PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. CONTRATO CELEBRADO ANTES DA LEI Nº 9.656/1998. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. URGÊNCIA MÉDICA E PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. CONSTITUCIONALIDADE DO DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGAL. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

SÍNTESE DAS QUESTÕES PRINCIPAIS:
Discute-se a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, com fundamento na urgência terapêutica e na proteção à saúde do consumidor. Examina-se também a aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 aos contratos anteriores e a validade de cláusula contratual restritiva.

CONCLUSÃO:
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO nº 8000135-50.2017.8.05.0102, da Comarca de Euclides da Cunha, em que figuram como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como Apelada ANDREA MENDES DE CARVALHO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos de sua Turma Julgadora, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto condutor. 

MM21

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 1 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Processo n.º 8162131-59.2023.8.05.0001), ajuizada por Andrea Mendes de Carvalho, que ora figura como Apelada.

O juízo sentenciante, após regular instrução processual, proferiu sentença de parcial procedência, confirmando a liminar anteriormente deferida e condenando a requerida a fornecer o medicamento nos termos da prescrição médica. 

Determinou ainda o pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da causa, na proporção de 30% para a autora e 70% para a ré, com suspensão da exigibilidade em relação à autora por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Inconformada, a Sul América interpôs recurso de apelação, reiterando os argumentos de ausência de cobertura contratual e legal, com base na anterioridade do contrato em relação à Lei 9.656/98 e na suposta taxatividade do rol da ANS.

Contrarrazões foram apresentadas por Andrea Mendes de Carvalho, que pugna pelo não conhecimento ou, alternativamente, pelo desprovimento do recurso, defendendo a legalidade da sentença, a urgência do tratamento e a abusividade da conduta da operadora.

É o relatório. 

Inclua-se em pauta para julgamento (art. 931 do CPC). 

Salvador, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima 

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

MM21

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

A controvérsia cinge-se à obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer o medicamento REPHATA EVOLUCUMAB, prescrito pelo médico assistente da apelada.

A Sul América sustenta que o contrato firmado com a autora remonta ao período anterior à entrada em vigor da Lei 9.656/98, e que não se submete às suas disposições, sobretudo no tocante à obrigatoriedade de cobertura do tratamento solicitado. Argumenta, ainda, que o medicamento não integra o rol da ANS, sendo, portanto, lícita a sua exclusão contratual.

Razão, contudo, não assiste à recorrente.

O contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei 9.656/98, quando renovado continuamente sem modificação substancial, submete-se às disposições da legislação superveniente, nos termos do entendimento consolidado do STJ. 

Ainda que assim não fosse, é pacífica a jurisprudência no sentido de que cláusulas que limitam tratamentos essenciais e recomendados por profissional habilitado são consideradas abusivas, especialmente quando colocam em risco a saúde do consumidor.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça, reiterou a tese de que o rol da ANS é exemplificativo, admitindo-se a cobertura de tratamentos não previstos, desde que prescritos por profissional habilitado e necessários à preservação da vida e da saúde do beneficiário. 

O mesmo se aplica, mutatis mutandis, ao fornecimento de medicamentos essenciais, mesmo fora da padronização contratual, conforme reiteradas decisões da Corte Superior.

No caso dos autos, consta relatório médico que atesta a urgência do tratamento e a inviabilidade da utilização de terapias convencionais, em razão de intolerância severa à estatina. 

A omissão da operadora, diante de tal contexto clínico, revela conduta abusiva, violadora do princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato (art. 421, CC), bem como do direito fundamental à saúde (art. 6º, CF), que deve prevalecer sobre interpretações restritivas da cobertura contratual.

A sentença, ao determinar o fornecimento do medicamento, mostrou-se em consonância com a legislação aplicável, com a jurisprudência dominante e com os princípios constitucionais.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo a r. sentença. 

Nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios em favor da parte apelada, acrescendo ao percentual anteriormente fixado o adicional de 2% (dois por cento), totalizando 22% (vinte e dois por cento) sobre o valor da causa, observada a suspensão da exigibilidade nos termos do art. 98, §3º, do CPC, diante da gratuidade concedida à parte autora.

É o VOTO.

SALVADOR, SALA DAS SESSÕES,  de          de 2025.

Marielza Maués Pinheiro Lima 

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

MM21