PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. SUFICIÊNCIA DA PROVA DOCUMENTAL. PREFACIAL REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE CIRURGIÃO-DENTISTA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR E SOB ANESTESIA GERAL. PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA CORONARIANA. RELATÓRIO DO CARDIOLOGISTA AFIRMANDO A NECESSIDADE DE INTERNAMENTO. RECUSA COM BASE EM PARECER DA JUNTA ODONTOLÓGICA. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE.  AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. ART. 19, INCISOS VIII e IX, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021, COMBINADOS COM A SÚMULA NORMATIVA N. 11, DA ANS.  AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO A REALIZAR O PROCEDIMENTO COMPLEXO. CUSTEIO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO ASSISTENTE. PRECEDENTE STJ. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.  

Vistos, relatados e discutidos estes autos n. 8072559-58.2024.8.05.0001, tendo como litigantes, as partes acima nominadas. 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em REJEITAR a PRELIMINAR e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, pelas razões adiante expostas.

Data do sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Rejeitada a preliminar e, no mérito, dado parcial provimento por unanimidade. Sustentaram os Béis. Victor Bahia e Tulio Barbosa. Des. Marcelo Britto passa a compor a turma em razão do impedimento da Desa. Dinalva Pimentel.

Salvador, 24 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Integro ao presente, o relatório da sentença, ID 91412491, que julgou procedentes os pedidos contidos na vestibular, confirmando a tutela de urgência, condenando a apelante no pagamento do valor de R$ 10.000,00(dez mil reais) a título de danos morais, impondo, ainda, o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 15%(quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido.

Não se conformando com o julgado, a acionada interpôs a apelação de ID 91412497, arguindo, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ante a necessidade de produção de prova pericial para o desate da questão. No mérito, sustenta, em síntese, que se trata de cirurgia odontológica, que poderia ser realizada em clínica de odontologia, inexistindo cobertura contratual. Ressalta que instaurada junta médica, nos termos da Resolução Normativa n. 424 da ANS, esta concluiu pela negativa da autorização, por inexistir imperativo clínico para realização do procedimento em ambiente hospitalar. Salienta que caso entenda-se pela cobertura do procedimento, não pode ser obrigada a arcar com o pagamento dos honorários do cirurgião escolhido pelo apelado, posto que indicou profissional credenciado oportunamente, afirmando, ainda, inexistir descumprimento da tutela de urgência. Defende a inexistência de danos morais, pois a negativa encontra-se fundada em cláusula contratual, caso assim não entenda, pede a redução do valor da indenização, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Por fim, pugna pelo provimento do recurso e consequente improcedência dos pedidos da exordial.

Contrarrazões apresentadas, ID 91412505, rechaçando as argumentações recursais.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Data registrada do sistema.

Emílio Salomão Resedá

         Relator 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

             Inicialmente, quanto à preliminar ventilada de cerceamento de defesa,  não merece prosperar, visto que na hipótese dos autos a matéria é essencialmente de direito e a parte fática satisfaz-se com prova documental anexada aos autos.

            Nesta situação, autorizado estava o julgamento antecipado da lide, não implicando este em cerceamento de defesa ou em ofensa aos princípios constitucionais do contraditório e ampla defesa. 

Conforme entendimento já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, no enunciado de nº 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às demandas que discutem contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos. 

Faz-se mister, também, consignar que o direito à assistência à saúde deve ser visto em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, vetor axiológico que guia todo ordenamento jurídico e serve como fundamento da República Federativa do Brasil, constituindo-se em um mínimo a ser respeitado, tanto nas relações havidas entre o Poder Público e o particular, assim como entre os  particulares.

Relativamente às cláusulas restritivas de direitos, inseridas em contrato de adesão, a exemplo do que aqui é analisado, dispõe o § 4º, do artigo 54, da Lei Consumerista que as “... cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”. Além disto, as cláusulas que limitam ou restringem procedimentos médicos/odontológicos, por contrariarem a boa-fé, criando uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, mormente quando confrontam inequívoca prescrição do profissional de saúde, são abusivas.

O apelado necessita realizar reconstrução total da mandíbula e osteotomias alvéolo-palatinas, ID 91409765.

Ocorre que o paciente é hipertenso e portador de doença arterial coronariana crônica, com histórico de infarto agudo do miocárdio, seguido de angioplastia coronariana, de modo que necessária a realização dos procedimentos em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, a fim de evitar eventos isquêmicos, consoante minuciosamente relatado no relatório médico de ID 91409766. 

Verifica-se que o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial tem previsão expressa no rol de procedimentos da ANS, conforme o artigo 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa nº 465/2021, especialmente nos casos em que necessária sua realização em ambiente hospitalar. Além do que a súmula normativa n. 11, da ANS, dispõe quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrirem os custos com internação e exames solicitados pelo cirurgião-dentista:  

“A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;”  

Em que pese o entendimento perfilhado pelo parecer da junta odontológica, este não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo cardiologista do apelado, pois  acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o local mais adequado para realização do procedimento cirúrgico.

A internação hospitalar do apelado, ainda que por breve período, afigura-se incontroversa no relatório apresentado, em razão da extensão do procedimento cirúrgico, que envolve a reconstrução total da mandíbula e osteotomias alvéolo- palatinas, ID 91409765, além da condição clínica do paciente, hipertenso e portador de doença arterial coronariana. 

Enquanto destinatário das provas, cabe ao juiz indeferir as provas que repute inúteis ou desnecessárias ao deslinde da controvérsia, conforme infere-se do art. 370 do CPC.  

In casu, a Juíza primeva convenceu-se da necessidade do tratamento prescrito, em ambiente hospitalar, conforme relatórios odontológico e médico, ID’s 91409765/91409766, considerando desnecessária a realização de prova pericial.

De fato, não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado, sob o argumento de a negativa estar amparada em parecer de junta odontológica, mormente porque o apelado comprovou  a necessidade da realização do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, que tem cobertura na Legislação de Regência.

Sobre a questão, vale citar alguns julgados em que se reconheceu a abusividade da conduta do plano ao negar autorização para a realização do tratamento cirúrgico bucomaxilofacial:   

PLANO DE SAÚDE – Indicação de intervenção cirúrgica buco-maxilar – Negativa de cobertura sob alegação de divergência técnica - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Não pode a Junta Médica sobrepor-se ao tratamento indicado pelo médico assistente, ainda mais que não houve avaliação presencial da paciente - Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10004326720218260001 SP 1000432-67.2021.8.26.0001, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 24/06/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2022)  

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. BUCO-MAXILAR. COBERTURA. NORMATIVO ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA. MODIFICAÇÃO. PARCIAL. I – Às seguradoras de saúde é cabível, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, mas cabe ao médico que assiste o segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia. II – Evidenciada a previsão de cobertura do tratamento para cirurgia buco-maxilar e a existência de relatório médico que indica a necessidade do procedimento para a garantia da saúde e vida da segurada, devido é o seu fornecimento e custeio pela seguradora. III – A injusta recusa de cobertura do plano de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação daquele que já se encontra com a saúde abalada. IV - O valor da indenização deve ser fixado de forma a atender ao duplo escopo de compensar a vítima e abespinhar, razoavelmente, o autor do dano, mantendo seus fins reparadores e educativos, sem ensejar lucro. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E NÃO PROVIDA APELAÇÃO DA RÉ.(TJ-BA - APL: 05560629220178050001, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/10/2019)  

Quanto aos materiais solicitados e os procedimentos a serem realizados, não foram impugnados, especificamente, pela apelante, prevalecendo a indicação do cirurgião assistente.

O equilíbrio econômico-financeiro do contrato encontra-se assegurado pelo pagamento das mensalidades de todos os segurados, inclusive daqueles que, no momento, não se encontram submetidos a tratamento médico algum.

Por outro turno, concedida a tutela de urgência, ID 91412430, em favor do apelado, consignou a decisão concessiva que o procedimento deveria ser realizado com profissional e hospital credenciados, junto à seguradora ré. No entanto, a acionada intimada para cumprir a liminar, apesar de indicar um profissional credenciado, ID 91412438, não comprovou que o mesmo estava apto a realizar  procedimento tão complexo, não demonstrando a especialização em cirurgia bucomaxilofacial, sendo realizado com o especialista que acompanhava o apelado.

Sobre o tema, a jurisprudência da Corte Cidadã entende que o direito ao reembolso do procedimento feito fora da rede credenciada do plano de saúde, tem como fundamento a ausência ou insuficiência dos prestadores habilitados: 

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889 .704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ . 4. Agravo interno provido. Recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1919633 SP 2021/0029553-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)- Grifou-se. 

Com efeito, resta clara a presença do requisito para que se reconheça o direito ao custeio/reembolso integral, devendo ser mantida a sentença, posto que não demonstrada a existência de prestadores habilitados.

Por outro turno, não é um mero dissabor ou constrangimento que deve ser alçado ao patamar de dano moral, devendo o referido dano ser visto e entendido como um vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico da pessoa, causando-lhe sofrimento, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar e a sua integralidade psíquica.

O mero descumprimento contratual não gera o dever de indenizar, salvo quando os efeitos do inadimplemento, por sua gravidade, exorbitarem o mero aborrecimento, atingindo a dignidade da pessoa humana, o que não foi demonstrado no caso em tela.

Assim, constatado que a negativa da cobertura de procedimento cirúrgico, não tenha colocado em risco a integridade física do apelado, descabida a fixação de danos morais, impondo-se a alteração da sentença neste particular.

Por todo o exposto, REJEITA-SE a PRELIMINAR e DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, reformando-se a sentença censurada, para excluir a condenação por danos morais.

Em razão do resultado preconizado, impõe-se a redistribuição dos ônus da sucumbência, cabendo o percentual de 50%(cinquenta por cento) para cada litigante, ficando suspensa a exigibilidade em relação ao apelado, por litigar sob o pálio da gratuidade da justiça.  

Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, as partes ficam cientes de que a oposição de embargos de declaração, com o fito de rediscutir matéria já apreciada neste voto, poderá culminar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.

Data registrada no sistema.

Emílio Salomão Resedá

         Relator