PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE (DLP). COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À ADESÃO. SÚMULA 609 DO STJ. COMORBIDADES GRAVES. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à operadora a autorização imediata do procedimento de Septação Gástrica (Cirurgia da Obesidade Mórbida) com Vídeo prescrito à beneficiária, portadora de obesidade grau II e comorbidades associadas. A agravante sustenta a legalidade da recusa em face do cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT) por 24 meses, decorrente de Doença ou Lesão Preexistente (DLP) declarada pela beneficiária, bem como a natureza eletiva do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se, ausente a exigência de exames médicos prévios à adesão ao plano e presentes comorbidades graves associadas à obesidade, a operadora pode validamente invocar a Cobertura Parcial Temporária para negar a cobertura de cirurgia bariátrica prescrita como tratamento definitivo da obesidade mórbida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de assistência privada à saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao beneficiário, especialmente quando em jogo direitos fundamentais como a vida e a saúde (arts. 5º, caput, 6º e 196 da Constituição da República).

4. A estipulação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), prevista no art. 11 da Lei nº 9.656/98 e no art. 2º da RN nº 558/2022 da ANS, somente legitima a recusa de cobertura quando a operadora tiver exigido exames médicos prévios à adesão ou, alternativamente, comprovado a má-fé do beneficiário, nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça.

5. Na hipótese, a agravante não submeteu a beneficiária a exames ou perícia médica por ocasião da adesão, ocorrida em 30/11/2023, tendo realizado entrevista qualificada e obtido Termo de Comunicação relativo à CPT apenas em fevereiro de 2025, mais de um ano após a contratação e em momento próximo ao pleito de cobertura, o que fragiliza, em cognição sumária, a incidência do instituto.

6. Ao dispensar a investigação prévia na adesão, a operadora assumiu o risco contratual e o precificou, não lhe sendo lícito invocar, posteriormente, a CPT para eximir-se do dever de custear tratamento essencial à saúde da beneficiária.

7. A cirurgia bariátrica integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (código 43029990) e constitui, no caso concreto, tratamento definitivo para paciente portadora de obesidade grau II associada a dislipidemia, esteatose hepática grau III, hipertensão arterial e pré-diabetes, circunstâncias que afastam a alegação de natureza meramente eletiva e conferem ao quadro matiz de urgência.

8. O perigo de dano encontra-se evidenciado pela deterioração contínua do estado clínico da beneficiária e pelo risco concreto de eventos cardiovasculares graves decorrentes das comorbidades associadas, ao passo que o eventual prejuízo financeiro da operadora é plenamente recomponível ao final da demanda.

9. Na ponderação de interesses, o direito fundamental à vida e à saúde da agravada, assegurado pelos arts. 5º, caput, 6º e 196 da Constituição da República, sobrepõe-se ao risco econômico invocado pela operadora.

10. A tutela deferida ostenta natureza reversível, respondendo a parte requerente pelos prejuízos que sua efetivação vier a causar à parte adversa, na forma do art. 302, incisos I e III, e parágrafo único, do CPC.

11. Com o julgamento do mérito do presente recurso, resta prejudicado o Agravo Interno interposto pela agravante contra a decisão monocrática que indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso conhecido e desprovido. Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento

1. A recusa de cobertura de plano de saúde, fundada em alegada doença ou lesão preexistente, é ilícita quando a operadora não exige exames médicos prévios à adesão do beneficiário nem demonstra sua má-fé, nos termos da Súmula 609 do STJ, não podendo ser invocada a Cobertura Parcial Temporária para eximi-la do dever de custear tratamento essencial.

2. Tratando-se de paciente portadora de obesidade grau II associada a comorbidades graves, cuja progressão traz risco concreto de eventos cardiovasculares, o perigo de dano à saúde prepondera, na ponderação de interesses, sobre o risco financeiro alegado pela operadora, cujo eventual prejuízo é plenamente recomponível ao final da demanda.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8063316-59.2025.8.05.0000, em que figura como Agravante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e como Agravada RAPHAELLA MAJERUS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao AGRAVO DE INSTRUMENTO, bem como em JULGAR PREJUDICADO o Agravo Interno interposto contra a decisão monocrática que indeferiu o pedido de efeito suspensivo (ID 93007410), nos termos do voto do Relator, Desembargador Almir Pereira de Jesus.

