PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. REDE CREDENCIADA INAPTAMENTE DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE DE COBERTURA FORA DA REDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AMBAS AS APELAÇÕES CONHECIDAS. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, CONSIDERANDO A FALTA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS CREDENCIADOS À SEGURADORA E NEGANDO PROVIMENTO AO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA SEGURADORA.

I. CASO EM EXAME

1. Proposta Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência, por representante legal de menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, pleiteando autorização e custeio de tratamento multidisciplinar.

2. Sentença da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público da Comarca de Lauro de Freitas/BA julgou parcialmente procedente o pedido, determinando a autorização do tratamento pela operadora, nos limites de sua rede credenciada, e indeferindo o pedido de indenização por danos morais.

3. Interposição de apelações cíveis por ambas as partes: a parte autora visando ao custeio fora da rede e à indenização por danos morais; a parte ré pleiteando a reforma da sentença, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual e legal para as terapias prescritas.

4. Contrarrazões apresentadas por ambas as partes. Parecer da Procuradoria de Justiça pelo provimento parcial do recurso do autor e desprovimento do recurso da ré.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada diante da inexistência de prestadores habilitados; (ii) saber se a negativa inicial de cobertura configura, por si só, dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. A legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e RN ANS nº 465/2021) garante aos pacientes diagnosticados com TEA o direito ao tratamento multidisciplinar indicado por profissional habilitado.
7. Restando comprovada a inexistência de prestadores aptos na rede credenciada, é legítima a autorização do custeio fora da rede, nos termos do art. 4º da RN nº 259/2011 da ANS, inclusive por reembolso ou pagamento direto, conforme jurisprudência do STJ.
8. A alegação da operadora de que as terapias não constariam do rol da ANS não prospera, uma vez que a jurisprudência consolidada do STJ adota o entendimento da taxatividade mitigada do rol, exigindo prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e demonstração de eficácia — todos presentes no caso concreto.
9. No que se refere ao pedido de danos morais, a negativa de cobertura, por si só, não enseja reparação, ausente nos autos comprovação de agravamento do quadro clínico ou sofrimento psíquico relevante.
10. Precedente relevante: “Em regra, recusa indevida de cobertura de tratamento médico não gera danos morais in re ipsa, sendo necessário para tanto a comprovação do agravamento da situação de saúde ou o abalo psicológico [...]” (STJ - AgInt no REsp 2083260/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 02/10/2023, DJe 04/10/2023).

IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recursos conhecidos. Parcial provimento ao recurso do autor, para determinar que o tratamento prescrito seja custeado fora da rede credenciada. Negado provimento ao recurso da operadora de saúde. Indeferido o pedido de danos morais.
Tese de julgamento: “É cabível a determinação de cobertura de tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a ausência de prestadores habilitados, sendo incabível a reparação por danos morais diante da ausência de agravamento clínico ou abalo psíquico relevante.”

Dispositivos relevantes citados

Lei nº 9.656/98, art. 12, inciso I, alínea "c";
Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 4º;
Resolução Normativa ANS nº 465/2021;
Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada

STJ - AgInt no REsp 2083260/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 02/10/2023, DJe 04/10/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº 8008412-32.2022.8.05.0150 da Comarca de Lauro de Freitas (BA), apelantes e apelados D. S. R., representado por sua genitora Susan Fernanda Guimarães Santos e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE  E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DO AUTOR, nos termos do voto desta relatora. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Provido em parte. Unânime.

Salvador, 3 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

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  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas interposta por D. S. R. , representado por sua genitora Susan Fernanda Guimarães Santos, e por Sul América Companhia de Seguro Saúde, em face da sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência, tombada sob o nº 8008412-32.2022.8.05.0150, oriunda da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público, da Comarca de Lauro de Freitas/BA, nos seguintes termos:

“[...] acolho em parte o parecer do Ministério Público e, com fundamento no art. 487, I do CPC, julgo procedente em parte o pedido inicial para condenar a parte ré a autorizar, em caráter definitivo, a realização de tratamento multidisciplinar com profissionais habilitados, de acordo com pedido médico indicado na inicial, relatório de id. 211838925, conforme sua rede credenciada. Confirmo a tutela provisória anteriormente concedida, naquilo em que estiver em harmonia com os fundamentos desta sentença.” (ID.  81064778)

A parte apelante Davi Santos Rodrigues alega, em síntese, que a sentença merece reforma, pois, embora tenha reconhecido o direito ao tratamento, limitou injustificadamente sua realização à rede credenciada, quando restou documentalmente demonstrada a inexistência de rede apta para prestar o serviço especializado necessário. Sustenta, ainda, que a negativa injusta e reiterada da operadora quanto à cobertura do tratamento indicado configura dano moral in re ipsa, o que impõe sua condenação. Requer : “ O recebimento e processamento do presente RECURSO DE APELAÇÃO para que SEJA CONHECIDO e, quando de seu julgamento, TOTALMENTE PROVIDO objetivando reformar a sentença recorrida, no sentido de acolher o pedido de determinar que o plano de saúde, autorize e custei o tratamento conforme completo, conforme relatório médico, que condene a parte adversa a autorizar e custear o tratamento em rede particular, tendo em vista o plano de saúde requerido não possui clinica rede credenciada apta atender conforme relatório . “ (ID. 81064780)

Por outro lado, a parte apelante Sul América Companhia de Seguro Saúde sustenta, em suas razões recursais, que a sentença merece reforma na medida em que determinou cobertura de terapias que, segundo alega, não constam do rol obrigatório da ANS, tampouco estão previstas contratualmente. Argumenta que tal decisão violaria os princípios da legalidade, da função social do contrato, da boa-fé objetiva e do equilíbrio atuarial, postulando o desprovimento total da pretensão autoral.

Pugna ao final: “ seja conhecido e, quando, de seu julgamento, seja totalmente provido para reformar a sentença recorrida, no sentido de acolher a tese apresentada, em especial quanto a falta de cobertura contratual e legal das terapias fora do rol da ANS” (ID. 81064781). 

Devidamente intimadas, as partes apresentaram contrarrazões, cada qual sustentando o desprovimento do recurso da parte adversa (ID 81064784 e ID 81064792). 

A Procuradoria de Justiça, por sua vez, opinou pelo conhecimento de ambos os recursos, com provimento do recurso interposto pela parte autora e desprovimento do recurso da parte ré (ID 81562525).

O presente feito encontra-se em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõem os artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

É o que importa relatar.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

                       Examinando os autos, observa-se que se encontram presentes os requisitos de admissibilidade das apelações, razão pela qual se impõe o seu conhecimento.

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas interposta por D. S. R. , representado por sua genitora Susan Fernanda Guimarães Santos, bem como oposta por  Sul América Companhia de Seguro Saúde, em face da sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência, tombada sob o nº 8008412-32.2022.8.05.0150, oriunda da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público, da Comarca de Lauro de Freitas/BA que julgou procedente em parte o pedido inicial para condenar a parte ré a autorizar, em caráter definitivo, a realização de tratamento multidisciplinar com profissionais habilitados e improcedente o pedido autoral da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Defiro o pedido de gratuidade de justiça formulado pela parte autora.

Rejeito as preliminares suscitadas pelas partes, haja vista que as matérias foram adequadamente enfrentadas pela sentença, estando o feito devidamente instruído, não havendo nulidade a ser sanada.

No mérito, as insurgências concentram-se em duas frentes: o recurso do autor pretende a ampliação da condenação para incluir o custeio do tratamento fora da rede credenciada e a indenização por danos morais; o recurso da ré visa à reforma da sentença para afastar integralmente a obrigação de cobertura do tratamento, sob o argumento de ausência de previsão contratual e legal.

Em relação ao recurso da parte ré, a tese de ausência de cobertura contratual para as terapias prescritas — como a metodologia ABA — não merece prosperar. A Lei nº 9.656/98, combinada com as Resoluções Normativas da ANS, especialmente a RN nº 465/2021, assegura aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84) o direito a cobertura de terapias multiprofissionais, desde que prescritas por profissional habilitado.

Embora a operadora alegue que o rol da ANS seria taxativo, tal entendimento foi mitigado por recentes precedentes do Superior Tribunal de Justiça, que reconhecem a natureza taxativa mitigada do rol, permitindo a cobertura de procedimentos não expressamente listados, desde que: (i) haja prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de substituto terapêutico listado no rol; e (iii) demonstração de eficácia do tratamento.

Estes requisitos estão presentes no caso concreto. A parte autora juntou relatório médico detalhado e comprovou nos autos, inclusive por informações prestadas pela própria operadora, que não há, na rede credenciada, profissionais habilitados ou clínicas capacitadas a executar o tratamento na forma prescrita. Em tais hipóteses, a própria Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, art. 4º, determina que o atendimento deve ser garantido fora da rede, sem ônus ao beneficiário, mediante reembolso ou pagamento direto.

Portanto, não assiste razão à apelação da seguradora, não havendo ilegalidade ou extrapolação contratual na condenação imposta pelo juízo de origem, que se limitou a determinar o cumprimento de cobertura obrigatória, dentro dos parâmetros definidos pela legislação setorial e pela jurisprudência consolidada.

Rejeita-se, pois, o pedido de reforma para exclusão da obrigação de cobertura.

Quanto ao recurso do autor, merece acolhimento parcial.

No que tange à necessidade de autorização de tratamento fora da rede, assiste-lhe razão. Restou cabalmente demonstrado que, embora a operadora possua rede credenciada formalmente listada, esta é ineficaz ou inexistente no tocante à especialidade necessária, o que torna legítima a contratação fora da rede credenciada. Tal interpretação se alinha não apenas ao direito do consumidor e à função social do contrato, mas também ao princípio da boa-fé objetiva, exigindo das operadoras conduta proativa e eficaz na efetivação do tratamento indicado.

No entanto, quanto ao pleito de indenização por danos morais, este não deve ser acolhido. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem evoluído no sentido de que a negativa indevida de cobertura, por si só, não gera automaticamente o dever de indenizar.

Para que se configure o dano moral, é necessária a demonstração de agravamento da condição clínica do paciente ou de abalo psíquico relevante decorrente da conduta da operadora, o que não se verifica no presente caso.

O tratamento foi assegurado por decisão liminar desde o início da demanda, e não há nos autos elementos que demonstrem prejuízo extrapatrimonial direto ou intensidade suficiente que ultrapasse o mero dissabor.

Neste sentido, colaciona-se o seguinte julgado do STJ:

“Em regra, recusa indevida de cobertura de tratamento médico não gera danos morais in re ipsa, sendo necessário para tanto a comprovação do agravamento da situação de saúde ou o abalo psicológico, o que se verifica, contudo, na recusa indevida/injustificada pela operadora de saúde em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de urgência ou emergência, o que não ocorreu na hipótese em exame.” (STJ - AgInt no REsp 2083260/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 02/10/2023, DJe 04/10/2023).

Assim, a ausência de comprovação de agravamento do quadro clínico do menor ou de sofrimento psíquico anormal impõe a rejeição do pedido indenizatório.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECE AMBAS AS APELAÇÕES, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR DAVI SANTOS RODRIGUES, apenas para determinar que o tratamento prescrito no relatório médico ID 211838925 seja custeado integralmente pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, inclusive fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, mantendo-se a obrigação de cobertura estabelecida na sentença de origem. Por fim, REJEITO o pedido de indenização por danos morais.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 12% sobre o valor da condenação, considerando a exclusão do pedido indenizatório, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Sala de Sessões, BA.

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora