PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

 Trata-se de agravo de instrumento interposto por Josenilton Oliveira Santos contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, em trâmite na 4ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo de Salvador/BA, que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência. O pedido visava compelir a Central Nacional Unimed – Cooperativa Central a autorizar procedimento cirúrgico indicado para tratamento de lombalgia incapacitante, o que foi negado pelo juízo de origem sob o fundamento da necessidade de contraditório prévio.

 II. Questão em discussão

A controvérsia cinge-se à possibilidade de concessão de tutela de urgência em face de plano de saúde, para compelir à autorização imediata de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, quando comprovada a urgência da situação clínica do beneficiário e o risco de agravamento do quadro.

III. Razões de decidir

A decisão recorrida configura indeferimento tácito da liminar, apesar da urgência demonstrada nos relatórios médicos acostados aos autos.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento prescrito por profissional habilitado, sob pena de caracterização de conduta abusiva.

O art. 6º, §1º, da RN nº 465/2021 da ANS e o art. 7º, I, da RN nº 424/2017, asseguram ao médico assistente a prerrogativa de indicar o tratamento e os materiais cirúrgicos necessários, sendo obrigatória a cobertura.

A urgência do caso, evidenciada por quadro clínico grave e risco de dano irreversível, justifica a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde não pode recusar a autorização de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob pena de conduta abusiva.

2. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, é cabível a concessão de tutela de urgência para compelir à imediata autorização do tratamento.

Dispositivos legais relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, art. 51, IV; RN nº 465/2021 da ANS, art. 6º, §1º; RN nº 424/2017 da ANS, art. 7º, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.760.516/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 23.08.2021; STJ, AgRg no REsp 1.061.530/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 23.02.2010.

ACÓRDÃO

 
Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8097212-27.2024.8.05.0001 em que figuram como parte recorrente JOSENILTON OLIVEIRA SANTOS e parte recorrida CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do eminente Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto por Josenilton Oliveira Santos contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo da Comarca de Salvador – Estado da Bahia, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, processo de nº 8097212-27.2024.8.05.0001, movida em face da Central Nacional Unimed – Cooperativa Central.

A decisão ora impugnada (ID 467500783 do processo originário), indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado pelo demandante, que visava compelir a operadora de plano de saúde à imediata autorização e realização de procedimento cirúrgico indicado para o tratamento de lombalgia incapacitante com irradiação para os membros inferiores e síndrome dolorosa miofascial do quadril esquerdo. O juízo de origem, ao indeferir a medida, optou por postergar a análise da pretensão para momento posterior à apresentação de manifestação da parte adversa, em atenção ao princípio do contraditório.

O agravante, em suas razões recursais (ID 71723386), sustenta que a decisão combatida deve ser reformada, porquanto a postergação da intervenção cirúrgica recomendada acarreta risco concreto de agravamento de seu quadro clínico, com potencial dano irreversível à sua integridade física e funcional, o que, em seu entender, justificaria a imediata concessão da tutela jurisdicional de urgência. Defende, ainda, que a natureza do procedimento e o laudo médico que o acompanha demonstram a urgência da medida, sendo desnecessária a oitiva da parte contrária antes da deliberação judicial, em razão da verossimilhança das alegações e da evidência do perigo na demora.

Ao final, pleiteia o conhecimento do recurso e, no mérito, requer o deferimento da medida antecipatória, para que seja determinada à operadora de plano de saúde ora agravada a imediata autorização do procedimento cirúrgico recomendado, incluindo-se os materiais especiais necessários, a ser realizado pelo médico Dr. Alysson Ferreira, CRM/BA 39.406, em hospital da rede credenciada, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de imposição de multa diária.

O pedido de concessão de efeito ativo à tutela recursal foi indeferido, no entanto, conforme decisão registrada sob o ID 71881913.

Apesar de devidamente intimada, a parte agravada deixou transcorrer in albis o prazo para apresentação de contrarrazões, consoante certificado no ID 78253822.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Salvador, 16 de junho de 2025.

Francisco de Oliveira Bispo

Juiz Convocado-Substituto 2º Grau

Relator

LBA1

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade, tanto extrínsecos quanto intrínsecos, notadamente o da tempestividade, razão pela qual CONHEÇO da irresignação.

Versam os autos sobre agravo de instrumento interposto por JOSENILTON OLIVEIRA SANTOS, em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 4ª Vara de Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Salvador/BA, que indeferiu a apreciação liminar do pedido de tutela de urgência requerido nos autos originários (Processo nº 8097212-27.2024.8.05.0001), sob o fundamento de que somente o faria após o contraditório.

A pretensão recursal busca, essencialmente, a imediata concessão da tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, os procedimentos cirúrgicos e os materiais médico-hospitalares necessários ao tratamento da enfermidade que acomete o paciente, sob pena de multa, ou, subsidiariamente, que o magistrado de piso aprecie desde logo o pedido liminar, dada a urgência da situação clínica apresentada.

A decisão combatida, que opta por postergar a análise do pedido de urgência para após a oitiva da parte contrária, consubstancia, de forma inequívoca, uma decisão interlocutória de cunho negativo, ainda que tácito, pois, ao não conceder de plano a medida pleiteada, há evidente juízo de valor quanto à ausência de periculum in mora.

O agravante é beneficiário de plano de saúde da agravada, encontrando-se adimplente, conforme declarado nos autos. Diagnóstico firmado por especialista atesta quadro de lombalgia incapacitante, com irradiação para os membros inferiores e síndrome dolorosa miofascial do quadril esquerdo, refratário a tratamento conservador (medicação, fisioterapia e modificação de hábitos).

A par da gravidade da patologia, o médico assistente prescreveu tratamento cirúrgico minimamente invasivo com uso de OPMEs específicos, devidamente justificados em laudos médicos e relatórios complementares, os quais foram indeferidos pela operadora de saúde.

O indeferimento perpetrado pela operadora afronta frontalmente o disposto no art. 6º, §1º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que estabelece:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou (...)

Acresce-se que, nos termos do art. 7º, I, da RN nº 424/2017 da ANS, compete exclusivamente ao médico assistente a definição dos materiais cirúrgicos e demais insumos necessários à intervenção:

Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:

I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e (...)

Ao plano de saúde é lícito restringir a cobertura às enfermidades previstas no contrato, não podendo, no entanto, limitar a escolha do tratamento, tampouco recusar materiais ou procedimentos indicados por profissional habilitado, sendo abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos à doença coberta pelo contrato de plano de saúde.

Ademais, os relatórios médicos juntados aos autos demonstram de forma irrefutável a urgência do procedimento. O autor, com 53 anos de idade, sofre dor crônica intensa e incapacitante, sendo incapaz de executar tarefas simples do cotidiano. A não realização da cirurgia proposta enseja risco de agravamento da condição, podendo culminar em intervenção cirúrgica mais invasiva e de maior risco.

O Código de Processo Civil, em seu art. 300, assim dispõe:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

Presentes, portanto, os dois pressupostos legais – probabilidade do direito e perigo de dano – é imperioso o deferimento da tutela de urgência.

A recusa da operadora ré em autorizar procedimento prescrito por médico assistente configura, em tese, conduta abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor:

"Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;"

A jurisprudência dos demais Tribunais pátrios segue nesse sentido, senão vejamos:

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Sentença de procedência . Negativa de autorização para procedimento fora da rede credenciada. Ausência de especialistas e infraestrutura adequada nessa rede. Comprovação de necessidade de traqueoplastia em hospital fora da rede credenciada. Abusividade da recusa de cobertura pela ré . Direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares comprovadas. Dano moral configurado. Indenização reduzida para R$ 10.000,00, quantia justa e proporcional, segundo precedentes desta C . Corte. Tutela sub-rogatória confirmada. A ausência de cumprimento voluntário da obrigação de fazer que autoriza a adoção de medidas sub-rogatórias, dentre elas o comando para o custeio integral do procedimento que, aliás, é o objetivo principal do processo. Recurso da ré parcialmente provido . Recurso do autor improvido.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10107611720228260127 Carapicuíba, Relator.: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 18/07/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/07/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE PROSTATECTOMIA RADICAL PELA VIA ROBÓTICA. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA DE PRÓSTATA – JUSTIFICATIVA MÉDICA PELO PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO E QUE PROPORCIONA MELHORES RESULTADOS ONCOLÓGICOS E FUNCIONAIS . DOENÇA COBERTA PELA OPERADORA DO PLANO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA TÉCNICA TERAPÊUTICA INDICADA – CONDUTA ABUSIVA – REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO CREDENCIADO – RESSARCIMENTO DEVIDO. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR PRATICADO PELA OPERADORA COM SUA REDE CREDENCIADA – CABIMENTO – OPÇÃO DO AUTOR EM REALIZAR O PROCEDIMENTO EM ESTABELECIMENTO CREDENCIADO, DE FORMA PARTICULAR – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – REEMBOLSO PARCIAL NOS LIMITES CONTRATUAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. DISTRIBUIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No caso, a escolha do uso do sistema robótico em detrimento da cirurgia convencional laparoscópica foi justificada pelo médico assistente. 2 . Cumpre registrar que a Resolução Normativa 465/2021 da ANS invocada pela apelante prevê a cobertura obrigatória para os planos privados de assistência à saúde do procedimento de prostatectomia (Anexo I) sem fazer qualquer menção à técnica a ser utilizada, de modo que a recusa da operadora em reembolsar o apelado dos valores despendido na cirurgia pelo método prescrito – estando previsto no contrato de plano de saúde a cobertura da moléstia –, implica na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que é vedado pelo nosso ordenamento jurídico. 3. Vale dizer que o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS apenas prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor, ou seja, não exclui a garantia de outros procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, porque não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica. 4 . Portanto, entende-se que se o tratamento de determinada doença é assegurado legalmente e contratualmente, todos os procedimentos e técnicas solicitados de maneira embasada pelo médico assistente, como métodos necessários à cura e ao melhor desenvolvimento do paciente, estarão acobertados. Caso contrário, o tratamento seria formalmente assegurado, mas, na prática, inacessível. 5. Em relação ao fato de o apelado não ter solicitado, primeiramente, atendimento na rede credenciada/conveniada, ou comprovado a recusa de atendimento pelo plano de saúde, ou seja, ter optado pelo internamento de forma particular, a jurisprudência deste Tribunal tem se alinhado ao entendimento no sentido de que, mesmo que o beneficiário optar por atendimento de forma particular, tem o direito de cobertura das despesas de acordo com os valores praticados pela tabela do plano de saúde, em observância aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos . 6. Recurso parcialmente provido.
(TJ-PR 00144441420238160001 Curitiba, Relator.: Roberto Portugal Bacellar, Data de Julgamento: 03/08/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/08/2024)

Ante todo o exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, para reformar a decisão interlocutória e DETERMINAR que a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL autorize, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, todos os procedimentos e materiais médicos indicados no relatório médico constante nos autos, sob pena de multa diária a ser fixada pelo juízo de origem.

É como voto.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

Francisco de Oliveira Bispo

Juiz Convocado-Substituto 2º Grau

Relator

LBA1