Sala de Sessões, de de 2026.

Presidente

Desembargador Almir Pereira de Jesus

Relator

Procurador(a) de Justiça

(08)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 20 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão do MM. Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Itaparica/BA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8002815-58.2025.8.05.0124, ajuizada por RAPHAELLA MAJERUS, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos:

“(...) Ante o exposto, DEFIRO o pedido formulado pela Autora para determinar que a REQUERIDA autorize o procedimento descrito no relatório médico (ID nº 512649324), imediatamente, enquanto o presente feito se encontrar pendente de julgamento e/ou até ulterior decisão em sentido contrário, bem como todas as providências indispensáveis à manutenção da sua saúde e vida, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto máximo de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), o que decido com fulcro no art. 300, do CPC.”

Nas razões do recurso (ID 92892392), a agravante sustenta a legalidade da recusa de cobertura ao procedimento de Septação Gástrica (Cirurgia da Obesidade Mórbida) com vídeo, ao argumento de que a agravada, ao aderir ao plano de saúde em 30/11/2023, é portadora de Doença ou Lesão Preexistente (DLP) consubstanciada no diagnóstico de obesidade devido a excesso de calorias (CID E660), estando sujeita, por conseguinte, ao cumprimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT) pelo prazo ininterrupto de 24 meses, cujo termo final apenas ocorreria em 30/11/2025.

Aduz que a agravada assinou Termo de Comunicação ao Beneficiário relativo à Declaração de Saúde (DS) e à Cobertura Parcial Temporária (CPT) em fevereiro de 2025, declarando estar ciente da suspensão, por 24 meses, da cobertura de procedimentos relacionados à doença preexistente declarada, nos moldes do art. 11 da Lei nº 9.656/98 e do art. 2º da Resolução Normativa RN nº 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Alega, ainda, que a intervenção cirúrgica pleiteada ostenta natureza eletiva, não se afigurando caracterizada situação de urgência ou emergência apta a afastar a incidência da CPT, e que a manutenção da decisão agravada implicará grave desequilíbrio econômico-financeiro à operadora, com reflexos sobre o fundo mutualista formado pelas contribuições de todos os beneficiários da carteira.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pelo provimento do agravo, com a consequente cassação, em definitivo, da decisão agravada.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido, conforme ID 93007410.

Irresignada, a agravante interpôs Agravo Interno (ID 96331786), tendo sido a parte agravada regularmente intimada para apresentar contrarrazões (ID 96412101).

A parte agravada, devidamente intimada, deixou transcorrer in albis o prazo para apresentação de contrarrazões tanto ao agravo de instrumento quanto ao agravo interno, consoante certidão de ID 98527667.

Com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento, salientando que se trata de julgamento passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do CPC, c/c art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, de de 2026.

Desembargador Almir Pereira de Jesus

Relator

(08)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

A controvérsia devolvida ao conhecimento desta Corte reside em aferir a legitimidade da negativa de cobertura oposta pela operadora de plano de saúde ao procedimento de cirurgia bariátrica prescrito à agravada — portadora de obesidade grau II associada a comorbidades graves —, sob o fundamento de incidência da Cobertura Parcial Temporária (CPT) prevista no art. 11 da Lei nº 9.656/98 e no art. 2º da RN nº 558/2022 da ANS, em razão de alegada Doença ou Lesão Preexistente (DLP).

A respeito da tutela de urgência, dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Cumpre assentar, desde logo, que os contratos de assistência privada à saúde submetem-se, como regra, ao microssistema de proteção consumerista, a teor do enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 

Tal enquadramento impõe a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao consumidor, especialmente quando em jogo direitos fundamentais como a vida e a saúde (arts. 5º, caput, 6º e 196 da Constituição da República).

Extrai-se dos autos de origem que a agravada RAPHAELLA MAJERUS é portadora de OBESIDADE GRAU II, com IMC de 38,498 kg/m² (CID E66), apresentando comorbidades associadas de especial gravidade, tais como dislipidemia, esteatose hepática grau III, hipertensão arterial (HAS) e pré-diabetes, conforme evidenciado pelos relatórios médicos firmados pela Endocrinologista Dra. Marília Santos Aquino (CRM-BA 22089) e pelo Cirurgião Dr. Carlos Augusto Bastos Mello (CRM 12098), nos quais atestada a indicação do procedimento como tratamento definitivo da obesidade mórbida (ID 512649324 – autos de origem).

A decisão agravada, atenta à gravidade do quadro clínico e à natureza essencial do tratamento prescrito, determinou à operadora a autorização imediata do procedimento descrito no relatório médico, sob pena de multa diária arbitrada em R$ 500,00, limitada ao teto de R$ 20.000,00.

Embora seja certo que o art. 11 da Lei nº 9.656/98 e o art. 2º, I e II, da RN nº 558/2022 da ANS autorizem a estipulação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), pelo prazo de até 24 meses, para procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos relacionados a doenças e lesões preexistentes, a legitimidade da recusa pressupõe que a operadora, no momento da adesão contratual, tenha exigido exames médicos prévios ou, alternativamente, comprovado a má-fé do beneficiário na omissão da informação sobre seu estado de saúde. Nesse sentido é a dicção da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça:

“A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”

Na hipótese vertente, a documentação acostada aos autos não evidencia que a agravante tenha submetido a beneficiária a qualquer exame ou perícia médica por ocasião da adesão, ocorrida em 30/11/2023. 

Ao contrário, os elementos colhidos em sede de cognição sumária indicam que a operadora somente veio a realizar entrevista qualificada e obter o Termo de Comunicação ao Beneficiário relativo à Declaração de Saúde e à Cobertura Parcial Temporária em fevereiro de 2025 (IDs 526468777 e 526468780 – autos de origem), ou seja, mais de um ano após a celebração do contrato e, não por coincidência, em momento próximo ao do pleito de cobertura para o procedimento cirúrgico, cuja negativa foi oposta em 14/02/2025 (ID 526468781 – autos de origem).

Ao dispensar a exigência de exames admissionais à adesão, a operadora assumiu o risco inerente à contratação e o precificou no valor das mensalidades, não lhe sendo lícito, em momento posterior, invocar a Cobertura Parcial Temporária para se eximir do dever de custear tratamento essencial à preservação da vida e da saúde da beneficiária. 

A inércia da operadora em realizar a investigação prévia implica aceitação do risco e fragiliza, em juízo de cognição sumária, a alegação de má-fé e a incidência irrestrita da CPT.

A necessidade de dilação probatória para a definitiva aferição da eventual má-fé da agravada ou da efetiva configuração da preexistência não constitui óbice ao deferimento da tutela de urgência, porquanto a cognição própria desse momento processual é sumária e se satisfaz com juízo de probabilidade, baseado nos elementos então disponíveis. 

Condicionar a tutela provisória à exauriência probatória equivaleria a esvaziar a sua própria função instrumental, notadamente em demandas que envolvem serviços essenciais como a assistência à saúde.

Tampouco colhe o argumento de que a intervenção pleiteada ostentaria caráter meramente eletivo e, por isso, não apto a afastar a CPT. 

Os relatórios médicos colacionados pela agravada consignam que a intervenção visa, precipuamente, debelar as comorbidades associadas — dislipidemia, esteatose hepática grau III, hipertensão arterial e pré-diabetes —, as quais, conjugadas, conferem ao quadro matiz de urgência e implicam risco concreto à vida da paciente.

No que pertine ao perigo de dano, a hipótese dos autos reveste-se de particular gravidade. 

