PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que limitou o reembolso de despesas médicas aos valores da tabela contratual, em ação na qual a parte autora pleiteia o custeio integral de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada do plano de saúde, em contexto de urgência.

II. Questão em discussão

1. A questão em discussão consiste em saber se, em situação de urgência médica, com risco de agravamento do quadro clínico e ausência de comprovação da disponibilidade imediata de atendimento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve arcar integralmente com as despesas do procedimento realizado fora da rede.

III. Razões de decidir

1. Restou comprovada a urgência do quadro clínico, caracterizado por obstrução do trato urinário com evolução para insuficiência renal aguda e risco de morte, sendo indicada intervenção cirúrgica imediata.
2. A própria operadora autorizou a internação e os procedimentos, reconhecendo a natureza emergencial e a cobertura contratual do tratamento.
3. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta e disponível para realização do procedimento no momento da urgência, sendo insuficiente a mera alegação genérica de disponibilidade.
4. A jurisprudência do STJ admite, em situações excepcionais de urgência ou emergência, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, quando inviabilizada sua utilização.
5. Diante do risco iminente à vida e da ausência de comprovação de atendimento adequado pela rede credenciada, não é razoável exigir do beneficiário a observância de trâmites administrativos ou a busca por prestadores indicados.
6. Inaplicável, no caso concreto, a limitação prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

IV. Dispositivo e tese

1. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença, a fim de condenar a operadora ao custeio integral do procedimento cirúrgico realizado, com condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: “1. Em situações de urgência ou emergência, a ausência de comprovação da efetiva disponibilidade de atendimento na rede credenciada impõe à operadora de plano de saúde o custeio integral das despesas realizadas fora da rede. 2. A mera alegação de existência de rede credenciada, sem prova de disponibilidade imediata, não afasta o direito ao reembolso integral.”

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.09.2024; STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8134330-03.2025.8.05.0001, em que figuram como apelante MONICA LUZIA DIOGENES FERREIRA e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

RC 04

Trata-se de Apelação Cível interposta por MÔNICA LUZIA DIÓGENES FERREIRA contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (id 95945548), que, nos autos AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS n. 8134330-03.2025.8.05.0001 contra CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos:

“Ante os fatos aqui expostos, julgo procedente em parte os pedidos constantes da inicial ,  confirmando em parte a liminar deferida por conta da urgência, condenado a autora a pagar a eventual diferença entre o valor efetivamente contratado com a equipe médica particular (R$ 45.000,00) e o valor do reembolso devido pela operadora conforme sua tabela contratual, observando-se que tal diferença deverá ser apurada mediante apresentação da tabela referência da operadora na fase de liquidação de sentença;

Com base no princípio da causalidade, considerando que a ré não deu causa efetiva ao ajuizamento da ação, condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. No entanto, fica suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade da justiça deferida, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.”.

Em suas razões recursais (id 95945549), sustenta que a sentença incorreu em contradição ao reconhecer a urgência do caso e confirmar a liminar, mas, ao mesmo tempo, impor à paciente o pagamento de eventual diferença entre o valor bloqueado judicialmente e o previsto contratualmente.

Afirma que já se encontrava internada em hospital integrante da rede credenciada da própria operadora, em situação de risco iminente à vida, sendo inviável exigir a busca de outro profissional ou aguardar providências administrativas da seguradora.

Alega, ainda, que o bloqueio judicial do valor de R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais) decorreu de decisão judicial válida e necessária à preservação da sua vida, possuindo natureza satisfativa e integralmente destinada ao custeio do tratamento cirúrgico de urgência.

Defende que a determinação de restituição parcial ou de limitação do reembolso contraria os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva, da reparação integral do dano e da efetividade da tutela jurisdicional.

Ao final, requer o provimento do recurso, para que a sentença seja reformada, determinando à operadora a obrigação de pagar integralmente os custos do tratamento, bem como a totalidade das custas processuais e honorários advocatícios.

Contrarrazões apresentadas pela parte apelada (id 95945553), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Solicito inclusão em pauta para julgamento, ressaltando que CABE sustentação oral, nos termos do artigo 937, I do CPC.

 Salvador, 23 de março de 2026.

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço.

A sentença merece reforma.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde deve arcar integralmente com o custo do procedimento cirúrgico realizado por médico não credenciado ao plano de saúde, em contexto de urgência.

De início, cumpre destacar que é incontroversa a urgência do quadro clínico da autora. O relatório médico colacionado no id 95945146 descreve quadro de calculose ureteral com obstrução do trato urinário superior, evoluindo para insuficiência renal aguda, com risco de agravamento nas 24 (vinte e quatro) horas seguintes e possibilidade de óbito, sendo indicada intervenção cirúrgica imediata. Vejamos:

“Paciente admitido hoje, 26/07/25, no Hospital MaterDei Salvador, apresenta quadro de calculose ureteral unilateral, com evidência de obstrução importante do trato urinário superior, resultando em quadro de insuficiência renal aguda.

Clinicamente, o paciente encontra-se com dor lombar intensa. A evolução clínica atual indica progressão para insuficiência renal grave, com risco elevado de complicações sistêmicas graves nas próximas 24 horas e possibilidade de óbito nas próximas 72 horas, caso não seja instituído tratamento adequado com urgência. Diante do quadro, está indicada cirurgia de urgência: Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral, com colocação endoscópica de cateter duplo Jota, com o objetivo preservação da função renal. Trata-se de urgência urológica com risco iminente de agravamento clínico e morte. O não tratamento imediato pode resultar em evolução irreversível do quadro clínico.”

Além disso, verifica-se que a própria operadora autorizou a internação hospitalar em caráter de urgência, conforme guia de internação constante no id 95945167, na qual consta parecer favorável da auditoria médica e classificação do atendimento como urgência/emergência.

Também há autorização específica para a realização dos procedimentos cirúrgicos indicados, conforme guia de prorrogação de internação de id 95945518, o que evidencia que o tratamento era necessário e coberto contratualmente.

Nesse contexto, resta devidamente comprovado que a situação da apelante era de urgência, com risco concreto de vida, o que justifica a adoção de medidas imediatas para a realização do procedimento cirúrgico.

A controvérsia, portanto, reside em saber se, diante desse cenário, é devido o custeio integral do procedimento realizado fora da rede credenciada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, em situações de urgência ou emergência, havendo impossibilidade de utilização da rede credenciada — seja por inexistência, insuficiência ou ausência de comprovação de sua disponibilidade efetiva — a operadora de plano de saúde deve arcar integralmente com as despesas realizadas pelo beneficiário fora da rede. Vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7 .4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ . 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3 . O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459 .849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 1959248 SP 2021/0288555-6, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024) (Grifei)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) (Grifei)

No caso concreto, embora a operadora tenha alegado a existência de rede credenciada apta à realização do procedimento, não logrou êxito em comprovar tal assertiva de forma efetiva nos autos.

Não foram juntados documentos idôneos que demonstrassem a disponibilidade concreta e imediata de profissionais ou estabelecimentos credenciados capazes de realizar o procedimento no contexto emergencial apresentado, tampouco a indicação formal de prestador à apelante no momento oportuno.

Ressalte-se que a simples alegação de existência de rede credenciada, desacompanhada de prova robusta de sua efetiva disponibilidade para atendimento imediato, não se mostra suficiente para afastar o direito da beneficiária ao custeio integral do procedimento realizado fora da rede, especialmente em cenário de risco iminente à vida.

Nessa linha, a urgência do quadro clínico, aliada à ausência de comprovação da efetiva disponibilização de profissional apta a realizar a cirurgia, conduz à conclusão de que não era razoável exigir da recorrente a busca por outros profissionais ou a submissão a trâmites administrativos, diante da “A evolução clínica atual indica progressão para insuficiência renal grave, com risco elevado de complicações sistêmicas graves nas próximas 24 horas e possibilidade de óbito nas próximas 72 horas, caso não seja instituído tratamento adequado com urgência” (relatório médico id 95945146).

Dessa forma, impõe-se reconhecer que a apelante faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas com o procedimento cirúrgico, não se aplicando, na hipótese, a limitação prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Assim, merece reforma a sentença no ponto em que limitou o reembolso aos valores da tabela contratual, devendo a operadora arcar integralmente com o custo do tratamento realizado.

Posto isso, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, para reformar a sentença, a fim de condenar a acionada ao custeio integral do procedimento realizado, afastando-se qualquer responsabilidade da parte autora.

Condeno a parte acionada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 2º do CPC.

                      Sala de Sessões,       de                      de 2026.

                     Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator