PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. HONORÁRIOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio do procedimento cirúrgico de urgência e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização pelo dano extrapatrimonial, em razão da negativa de cobertura de colecistectomia sob o fundamento de carência contratual. A apelante sustentou a licitude da negativa de cobertura, a inexistência de dano moral, a excessividade do quantum indenizatório e requereu a redução dos honorários sucumbenciais.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência fundada em cláusula de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa indevida caracteriza dano moral indenizável; (iii) determinar se o valor da indenização por danos morais comporta redução; e (iv) verificar a adequação dos honorários advocatícios fixados na sentença.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo e submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor.

4. O conjunto probatório demonstra que a autora apresentava quadro de colecistite aguda e colelitíase, com diagnóstico médico de urgência e necessidade de abordagem cirúrgica de emergência.

5. A Lei nº 9.656/1998 limita a carência para cobertura de casos de urgência e emergência ao prazo máximo de 24 horas, tornando abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula contratual de carência após esse período.

6. A recusa de cobertura em situação de urgência viola os deveres contratuais e legais da operadora e afronta os direitos fundamentais à saúde e à vida da beneficiária.

7. A negativa indevida de cobertura de procedimento de urgência configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação específica do abalo psicológico.

8. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais está adequado à jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia e não enseja enriquecimento sem causa.

9. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação correspondem ao percentual mínimo previsto no art. 85, § 2º, do CPC, não comportando redução.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e não provido.

Teses de julgamento:

1. A negativa de cobertura de procedimento de urgência ou emergência fundada em cláusula de carência, após o prazo legal de 24 horas da contratação, é abusiva.

2. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência configura dano moral in re ipsa.

3. Mantém-se o valor da indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00, porque não é excessiva.

4. Arbitrados os honorários de sucumbência no percentual mínimo legal, é descabida a sua redução.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 487, I, 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ; Súmula 597 do STJ; STJ, AREsp nº 2.657.935/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22.04.2026, DJEN 27.04.2026; STJ, AgInt no REsp nº 2.096.766/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 09.03.2026, DJEN 16.03.2026; STJ, AgInt no AREsp nº 2.840.133/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 25.08.2025, DJEN 29.08.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível 8214697-14.2025.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figura como apelante Sul America Companhia de Seguro Saude e apelada Manuela Andrade Costa Silva,

ACORDAM os magistrados integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora.

Sala das sessões, 2026

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais, ajuizada por MANUELA ANDRADE COSTA SILVA, julgou procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

"[...] JULGO PROCEDENTE os pedidos, com base no art. 487, I, do CPC, para:

I) confirmar a tutela provisória de urgência deferida em ID 529464385, tornando-a definitiva, para determinar que a Ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico prescrito a Autora;

II) condenar a Ré a pagar à parte Autora a importância de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento e de juros calculados conforme a taxa SELIC, contados a partir da citação.

Condeno a parte Acionada, por força da sucumbência, a pagar as custas processuais e honorários advocatícios aos Patronos da Autora, na razão de 10% sobre o valor da condenação, com base no art. 85, § 2.º, do CPC […]"

Em suas razões recursais, de ID 102284009, a apelante alegou a inexistência de ato ilícito, argumentando que a negativa de cobertura foi pautada em cláusula contratual válida de carência, não tendo agido contra lei.

Afirmou que não houve dano moral, por ausência de comprovação de sofrimento que ultrapassasse o mero aborrecimento.

Insurgiu-se contra o valor da indenização, por considera-lo excessivo e capaz de gerar enriquecimento sem causa, e defendeu que os honorários advocatícios fossem fixados no mínimo legal.

A apelada apresentou contrarrazões no ID 102284014, pugnando pela manutenção integral da sentença.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência sob o fundamento de carência contratual, bem como à caracterização do dano moral e ao montante indenizatório, além da fixação dos honorários advocatícios.

A relação estabelecida entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

A autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré (Produto 557, Plano Especial 100), e a negativa de cobertura ocorreu sob o código "1410 – SERVIÇO SOLICITADO EM CARÊNCIA" (ID 102282817).

Todavia, o relatório médico (ID 102282815) demonstrou que a autora apresentava quadro de Colecistite Aguda e Colelitíase, com cálculo no infundíbulo biliar medindo 1,6 cm, evolução de dor abdominal associada a febre e irritação peritoneal, configurando abdome agudo. A conclusão médica foi expressa no sentido de que a situação "denota urgência e necessidade de abordagem cirúrgica de emergência".

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 12, V, "c", o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência, independentemente de período de carência contratual superior.

Assim, a recusa da operadora, fundada em carência contratual, revela-se manifestamente abusiva, porquanto o caso era de urgência/emergência, impondo-se a proteção prioritária aos direitos fundamentais à saúde e à vida da beneficiária.

A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça corrobora esse entendimento. Vejamos:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA E DE URGÊNCIA. CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS. RECUSA INJUSTIFICADA. REVERSÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ).

2. Na espécie, a Corte local concluiu que restou configurada a urgência do procedimento pleiteado, o que atrai a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, sendo ilícita a negativa ora apontada. Rever tal posicionamento demandaria o reexame das circunstâncias fáticas.

Incidência da Súmula nº 7/STJ.

3. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.

(AREsp n. 2.657.935/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 27/4/2026)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ÍNDOLE ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o prazo de carência para cobertura de urgência e emergência, nos contratos de plano de saúde, não pode exceder 24 horas da contratação, conforme o art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ.

2. A negativa de cobertura de internação de urgência, comprovada por prescrição médica e relacionada a risco de morte, configura prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

3. O Tribunal de origem, ao reconhecer a situação de emergência e afastar a necessidade de carência para fins de custeio do procedimento pelo plano de saúde, julgou conforme a jurisprudência desta Corte Superior. Incidência da Súmula 83/STJ.

4. A reforma da decisão demandaria, necessariamente, a reinterpretação das cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório.

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.096.766/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 16/3/2026)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS. FUNDAMENTOS DO JULGADO. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. TRATAMENTO. NECESSIDADE. VIOLAÇÃO AO CDC. SÚMULA Nº 7/STJ. DANOS MORAIS. VALOR FIXADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Encontrando-se as razões recursais dissociadas dos fundamentos do julgado atacado, é de se aplicar, por analogia, o óbice previsto na Súmula nº 284/STF.

2. A negativa de cobertura em situações de urgência ou emergência, sob a alegação de carência contratual, é considerada indevida.

3. A revisão da conclusão do acórdão recorrido, de que o beneficiário necessitava de tratamento urgente e de que a negativa de cobertura pelo plano de saúde violou o Código de Defesa do Consumidor, demandaria o reexame de fatos e de provas dos autos, o que é inviável no recurso especial pela incidência da Súmula nº 7/STJ.

4. O acórdão recorrido está de acordo com o entendimento deste Superior Tribunal de Justiça firmado no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde de tratamento urgente, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.

5. A revisão do julgado, para reduzir os danos morais arbitrados pelas instâncias ordinárias em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ensejaria o reexame do acervo fático-probatório constante dos autos, esbarrando no óbice da Súmula nº 7/STJ.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.840.133/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025)

O fato de a ré ter cumprido a tutela de urgência deferida (ID 102283980) não elide a ilicitude da negativa inicial, que subsiste como ato gerador do dano moral.

Quanto à configuração do dano moral, a negativa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência, por si só, enseja o dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, sendo desnecessária a prova do abalo psicológico.

Conforme jurisprudência acima reproduzida, a conduta da operadora, ao recusar a autorização de procedimento cirúrgico de emergência para paciente internada com quadro delicado de saúde, importou em grave violação de deveres contratuais e legais, submetendo a autora a sofrimento e risco à sua integridade física.

O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença está adequado aos valores comumente arbitrados e aceitos nessa Corte de Justiça. Mostra-se razoável e não proporciona enriquecimento sem causa.

Por fim, os honorários advocatícios foram fixados em 10% sobre o valor da condenação, limite mínimo estabelecido no art. 85, § 2º, do CPC, o que afasta, portanto, o pedido de sua redução.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Majoram-se os honorários advocatícios devidos pela apelante em desfavor dos patronos da apelada, conforme determinação do art. 85, § 11, do CPC, acrescendo-se o percentual de 2% sobre o valor já fixado na sentença, totalizando 12% sobre o valor da condenação.

Com o intuito de evitar a oposição de embargos declaratórios manifestamente procrastinatórios, reputo prequestionados todos os dispositivos legais e teses jurídicas invocados pelo apelante nas razões recursais, advertindo-se sobre as penalidades do art. 1.026, § 2º, do CPC.

Sala das sessões, 2026

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora