PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 STJ. OS PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO DEVEM OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, DISPOSTOS NO CÓDIGO CIVIL. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE DE COBERTURA DE MEDICAÇÃO PARA EVITAR CONDIÇÃO CRÔNICA DE DOENÇA RENAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ÔNUS SUCUMBENCIAIS REDISTRIBUÍDOS. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8000495-41.2023.8.05.0080, em que figura como Apelante a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e Apelado GABRIEL FORTALEZA BASTOS,

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, por votação unânime, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,          de                      de 2025.

Des. Presidente

Desa. CYNTHIA MARIA PINA RESENDE

Relatora

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 21 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

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  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de Apelação Cível interposta pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra a sentença, ID 50838818, prolatada nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por GABRIEL FORTALEZA BASTOS, na 6ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais, da Comarca de Feira de Santana, que julgou procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

“… Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, para: CONFIRMAR a concessão da tutela antecipada, que determinou que a promovida autorizasse/custeasse o fornecimento da medicação, na forma prescrita pelo médico assistente e descrito nos documentos acostados à petição inicial, sob pena de incidência da multa já estabelecida em caso de descumprimento, bem como para CONDENAR a promovida a endereçar ao autor indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC, desde o arbitramento, e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Imponho à acionada o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor da parte adversa, que ora fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, levando em consideração o tempo dispendido com a causa e o trabalho realizado…”.

Em suas razões recursais, ID 50838822, a Recorrente pleiteou o recebimento do presente recurso, em seu duplo efeito.

Quanto ao mérito, ressaltou o julgado do STJ, considerando que o rol de procedimentos e eventos da ANS, em total consonância com a Lei nº 14.454/22, possui caráter taxativo, com algumas ressalvas que o Apelado não se enquadraria.

Aduziu que o entendimento do STJ em epígrafe está em consonância com a Resolução Normativa – RN n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, editada pela ANS, que trata do rol de procedimentos.

Sustentou que o entendimento consolidado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento realizado em 08/06/2022, no EREsp 1886929/SP, foi no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista.

Destacou que a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98, para incluir os §§12 e 13 ao art. 10, que estabelecem requisitos para a cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol taxativo.

Afirmou que a operadora não é obrigada a cobrir todos os atendimentos de que o paciente precisar, mas, somente os que estiverem no contrato, de acordo com a segmentação (referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS.

Defendeu que a cobertura de antineoplásicos domiciliares de uso oral são de cobertura facultativa, razão pela qual não se pode impor à ré o dever de custear o RITUXIMAB.

Disse que ante a ausência de ato ilícito, seria descabida a indenização por danos morais.

Requereu o provimento do presente recurso, para reconhecer a improcedência dos pedidos do Apelado, com a reforma da sentença, revogando a liminar e afastando a condenação em danos morais.

Subsidiariamente pleiteou a redução do quantum indenizatório, observando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

O Recorrido apresentou contrarrazões, refutando as alegações da apelante, e pugnando pelo não provimento da apelação, ID 50838835.

Os autos vieram conclusos para a minha relatoria, por prevenção, em razão do julgamento anterior do Agravo de Instrumento n. 8003823-25.2023.8.05.0000.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC/2015.

Salvador, 19 de janeiro de 2025.

Desa. Cynthia Maria Pina Resende 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação cível.

De início, quanto ao pedido de atribuição do efeito suspensivo ao presente recurso, tem-se que deveria ter sido formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, conforme determina o artigo 1.012, § 3 CPC. 

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DECLARATORIA. INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL. PEDIDO LIMINAR. RAZÕES DA APELAÇÃO. VIA INADEQUADA. NÃO CONHECIMENTO. MÉRITO. PETIÇÃO INICIAL. INDEFERIMENTO. INÉPCIA. EMENDA NÃO CUMPRIDA. EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. DEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O pedido de concessão de efeito suspensivo deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, conforme determina o artigo 1.012, § 3 CPC. 1.1. Tendo em vista que o pedido de antecipação da tutela recursal foi realizado em sede de preliminar da apelação, não cabe sequer sua análise, justamente porque não observado o procedimento correto para o requerimento. Recurso parcialmente conhecido. 2. No termos do artigo 321, parágrafo único, do Código de Processo Civil, o juiz julgará inepta a inicial por não estarem preenchidos os requisitos constantes nos artigos 319 e 320 do diploma processual, ou, ainda, se existirem defeitos e irregularidades capazes de dificultar o julgamento de mérito, mesmo após a intimação do autor para corrigir os vícios. 3. No caso em análise a parte autora não cumpriu corretamente a determinação de emenda da petição inicial, uma vez que não a peça não contém pedido certo e determinado, nem foi alterado para melhor elucidação os fatos e fundamentos jurídicos do pedido a fim de que se adequasse aos termos legais, sendo insuficiente a retirada de pedido alternativo. 4. Preliminar de antecipação da tutela recursal em via inadequada. Recurso parcialmente conhecido e não provido. Sentença mantida. (TJ-DF 07346315620208070001 DF 0734631-56.2020.8.07.0001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Data de Julgamento: 19/05/2021, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 02/06/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.) Grifei.

Como o pedido de efeito suspensivo foi realizado em sede de preliminar da apelação, não cabe sequer sua análise, porque não observado o procedimento correto para o requerimento.

No mérito, como se sabe, a recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE caracteriza-se como um plano de saúde de autogestão, não se enquadrando, portanto, no conceito de fornecedor.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça decidiu não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, consoante se vê da Súmula n. 608 da referida Corte:

Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Apesar de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde da referida modalidade, o princípio do pacta sunt servanda não o atinge, por ser contrato de adesão, devendo ser aplicado ao mesmo os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato, nos termos dos artigos 422 e 423 do Código Civil. 

Nesse sentido:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. BOA FÉ CONTRATUAL E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRINCÍPIOS. INCIDÊNCIA. DOENÇA GRAVE. MEDICAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXISTÊNCIA. FORNECIMENTO DEVIDO. SENTENÇA. MANUTENÇÃO. I – O CDC não é aplicável ao contrato de plano de saúde regido por entidade de autogestão, devendo, entretanto, ser aplicado à hipótese os princípios da boa- fé contratual e da função social do contrato, nos termos do artigo 422 e 423 do Código Civil. II – A previsão contratual da cobertura de determinada doença impõe, aos planos de saúde, a autorização para a realização dos procedimentos médicos correlatos, quando prescritos por médico especialista que acompanha o paciente. III – O médico ou profissional habilitado, e não o plano de saúde, é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta, conforme precedente do STJ ( REsp 1639018/SC, DJe 02/03/2018). RECURSO NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0549858-37.2014.8.05.0001, Relator (a): Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, Quarta Câmara Cível, Publicado em: 08/08/2018).

Evidencia-se, portanto, que, em razão de ter sido firmado o contrato de assistência à saúde, imperiosa era a cobertura do tratamento mais seguro e até o restabelecimento da saúde do beneficiário.

Neste mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME MIASTÊMICA. DOENÇA RARA E ALTAMENTE INCAPACITANTE. MEDICAMENTO. RITUXIMAB 500MG. FÁRMACO LIBERADO PELA ANVISA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ART. 10, § 12, DA LEI Nº 9.656/98, ALTERADA PELA LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE AFASTADA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. - "Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir a cobertura de certas enfermidades, mas lhes é vedado limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, quando indicados por profissionais médicos" (STJ, AgInt no AREsp 1.014.782/AC) - "Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor"(STJ, REsp: 1.053.810/SP 2008/0094908-6) - A Lei nº 14.454, de 21/12/2022, alterou a Lei nº 9.656/98 e definiu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui apenas referência básica para os planos de saúde. Assim, afastada a tese de taxatividade, a negativa do tratamento não pode se basear apenas no referido rol, de forma dissociada das especificidades do caso - No caso concreto, incumbe ao plano de saúde o fornecimento à Autora do medicamento Rituximab (EV) 500mg, porquanto o tratamento possui caráter emergencial, indubitavelmente importante à vida dela. A cláusula contratual de exclusão do referido medicamento ou, de qualquer exigência para sua concessão, além de abusiva, é contrária ao princípio da boa-fé objetiva - Para a condenação em indenização por dano moral faz -se necessária a configuração dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam, o dano, a culpa do agente e o nexo de causalidade entre eles. - - "Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir a cobertura de certas enfermidades, mas lhes é vedado limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, quando indicados por profissionais médicos" (STJ, AgInt no AREsp 1.014.782/AC) - O objeto do contrato é a saúde, bem maior da vida e corolário da dignidade humana, assegurada constitucionalmente como direito fundamental em cláusula pétrea. A negativa do plano de saúde em cobrir tratamento indispensável à saúde da segurada gera dano moral indenizável - A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.941.325/PE, Rel. Min. Luís Felipe Salomão. DJe: 01/06/2022) - O arbitramento da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e levar em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito - Se o valor arbitrado pelo juízo de origem revela-se suficiente à reparação dos danos morais sofridos pelo Autor no caso concreto, a manutenção da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais é medida impositiva. (TJ-MG - AC: 50130486320228130702, Relator: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 06/06/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/06/2023)

No caso concreto, como destacado no voto do AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8003823-25.2023.8.05.0000, o relatório médico, ID 350044090, dos autos principais, a recomendava o tratamento com a Rituximab, ante o alto risco de evolução para doença renal crônica:

“…Solicito autorização para uso de Rituximab na dose proposta de 01 grama/ semana 0 e 2, com nova dose em 06 meses, se Anti-Pla2R positivo, conforme recomendação do KDIGO 2021, considerando que o paciente se classifica como de alto risco para evolução para doença renal crônica…”.

No referido voto também restou consignado que:

“... O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento na linha de que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), invocado pela agravante, é meramente exemplificativo, não se prestando para justificar a negativa de uma cobertura:…”.

Revela-se abusiva, portanto, a conduta que impede o paciente de ter acesso a uma medicação, cuja ausência acarretará uma evolução de doença crônica.

Ora, considerando que a finalidade essencial do contrato firmado entre as partes é segurar a saúde do beneficiário, a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE não pode esquivar-se ao cumprimento da avença, sob pena de frustrar a legítima expectativa do segurado de ser atendido em caso de risco a sua saúde.

Neste sentido:

PROCESSO CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA. REALIZAÇÃO DE EXAME. NEGATIVA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Tratando-se de plano de saúde sob a modalidade autogestão, inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, pois pertence ao médico a escolha da melhor orientação terapêutica. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta às operadoras de planos de saúde, o que não isenta os planos de saúde de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento do beneficiário. 4. Negou-se provimento ao agravo de instrumento. (TJ-DF 07378167120218070000 1409575, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 16/03/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 01/04/2022) Grifei.

O mesmo posicionamento foi adotado na decisão monocrática: (STJ - REsp: 1980425, Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Publicação: 25/04/2023)

Todavia, no que concerne aos danos morais, registra-se que, com fulcro nos precedentes do STJ e consoante o entendimento majoritário, a recusa indevida/ injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada somente enseja reparação, a título de danos morais, em caso de agravamento da situação de angústia e aflição psicológica.

Neste sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais, fundada na indevida negativa de autorização para realização de tratamento prescrito. 2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. O acórdão recorrido que diverge da orientação firmada pela jurisprudência do STJ merece reforma. 3. Agravo Interno no recuso especial não provido. (AgInt no REsp 1807836/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/09/2019, DJe 11/09/2019).

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015 NÃO CONFIGURADA. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DE MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE DE REEMBOLSO DE MATERIAL CIRÚRGICO (STENT FARMACOLÓGICO). DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Hipótese em que foi dado provimento ao Recurso Especial do ora embargado, uma vez que a jurisprudência do STJ entende que a recusa indevida/injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 2. O foco da parte embargante, em verdade, não busca sanar contradição, omissão ou obscuridade na decisão, mas diz respeito a argumentos que entende deveriam ter sido considerados, o que não está autorizado por qualquer das hipóteses do art. 1.022 do CPC/2015. 3. A solução integral da controvérsia, com fundamento suficiente, não caracteriza ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015. Os Embargos Declaratórios não constituem instrumento adequado para a rediscussão da matéria de mérito. 4. Embargos de Declaração rejeitados. (EDcl no AgInt no REsp 1771688/MG, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 25/10/2019).

Sendo assim, a indenizabilidade encontra-se diretamente associada ao abalo psicológico ou físico que aflige o paciente, haja vista que o mero aborrecimento não gera dano moral, devendo, então, cada situação ser analisada de forma individualizada. 

No caso em comento, em que pese o quadro clínico do autor/apelado, não restou indubitavelmente configurado o dano moral sofrido, não podendo, por esta razão, se falar em dano moral indenizável. 

Isto posto, reforma-se a sentença, no que concerne a indenização por danos morais. 

Acerca da fixação da verba honorária sucumbencial, diante da reforma parcial da sentença recorrida, cabível o reconhecimento da sucumbência parcial. 

Assim, aplicável a regra do art. 85, § 14 do CPC, pelo reconhecimento do direito alimentar – e autônomo – de cada um dos causídicos, aos honorários sucumbenciais, os quais são arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, para cada litigante, vedada a compensação, suspensa, entretanto, a exigibilidade em relação a parte autora/ apelada por ser beneficiária da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98, § 3.º, do CPC. 

Diante do exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, para reformar parcialmente a sentença, excluindo a condenação em indenização pelos danos morais. E redistribuo os ônus sucumbenciais, com o rateio dos honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, para cada litigante, observada a assistência judiciária gratuita concedida ao Recorrido.

Sala de Sessões,         de                     de 2025.

Desa. Cynthia Maria Pina Resende

Relatora