A agravada convive há mais de cinco anos com o quadro de obesidade e suas comorbidades, cujo agravamento progressivo expõe a paciente ao risco concreto de eventos cardiovasculares graves — infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral —, riscos amplamente documentados pela literatura científica pertinente (ID 512649354 – autos de origem). 

A postergação do tratamento, nesse contexto, representa risco de reparação impossível, o que impõe a preponderância do bem jurídico saúde sobre o eventual prejuízo econômico alegado pela operadora.

Em contraposição, o eventual prejuízo financeiro suportado pela agravante em razão do custeio imediato do procedimento é plenamente recomponível ao final da demanda, seja mediante cobrança regressiva, seja por eventual compensação contratual, não configurando, portanto, dano irreparável ou de difícil reparação.

Nessa ponderação de interesses, o direito fundamental à vida e à saúde da beneficiária, consagrado nos arts. 5º, caput, 6º e 196 da Constituição da República, sobrepõe-se ao risco econômico invocado pela operadora, que se mostra passível de reparação posterior. 

A tutela deferida na origem, longe de desequilibrar o sinalagma contratual, limita-se a preservar a integridade psicofísica da agravada até que, mediante cognição exauriente, se possa aferir, com a devida segurança, a higidez da recusa de cobertura.

Nesse sentido é o entendimento do TJBA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE . TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DE MÁ-FÉ . SÚMULA 609 DO STJ. PERIGO DE DANO INVERSO AO BENEFICIÁRIO. PRINCÍPIO DA CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO . 1. A concessão de tutela provisória de urgência exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme art. 300 do CPC. 2 . Em casos de alegada omissão de doença preexistente em contrato de plano de saúde, a jurisprudência exige a comprovação inequívoca de má-fé do segurado ou a exigência de exames médicos prévios, conforme Súmula 609 do STJ. 3. Na ausência de provas robustas que demonstrem a má-fé do segurado, impõe-se a necessidade de dilação probatória, sendo inadequada a suspensão imediata do contrato de plano de saúde. 4 . O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação se mostra maior em desfavor do beneficiário, que necessita da continuidade do tratamento médico, sendo inviável a concessão de tutela que resulte em descontinuidade da assistência à saúde. 5. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA . Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8038844-33.2021.8 .05.0000, em que figuram como agravante SAÚDE CASSEB ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e como agravados PORTINARI EMPREENDIMENTOS EDUCACIONAIS LTDA e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia em CONHECER DO PRESENTE AGRAVO DE INSTRUMENTO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da relatora.

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80388443320218050000, Relator.: MARIELZA BRANDAO FRANCO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/09/2024)

Saliente-se, por fim, que a medida deferida ostenta natureza reversível, nos moldes do art. 300, § 3º, do CPC, respondendo a parte requerente, na forma do art. 302, incisos I e III, do mesmo diploma, pelos prejuízos que a efetivação da tutela vier a causar à parte adversa, caso a demanda seja julgada improcedente ou cesse a eficácia da medida em qualquer hipótese legal, sendo a indenização apurada, sempre que possível, nos próprios autos (parágrafo único do art. 302 do CPC), vejamos:

Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se:

I – a sentença lhe for desfavorável;

(...)

III – ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal;

(...)

Parágrafo único. A indenização será liquidada nos autos em que a medida tiver sido concedida, sempre que possível.

Portanto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, forçoso é concluir pelo acerto da decisão agravada, a qual merece ser integralmente mantida.

Por fim, consigne-se que, com o julgamento do mérito do presente recurso, resta prejudicado o Agravo Interno interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra a decisão monocrática de ID 93007410, que indeferiu o pedido de efeito suspensivo, porquanto exaurida a utilidade de sua apreciação com a decisão colegiada ora proferida sobre o mérito do recurso.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, ratificando a decisão de ID 93007410 e mantendo incólume a decisão agravada, julgando, ainda, PREJUDICADO o Agravo Interno interposto, nos termos da fundamentação ora expendida.

Salvador, de de 2026.

Desembargador Almir Pereira de Jesus

Relator

(08)