de transparência. Aplicação dos índices da ANS para planos individuais. Inversão do ônus de sucumbência. Recurso provido.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação revisional contra aumentos aplicados por operadora de plano de saúde coletivo por adesão. A autora alegou que os reajustes ultrapassaram os percentuais autorizados pela ANS, que houve falsa coletivização do contrato e que a sentença recorrida padece de nulidade por deficiência na fundamentação.

II. Questão em discussão

2. O cerne da inconformidade reside em (i) definir se a sentença de primeiro grau padece de nulidade por ausência de fundamentação; (ii) estabelecer se, no caso concreto, o contrato de plano de saúde coletivo por adesão caracteriza falsa coletivização, devendo ser tratado como plano individual; (iii) determinar se os reajustes aplicados ao plano foram abusivos por ausência de transparência e comprovação técnica dos índices utilizados.

III. Razões de decidir

3. A sentença não é nula por ausência de fundamentação, pois apresenta motivação suficiente, ainda que sucinta, o que atende à exigência do art. 93, IX, da CF/1988 e aos requisitos do art. 489, §1º, do CPC/2015.

4. Configura-se falsa coletivização quando não há vínculo efetivo entre a beneficiária e a entidade supostamente representativa, desvirtuando a finalidade legal dos planos coletivos, conforme estabelecido pela Lei 9.656/98 e pela RN ANS 195/2009, devendo o contrato ser equiparado a plano individual.

5. A ausência de prova da vinculação entre a autora e a entidade contratante do plano coletivo (Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo) impõe a descaracterização da natureza coletiva do contrato.

6. Os reajustes aplicados pelas rés com base em índices de sinistralidade e VCMH são ilegais quando desacompanhados de documentos e estudos técnicos que demonstrem de forma clara, objetiva e fundamentada os critérios utilizados, configurando prática abusiva à luz do CDC, arts. 6º, III e IV, e 51, IV e X.

7. A jurisprudência admite a validade dos reajustes por sinistralidade e VCMH apenas quando comprovados, o que não ocorreu no caso concreto, atraindo a aplicação dos índices estabelecidos pela ANS para planos individuais.

8. Os valores pagos indevidamente devem ser restituídos no período não prescrito de 3 anos, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC desde o desembolso, conforme o art. 206, §3º, IV, do CC, e jurisprudência do STJ (Tema 610 e Súmula 43).

9. Diante da reforma da sentença, impõe-se a inversão do ônus da sucumbência, com condenação das rés ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor do proveito econômico.

IV. Dispositivo e tese

10. Sentença reformada. Recurso de apelação provido para a) determinar que a parte ré recalcule todos os reajustes anuais, relativos aos últimos 10 anos, de acordo com os índices estabelecidos pela ANS para os aumentos anuais do período; b) condenar as rés a restituir a autora o valor a maior que for apurado no período imprescrito de 3 anos, com juros e correção monetária conforme fundamentação; c) inverter o ônus de sucumbência, devendo a parte ré arcar com o pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais no importe de 15% sobre o valor do proveito econômico. 

Vistos, relatados e discutidos os autos dos recursos de Apelação 8007284-70.2021.8.05.0001, em que é apelante ALESSANDRA PIASON FREITAS e apelado QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e outros.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Trata-se de recurso de apelação interposto por ALESSANDRA PIASON FREITAS, em face da sentença proferida pelo Douto Juízo de Direito da 11ª Vara de relação de consumo desta capital que, nos autos da ação pelo rito comum de nº 8007284-70.2021.8.05.0001, ajuizada em face da QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e outros, assim decidiu:

Ante o exposto, JULGO POR SENTENÇA IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

(ID. 81368379)

Irresignada, a parte autora, ID. 81368382, interpôs o recurso de apelação alegando a nulidade da sentença sob o argumento de deficiência na fundamentação. Afirma também a existência de falsa coletivização.

Sustentou que “que os índices de SINISTRALIDADE e VCMH não servem para o calculo dos aumentos, especialmente em razão da falta de transparência”.

Requereu o provimento do recurso.

Contrarrazões no ID.81368388.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Novo Código de Processo Civil, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC/2015 e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, 30 de abril de 2025.

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade.

Ab initio, convém apreciar o pleito de nulidade da sentença por deficiência na fundamentação. A fundamentação sucinta ou concisa, deficiente ou contrária aos interesses da parte, não se confunde com a ausência de motivação e, portanto, não torna o ato decisório inválido. A exigência constitucional de fundamentação não implica que todas as alegações das partes sejam examinadas, mas sim que as premissas sejam coerentes com o dispositivo da decisão. Rejeitada a preliminar.

Sobre o mérito, para melhor compreensão do contexto que deu origem à interposição do recurso de apelação, é importante detalhar alguns aspectos da causa. Colaciona-se a delimitação fática apresentada pelo Douto Magistrado a quo: 

A autora narra que é beneficiária de plano de saúde junto às demandadas desde 2010, tendo sofrido reajustes anuais que considera abusivos, muito superiores aos índices autorizados pela ANS. Apresenta tabela demonstrando os aumentos entre 2010 e 2020, evidenciando que enquanto a ANS autorizava reajustes entre 6% e 13% ao ano, as rés aplicavam aumentos que chegaram a 43,15% em 2016. Sustenta que, em julho de 2020, diante de uma cobrança de R$ 9.497,26 (nove mil, quatrocentos e noventa e sete reais e vinte e seis centavos), que agregou um aumento de mais de R$ 1.200,00 (um mil e duzentos reais), foi obrigada a transferir seu seguro saúde para outra operadora.

(ID. 81368379)

Tratando-se de falso coletivo, a Lei 9.656/98, norma regulamentadora dos planos de saúde, impõe que os contratos coletivos devem envolver um vínculo legítimo entre a operadora e uma empresa ou entidade representativa.

Na mesma trilha, a Resolução Normativa ANS 557/22 estabelece que:

Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

2. Os planos coletivos por adesão devem estar vinculados a entidades de classe, sindicatos ou associações legítimas:

Art. 15. Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:

Em nota de esclarecimento sobre planos coletivos, emitida em 26 de junho de 2013, a ANS assim define o chamado "falso" plano coletivo:

“6. São considerados "falsos" coletivos os contratos coletivos por adesão compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante do plano de saúde. Por não terem representatividade, esses grupos ficavam mais vulneráveis. Para dar fim a essa situação, a ANS publicou a Resolução Normativa nº 195/2009, que regulamentou a necessidade de vínculo associativo, de classe ou empregatício para adesão a um contrato coletivo. Essa resolução trouxe uma série de benefícios para os consumidores, como a definição do conceito de quem pode ser contratante; a proibição de mais de um reajuste por ano (com exceção do reajuste por faixa etária, que pode coincidir com o anual); e novas regras para carência e cobertura parcial temporária.”

Dito isto, a falsa coletivização constitui prática usual das Operadoras e Administradoras, a fim de evitar a contratação de planos individuais e familiares. Nesse caso, ocorrendo a fraudulenta coletivização, o vínculo será considerado individual, conforme orientação apresentada na mencionada nota de esclarecimento sobre planos coletivos, emitida pela ANS, in verbis:

“10. Todo e qualquer incentivo à prática de conduta inadequada, como, por exemplo, ao ingresso em um plano coletivo por adesão sem que o contratante seja membro da associação, sindicato ou entidade de classe, é passível de punição à operadora. Nesse caso, o vínculo será considerado individual e a operadora responsável será multada de acordo com o disposto no Artigo 20-D da Resolução Normativa nº 124/2006”

Nesse ponto:

ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO POR ADESÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE VÍNCULO COM ENTIDADE DE CLASSE. REAJUSTE. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Insurge-se a agravante em face dos percentuais de reajuste anual ocorrido em 2020/2021, aplicado ao seu contrato de plano de saúde coletivo por adesão. 2. Ressalte-se, inicialmente, que ainda que a parte acionada fundamente a legalidade dos reajustes aplicados em face da natureza do contrato entabulado, coletivo por adesão, e por isso livre da regulação da ANS, se constata dos autos e das provas examinadas que a demanda versa sobre contrato falso coletivo, devendo o mesmo ser analisado como avença individual. 3. Isso porque, a alegação trazida em sede de contestação das rés SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, no sentido de que a autora é vinculada a entidade de classe, no caso a FECOMÉRCIO-BA, e que tinha ciência da natureza do contrato entabulado, não pode ser admitida, ainda mais porque não comprovou efetivo vínculo da autora com essa entidade. 4. É dizer, configurado "falso" plano coletivo por adesão, em que o beneficiário não tem relação com a suposta entidade contratante, inaplicáveis as regras atinentes aos planos coletivos, devendo o vínculo contratual ser regido pelas regras dos contratos individuais tratados pela Lei n . 9.656/98. Recurso conhecido e provido. (TJ-BA - AI: 80095928220218050000, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/12/2021)

No caso concreto, é patente a ausência de vinculação da beneficiária, Procuradoria do Estado da Bahia, com a Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo. Outrossim, não obstante ser ônus da Recorrida a comprovação da vinculação, essa inexistiu.

Configurado "falso" plano coletivo por adesão, inaplicáveis as regras atinentes aos planos coletivos, devendo o vínculo contratual ser regido pelas regras dos contratos individuais tratados pela Lei n. 9.656/98.

Desse modo, as mensalidades do plano de saúde devem ser revisada, aplicando-se os reajustes determinados pela ANS, obedecendo aos parâmetros estabelecidos no Recurso Repetitivo REsp n.º 1.568.244/RJ, senão vejamos:

“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso” (grifei).

Em outro giro, os reajustes por sinistralidade e VCMH não são, em tese, ilegais, mas sua aplicação está condicionada à demonstração clara e fundamentada dos fatores que justificam os aumentos. A ausência de comprovação pode configurar abusividade, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente nos artigos 6º, III e IV, e 51, IV e X.

Dessa forma, cabe à operadora do plano de saúde juntar os documentos referentes aos estudos sobre as variações de custos médico-hospitalares (VCMH) e de aumento de sinistralidade referentes ao período que ensejou o aumento, ou mesmo outros relatórios ou planilhas que demonstrassem a legalidade do reajuste percentual aplicado ao contrato com o consumidor. E mais, consoante determina o art. 16 da Lei 9.656, XI, a informação precisa ser clara e objetiva.

Sobre a necessidade de clareza:

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0002322-87.2022.8.17 .2001 APELANTE:LUIZ GONZAGA SPESSATTO RIBEIRO APELADO:BRADESCO SAÚDE E QUALICORP RELATOR:DESEMBARGADOR RUY TREZENA PATU JÚNIOR EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE ANUAL DA MENSALIDADE . SINISTRALIDADE OU VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO COMPROVAÇÃO. VALOR DESARRAZOADO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA . RESTITUIÇÃO SIMPLES. 1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário. Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça . 2. Reajustes por aumento da sinistralidade/VCMH. Cláusula que prevê os reajustes não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no contrato. Ônus da prova das rés em comprovar a origem dos respectivos aumentos . 3. Quanto aos contratos de plano de saúde coletivo por adesão, apesar de os índices de reajuste não serem fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa circunstância não permite que as operadoras de plano de saúde apliquem os reajustes de forma arbitrária e desproporcional. 4. Conforme preconiza a teoria do diálogo das fontes, tanto o Código Civil como o Código de Defesa do Consumidor, pautam as relações jurídicas pela clareza na informação, boa-fé objetiva e respeito à função social e ao equilíbrio econômico e financeiro do contrato (art . 6º, III e IV, do CDC c/c arts. 113, 421 e 422 do Código Civil). 5. A operadora do plano de saúde deixou de juntar os documentos referentes aos estudos sobre as variações de custos médico-hospitalares (VCMH) e de aumento de sinistralidade referentes ao período que ensejou o aumento, ou mesmo outros relatórios ou planilhas que demonstrassem a legalidade do reajuste percentual aplicado ao contrato com o consumidor . 6. Sem o devido esclarecimento dos critérios utilizados, é de se concluir que a operadora do plano de saúde incorreu em violação ao direito básico da devida informação ao consumidor, conforme preconiza o art. 6, III, do Código de Defesa do Consumidor. 7. A Operadora de saúde não se desincumbiu do ônus de comprovar o aumento da sinistralidade, razão pela qual devem ser aplicados os reajustes anuais da ANS. 8. Patente o dever de restituir, de forma simples, os valores pagos a maior, acaso existentes, após os cálculos atuariais, ante a ausência dos requisitos do art. 42, § único, do CDC, respeitando-se a prescrição trienal (art. 206, § 3º, IV, do CC). 9. Recurso provido. (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0002322-87.2022 .8.17.2001, Relator.: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 22/04/2024, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC))

In casu, inexiste no caderno processual documento que comprovem, com clareza, a adoção de critérios adotados para cálculo do reajuste e tampouco especificam a base de dados utilizada.

Se por um lado há necessidade de reajuste das mensalidades levando em consideração o prazo decenal, conforme art. 205 do Código Civil, por outro, para a repetição de indébito, ou seja, a restituição de valores pagos a maior, aplica-se o prazo prescricional trienal, conforme o art. 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil e entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 610.

Os juros de mora devem ser aplicados à razão de 1% ao mês, contados a partir da citação, conforme previsto no Código Civil e jurisprudência consolidada. A correção monetária deve ser calculada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC), a partir do efetivo prejuízo ou desembolso pelo consumidor, conforme a Súmula nº 43 do Superior Tribunal de Justiça (STJ)

Diante do provimento do recurso, mandatória a inversão do ônus de sucumbência, devendo a parte ré arcar com o pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais no importe de 15% sobre o valor do proveito econômico.

Dessa forma, voto no sentido de DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE AUTORA, para reformar a sentença e: a) determinar que a parte ré recalcule todos os reajustes anuais, relativos aos últimos 10 anos, de acordo com os índices estabelecidos pela ANS para os aumentos anuais do período; b) condenar as rés a restituir a autora o valor a maior que for apurado no período imprescrito de 3 anos, com juros e correção monetária conforme fundamentação; c) inverter o ônus de sucumbência, devendo a parte ré arcar com o pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais no importe de 15% sobre o valor do proveito econômico. 

É o voto.

Sala das Sessões,        de                       de 2025.

PRESIDENTE

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA