PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8058554-94.2025.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: MARIA DARCY DE OLIVEIRA SOUZA |
| Advogado(s): MAIRA DOS SANTOS BASTOS |
Os apelos preenchem os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.
De igual maneira, os recursos possuem os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, portanto, merecem ser conhecidos.
Os contratos de plano de saúde inserem-se inequivocamente nas relações de consumo, sendo-lhes aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608:
Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Como se sabe, embora exista legislação específica que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, esta não exclui a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Em verdade, o artigo 1º, da Lei nº. 9656/98, impõe a aplicação simultânea do CDC, in verbis:
Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
Assim sendo, importante sopesar as disposições contratuais que imponham óbices intransponíveis e obscuros ao gozo dos serviços à luz do artigo 51, I e IV, § 1º do CDC, in verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Neste diapasão, calha asseverar também que a saúde foi erigida pela Constituição Federal à categoria de direito fundamental, consoante previsto no art. 6º:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Já o art. 196 da Carta Magna consigna que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Neste particular, importa observar que o contrato de seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Deste modo, dada a essencialidade do direito à saúde como provedor da dignidade da pessoa humana, bem como a regência dos contratos de plano de saúde pelo Código de Defesa do Consumidor, ilegítima a pretensão da recorrida de negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor
Nesta senda, a jurisprudência do STJ segue no sentido de reconhecer a abusividade da recusa do tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.
1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. ROL DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL.
1. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a recusa de cobertura da operadora do plano de saúde, ainda que de autogestão, de custear medicamento necessário para assegurar o tratamento de doença coberta pelo plano.
2. A ausência do tratamento no rol de procedimentos da ANS não foi suscitada no recurso especial, inviabilizando que seja levantada em sede de agravo interno, por configurar inovação recursal.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1710532/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME ?ONCOTYPE DX?. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO.
1. Ação de obrigação de fazer.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha´ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e´ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)
Havendo cobertura contratual para a moléstia que acometeu a beneficiária do plano de saúde, não cabe ao plano interferir na decisão técnica de indicação do melhor tratamento, restando, portanto, patente a abusividade da negativa do tratamento prescrito por profissional habilitado.
Assim, a negativa de cobertura em situações de urgência ou emergência, com base em critérios que ignoram a realidade clínica do paciente, compromete a própria essência da contratação e viola diretamente os direitos e expectativas legítimas do consumidor.
A situação clínica da Apelada é descrita nos autos de forma unívoca como de extrema gravidade, caracterizando-se como uma emergência médica que demandava intervenção imediata.
Conforme o Relatório Médico (ID 94506262), subscrito pelo Dr. Nilson Borges Ramos (CRM nº 5907), a paciente, com 72 anos de idade, apresentava Insuficiência Tricúspide importante/torrencial, patologia cardíaca com risco iminente de morte súbita. O quadro clínico evoluía com episódios recorrentes de insuficiência cardíaca congestiva, classificação funcional NYHA avançada, significativa restrição física, fadiga intensa aos mínimos esforços e piora clínica progressiva, mesmo sob tratamento farmacológico otimizado, indicando a ineficácia das terapias conservadoras isoladas.
A definição de emergência, segundo a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.451/1995, refere-se à "constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato."
A condição da Apelada, portanto, se enquadra nesta definição, não se tratando de um caso meramente eletivo, como alegado pela Apelante.
Ademais, a classificação de um procedimento como "eletivo" em uma guia administrativa, feita pelo hospital, não pode, e não deve, anular a realidade clínica de um paciente atestada por laudo médico circunstanciado, que descreve um quadro de risco iminente de vida. A primazia da avaliação médica sobre classificações administrativas para fins de urgência é fundamental para a proteção da saúde e vida do paciente.
Noutro giro, apesar do rol confeccionado pela agência reguladora ser um importante referencial, não é capaz de esgotar as prestações devidas pelos planos de saúde. Assim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS é uma realidade, uma vez que essencial a leitura de regulamentos administrativos à luz da Constituição.
Confira-se alguns exemplos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR, COM TODO O MATERIAL SOLICITADO, NO HOSPITAL TAMBÉM JÁ INDICADO, CONFORME RELATÓRIO E SOLICITAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA EGRPEGIA CORTE. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PELO DOUTO A QUO. EXEGESE DO ART. 300 DO CPC. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8024289-11.2021.8.05.0000,Relator(a): REGINA HELENA SANTOS E SILVA,Publicado em: 01/12/2021 )
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CDC. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA NEUROACÚSTICA - SENA, TERAPIA OCUPACIONAL. INTERVENÇÃO INTENSIVA - DENVER. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL E DO STJ. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA CONFIGURADOS. MULTA DIÁRIA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Na situação concreta, a decisão do magistrado de piso determinou que a agravante assuma o custeio ou ofereça a cobertura integral do tratamento de fonoaudiologia: terapia neuroacústica (Sena), terapia ocupacional, intervenção intensiva (Denver), arbitrando, em caso de descumprimento, multa diária no valor de no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais).
2. É impositivo ressaltar que a relação jurídica travada no presente processo é de consumo, uma vez que a agravada é a destinatária final do serviço oferecido pelo agravante e, por essa razão, aplicáveis as regras constantes no Código de Defesa do Consumidor – CDC. E, neste sentido, ressalte-se, por oportuno que a agravante não se enquadra como entidade de autogestão, sendo aplicável a súmula 608 do STJ.
3. Logo, verifica-se que o inconformismo da seguradora agravante, não possui arcabouço fático-jurídico para prosperar, uma vez que o juízo a quo, ao deferir a tutela de urgência, assegurou o direito à saúde do menor, ora agravado, que padece de Transtorno do Espectro do Autismo e necessita de tratamento, imediato e específico, para a melhoria da sua qualidade de vida.
4. Diante desse cenário, constata-se a probabilidade do direito vindicado pelo agravado, pois comprovou o vínculo com a agravante, a existência e gravidade da doença, além da necessidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia.
5. No ensejo, resta cristalino que o periculum in mora é inverso, os requisitos para a manutenção da decisão primeva afloram com bastante nitidez do acervo probatório coligido nestes e nos autos principais, tornando imperioso a cobertura integral do tratamento médico, na forma determinada pela neuropediatra assistente, ao menos por ora.
6. A recusa ao atendimento das necessidades de saúde do paciente, bem como as limitações e a amplitude da cobertura de plano de saúde revelam-se abusivos e foram objeto de manifestação do Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.846.108 da Rel. Ministra Nancy Andrighi.
7. O fato do plano ter sido contratado sob a égide da Lei Federal nº 9.686/98 não desobriga a operadora do plano de saúde do custeio do exame, uma vez que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas de listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde e o contrato em questão deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor.
8. Sobremais, no que concerne às astreintes, volvendo olhares para os autos, constata-se que a multa arbitrada para a hipótese de descumprimento da decisão não deve ser afastada ou diminuída, conforme pleiteado nas razões recursais, haja vista o seu caráter inibitório e pedagógico.
9. Analisando os fólios processuais, a cominação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) não é desarrazoada ou desproporcional, considerando que o valor do tratamento médico, discutido no bojo dos autos principais, é bastante elevado. Outrossim, a tutela de urgência tem como objetivo assegurar o direito fundamental à saúde e a dignidade do menor, reassevere-se, que padece de TEA, devendo, neste ensejo, ser mantida, nos moldes da decisão a quo.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8021802-68.2021.8.05.0000,Relator(a): GEDER LUIZ ROCHA GOMES,Publicado em: 24/11/2021 )
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA EM REGIÃO MEDULAR. MEDICAMENTO. RELATÓRIO MÉDICO JUSTIFICANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO SOLICITADO. COBERTURA. NEGATIVA GENÉRICA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM ROL DA ANS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. COMPATIBILIDADE COM A SITUAÇÃO EM ANÁLISE. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Presente a existência de relatório médico que indica a necessidade do procedimento para a garantia da saúde e vida do segurado, devido é o seu fornecimento e custeio pela seguradora, que não pode de modo genérico e que viole as leis de defesa do consumidor, negar cobertura à realização do procedimento médico.
2. Quanto à natureza do rol de procedimentos da ANS, a posição unânime da Terceira Turma do STJ é no sentido de ser exemplificativo. Assim, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implica adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, que deve ser afastada.
3. A injusta recusa de cobertura do plano de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação daquele que já se encontra com a saúde abalada.
4. Arbitrada em valor razoável e proporcional, a indenização para o dano moral deve ser mantida, assim como a multa por descumprimento. RECURSO NÃO PROVIDO. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8002415-55.2020.8.05.0080,Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA,Publicado em: 27/10/2021 )
A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, conferiu caráter exemplificativo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. O artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, em sua nova redação, estabelece que a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol, deve ser autorizada pela operadora, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações da CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
No presente caso, o Relatório Médico (ID 94506262) não apenas descreve a gravidade do quadro de Insuficiência Tricúspide Torrencial da recorrida, mas também aponta, de maneira categórica, que o Reparo Percutâneo da Válvula Tricúspide com Implante de Clipes, utilizando o sistema TriClip™, constitui a única opção viável para a paciente.
Esta conclusão foi alcançada após avaliação conjunta com uma equipe multidisciplinar especializada e levou em consideração o elevado e proibitivo risco de morbimortalidade associado à cirurgia convencional, conforme demonstrado pelos escores STS Risk Score de 3,96% e EuroScore II de 5,2%.
O procedimento foi indicado precisamente por seu caráter minimamente invasivo e pela capacidade de oferecer uma real chance de estabilização hemodinâmica e preservação da vida.
O médico assistente fundamentou a prescrição à luz da Lei nº 14.454/2022, esclarecendo que o sistema TriClip™ possui comprovação científica de eficácia, bem como aprovação por órgãos reguladores de renome internacional como a FDA (Food and Drug Administration) e o CE Mark (Europa, desde 2020), além da aprovação da ANVISA no Brasil desde setembro de 2024.
Essa conjuntura, portanto, reforça a ausência de alternativa terapêutica equivalente disponível e a conformidade do tratamento com os mais avançados padrões da medicina.
Assim, a prescrição do tratamento pelo médico assistente baseado em evidências afasta a necessidade de que o tratamento esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, conforme artigo 10, § 13, I e II, da Lei dos Planos de Saúde. Veja-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
Portanto, possuindo o tratamento evidências suficientes de sua eficácia e segurança, a ausência no rol de coberturas mínimas não impede que o segurado obtenha a assistência devida.
Insta gizar que, no caso dos autos, não se trata de flexibilização impensada das normas regulamentares, pois a autora encontrava-se acometida por moléstia grave, com risco alto de mortalidade. Assim, a excepcionalidade da situação permite que o Juízo garanta tratamento imprescindível para garantir a vida da beneficiária, especialmente quando o tratamento foi devidamente justificado pelo profissional competente e a recusa da seguradora se dá, exclusivamente, na ausência de previsão em Resolução da ANS.
No que atine à indenização por danos morais, o entendimento jurisprudencial assente no STJ e neste Tribunal é no sentido de que a injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário enseja a reparação por danos morais, tendo em vista que tal fato agrava a situação de fragilidade, inclusive psíquica, em que se encontra o consumidor, senão vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/15. INOCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
1. Ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento de medicamento para tratamento de câncer.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. Ademais, devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/15.
3. Sendo o juiz o destinatário final da prova, cabe a ele, em sintonia com o sistema de persuasão racional adotado pelo CPC, dirigir a instrução probatória e determinar a produção das provas que considerar necessárias à formação do seu convencimento.
4. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 5. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer. Precedentes de ambas as Turmas que compõe a 2ª Seção do STJ.
6. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.
7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 2.345.199/RO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
2. No caso de medicamento para o tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido da obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde. Precedentes.
3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ.
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente.
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.335.924/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANSERV. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA MOTORA. RECUSA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE PONDERAÇÃO DOS INTERESSES JURÍDICOS EM CONFLITO. PREJUÍZOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. DANO IN RE IPSA. RAZOABILIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO - R$ 5.000,00 - FIXADO EM PRIMEIRO GRAU. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
I - O ente estatal busca a reforma da sentença que lhe impôs, na qualidade de gestor do PLANSERV, o custeio de tratamento multidisciplinar com fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia motora, em favor do autor/apelado, menor portador de transtorno do espectro autista, com histórico de atraso no desenvolvimento, dificuldade de comunicação não verbal e interação.
II - Consoante orientação pacificada pelo STJ, a escolha do tratamento adequado não deve ser do plano de saúde, mas, sim, do médico assistente que acompanha o paciente
III - Verificada a colisão de direitos e interesses, cabe ao Julgador fazer a necessária ponderação e tutelar o bem de maior valor jurídico, que, na hipótese em tela, é a vida, a saúde, a dignidade e o bem estar do menor.
IV - Conclusão a que se chega independentemente da aplicação à espécie das disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608, do STJ), por encontrar respaldo em princípios e normas constitucionais, bem assim em regras comuns de direito civil e administrativo.
V - Relativamente à indenização por danos morais, ainda que o mero descumprimento contratual não seja causa geradora de dano moral indenizável, o entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que a injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário abre ensejo à reparação por danos morais, tendo em vista que tal fato agrava a situação de fragilidade, inclusive psíquica, em que se encontra o segurado.
VI - Trata-se, na espécie, de dano in re ipsa, afigurando-se descabida a exigência do apelante quanto à demonstração de prejuízos concretos.
VII - O quantum indenizatório fixado em primeiro grau - R$ 5.000,00 - atende aos padrões de razoabilidade vigentes, estando, ainda, em consonância com a peculiaridades do caso concreto e com os parâmetros adotados pela jurisprudência desta Corte em situações semelhantes. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0537789-65.2017.8.05.0001,Relator(a): MARCIA BORGES FARIA,Publicado em: 14/06/2021 )
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL, DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. DEPENDENTE COM ESPECTRO AUTISTA. FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. NECESSIDADE. DECORRÊNCIA LÓGICA DO TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. Aplicação das disposições do Código de Defesa do Consumidor. Cobertura devida. assistência integral à saúde. obrigação do estado. art. 196 da cf. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL ATENDENDO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS DE ACORDO COM O DISPOSTO NO ART. 85 DO CPC. APELAÇÃO improvida, SENTENÇA mantida. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0534798-87.2015.8.05.0001,Relator(a): JOAO AUGUSTO ALVES DE OLIVEIRA PINTO,Publicado em: 24/07/2020 )
Destarte, a negativa do plano de saúde, que somente foi superada com a intervenção judicial, sem dúvida, aumenta a situação de aflição da paciente e sua família, além de postergar tratamento essencial para a conservação da vida da paciente, de modo que tais fatos devem ser levados em consideração no momento do arbitramento da indenização.
A conduta da Bradesco Saúde S/A, ao recusar e retardar a autorização de um procedimento cirúrgico cardíaco de urgência, essencial para a preservação da vida da Apelada, configura uma manifesta falha na prestação do serviço e uma prática abusiva, frontalmente contrária às normas consumeristas e aos princípios que regem os contratos de plano de saúde.
A recusa, mesmo sob o pretexto de estrita observância contratual ou regulamentar do Rol da ANS, revela-se abusiva por colocar a consumidora em desvantagem exagerada e ameaçar o próprio objeto do contrato, que é a garantia da assistência à saúde e, em última instância, a preservação da vida.
Tal comportamento viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e os preceitos éticos que devem nortear a atuação de empresas que lidam com bens jurídicos essenciais como a saúde e a vida. A falha na prestação do serviço é patente e merece a devida reprimenda.
A recusa indevida e o retardamento na cobertura de um procedimento médico de urgência, como o ocorrido no presente caso, configuram dano moral in re ipsa, ou seja, dano que se presume da própria ocorrência do fato, não necessitando de prova de sua efetiva ocorrência.
Ademais, a situação de aflição psicológica, angústia e desespero vivenciada pela Apelada, uma idosa de 72 anos, portadora de grave cardiopatia com risco iminente de morte súbita, que teve seu tratamento postergado pela operadora de saúde, é inegável e extrapola em muito o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano.
A função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade. Trata-se, na essência, da verificação que a lesão aos direitos não patrimoniais da pessoa, por atingirem os mais caros aspectos da existência humana, especialmente a dignidade da pessoa, não se coaduna com a possibilidade de restauração do status quo ante. Deste modo, a indenização a título de danos morais não possui caráter reparatório, mas sim intenta compensar a dor e o sofrimento já experimentados pelo sujeito prejudicado.
Além de visar compensar o abalo moral sofrido pela vítima, a indenização por danos morais não pode descurar do seu caráter pedagógico, sendo necessário que a fixação sirva para desestimular comportamentos semelhantes nos aspectos específico e genérico das relações jurídicas.
No que tange ao quantum indenizatório, a fixação deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem ensejar enriquecimento sem causa para a vítima, mas com a função de compensar o sofrimento e, ao mesmo tempo, servir como medida pedagógica e punitiva para o agente causador do dano, desestimulando a reiteração de condutas semelhantes.
Desta forma, à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e levando-se em consideração as características do caso concreto, tem-se por adequada a fixação do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por dano moral, pois essa quantia se mostra proporcional entre o ato lesivo e o dano moral sofrido.
Ademais, a quantia arbitrada afeta de forma moderada o patrimônio financeiro da apelante.
Portanto, o quantum indenizatório fixado é justo, razoável e proporcional ao dano experimentado e à gravidade da conduta ilícita, não havendo que se falar em redução.
Em razão de todo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao apelo manejado, mantendo-se incólume a sentença proferida em todos os seus termos.
Majoro os honorários sucumbenciais devidos pela ré, conforme determina o artigo 85, § 11, do CPC, para o percentual de 15% sobre o valor da condenação.
É como voto.
Salvador/BA, 2 de fevereiro de 2026.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Jr.
Relator