PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. OPÇÃO MÉDICA POR TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA. MATERIAL CIRÚRGICO ESPECÍFICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA.  ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0302757-08.2015.8.05.0274, em que figuram como partes apelantes e apeladas, simultaneamente, CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e FABIO SANTOS CRUZ.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS, nos termos do voto do Relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

RC 04

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes contra a sentença do Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Vitória da Conquista (id 69381181), que, nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c DANOS MORAIS nº 0302757-08.2015.8.05.0274, promovida por FÁBIO SANTOS CRUZ contra CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), julgou procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

“(...) Ante o exposto, confirmo a liminar concedida e julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial para:

a) Declarar a conduta abusiva da requerida e seu dever de custear integralmente o tratamento do autor, conforme os requerimentos médicos;

b) Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta decisão e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação;

c) Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.”.

Em suas razões recursais (id 69381185), sustenta a acionada que a CASSI se trata de entidade de autogestão, não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), e que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98, não sendo por ela regulamentado.

Alega que autorizou o procedimento cirúrgico do autor e materiais necessários, sendo a controvérsia apenas quanto à marca específica solicitada pelo médico, já que este violou a Resolução CFM nº 1.956/2010, art. 3º, e a RN 424/2017 da ANS, art. 7º, II, ao exigir marca comercial exclusiva, quando o seu dever era indicar ao menos três opções de marcas.

Alega ainda a inexistência de danos morais indenizáveis, tratando-se de mero inadimplemento contratual.

Requer o provimento do recurso, para reformar a sentença, julgando totalmente improcedentes os pedidos autorais ou, subsidiariamente, excluindo a condenação em danos morais ou reduzindo o valor da indenização.

Em suas razões recursais (id 69381190), sustenta o autor que a operadora negou cobertura de tratamento quando necessitou, em caráter de urgência, realizar cirurgia para tratar discopatia degenerativa, associada a protusão discal, bem como os materiais cirúrgicos específicos prescritos por seu médico assistente, o que lhe causou abalo moral, sendo a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrada a título de danos morais desproporcional, em desatendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Argumenta que a negativa do plano, diante da gravidade da situação, que envolveu risco de vida, prolongou seu sofrimento, e que foram inúmeras as tentativas administrativas para autorização do procedimento, sem sucesso.

Requer o provimento do recurso, para que seja majorado o valor da indenização para R$ 36.200,00 (valor pleiteado na inicial), considerando o porte econômico da CASSI (ativos superiores a R$ 4 bilhões) e a necessidade de caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Devidamente intimadas, a partes apresentaram as contrarrazões nos id’s 69381195 (parte autora) e 69381196 (parte ré), respectivamente, pugnado pelo desprovimento dos recursos.

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão do feito em pauta para julgamento.

Salvador, 06 de junho de 2025.

Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Conheço dos recursos, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade.

A sentença merece ser mantida.

O cerne da questão gira em torno de averiguar se houve ilegalidade ou não por parte do plano de saúde em negar cobertura de material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente do autor, e se essa negativa enseja a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

No caso, conforme afirmado pela acionada na peça de defesa (id 69381137), tanto o procedimento cirúrgico quanto os materiais solicitados pelo médico do autor possuem cobertura contratual, e que a negativa do material específico indicado pelo médico se deu porque possui valor muito superior à marca oferecida pelo plano de saúde, associado ao fato de que a indicação da marca ocorreu sem qualquer justificativa clínica.

Sem razão o apelante.

Isso porque, o que se verifica no caso dos autos é que o médico do autor, diante de seu quadro clínico, optou por utilizar uma técnica cirúrgica diversa da convencional, sob a justificativa de que seria a melhor para o caso do paciente, porque minimiza os riscos da cirurgia, reduzindo o tempo de procedimento e de internamento, o que potencializa a eficácia da técnica escolhida. Cito trechos dos relatórios médicos:

"Paciente jovem com dor lombar cronica, realizou ressonáncia magnética de coluna lombar que mostrou piora de discoputia degenerativa L3-L4 com modic tipo 2 em relação a ressonância de 2011. Foi indicado sistema minimamente invasivo com abordagem percutânea e sistema compativel de artrodise pelo menor sangramento, melhor cicatrização e menor risco de infecção, além de recuperação pós-cirúrgica em menor tempo". (id 69380894)

“Existem duas formas principais de realizar esta cirurgia, sendo uma convencional, com incisão maior, maior tempo de internação e recuperação mais demorada, e o sistema minimamente invasivo percutâneo, que foi oferecido ao segurado, que não utiliza a incisão convencional, (mas sim pequenas incisões na pele), possui menores tempo de internação e reabilitação.

Foi autorizado o material para a cirurgia convencional, e não compatível com a técnica minimamente invasiva proposta, solicitada em 19/02/2015 e novamente em 07/04/2015. Tal informação já foi passada ao plano de saúde por diversas vezes, mas o mesmo insiste em liberar o material para a outra técnica, diversa da solicitada, que na minha avaliação, é prejudicial ao paciente.

Solicitei o material da empresa Sollo / Apollon, por trata-se de matéria de melhor custo-benefício (...).

Vale ressaltar que na técnica convencional, é mister o deslocamento da musculatura do osso da coluna (vertebral) para a correta realização do procedimento, o que gera maior sangramento e dor no pós operatório. Dessa forma, o tempo de internamente é de aproximadamente quatro dias e a reabilitação de 30 a 45 dias. Já na técnica minimamente invasiva, o tempo de internação é de um dia e a reabilitação de aproximadamente sete dias”. (id 69380895 / 69380898)

Nesse caso, revela-se ilegal e abusiva a negativa de cobertura do material específico indicado pelo médico sob a justificativa de ser muito mais caro do que a marca oferecida pelo plano, importando relembrar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de “ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.” (AgInt no AREsp 1555404/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020).

Não se desconhece que o art. 3º da Resolução nº 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina veda a exigência pelo médico assistente de fornecedor ou marca comercial exclusivos, porém, no caso concreto, a indicação de material cirúrgico de marca específica foi exaustivamente justificada pelo médico. Cito trecho do pedido endereçado à CASSi:

“Não trata-se de recusa ou preferência de marca e sim segurança em utilizar um material já utilizado anteriormente em várias cirurgias ocorridas com sucesso. Sendo necessário a utilização do material da empresa Physiomedical: Conheço o material já utilizado, a empresa disponibiliza instrumentadores, a empresa possui material específicos, e o material possui qualidade adequadas de acordo exigência da ANVISA. ALEM DE TODAS AS QUESTÕES A SEREM CONSIDERADAS NO RELATORIO ANTERIOR DESCRITO EM 07/04/2015.”

Nesse contexto, entendo que a negativa de cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado, em um primeiro momento, a compreensão de que a negativa de cobertura caracterizaria mero descumprimento contratual, a jurisprudência da Corte Cidadã evoluiu ao adotar a tese segundo qual a recusa indevida em fornecer o serviço de saúde esperado pelo consumidor, em momento de extrema angústia, gera dano moral. (AgRg no Ag 520.390/RJ, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, julgado em 17/02/2004, DJ 05/04/2004). 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022).

Sobre a quantificação da indenização, é cediço que a lei não estabelece critérios objetivos, devendo se ater o julgador, quando do arbitramento, à situação concreta, ensejadora do dano moral, em consideração à gravidade da lesão e a duração dos seus efeitos, além da repercussão da conduta na esfera subjetiva e social. Nesta direção:

“A efetividade da reparação do consumidor, assim, estará vinculada, no direito brasileiro à integral reparação do dano, não se admitindo a aplicação, no microssistema do direito do consumidor, das regras de mitigação da responsabilidade ou de fixação do quantum indenizatório que desconsiderem esta diretriz fundamental do sistema, orientada pelo princípio da dignidade da pessoa humana e pelo direito fundamental à reparação de danos consagrados na Constituição da República”. MIRAGEM, Bruno. Curso de direito do consumidor. 8ª ed. Revista dos Tribunais: São Paulo, 2019, p. 302.

À vista disso, entendo que a indenização arbitrada no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se suficiente e adequada para o caso concreto, descabendo qualquer modificação.

Posto isso, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS.

Deixo de majorar os honorários fixados na sentença em desfavor das partes, posto que é vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2^o e 3^o para a fase de conhecimento (art. 85, § 11).

              Sala de Sessões,       de                      de 2025.

           Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator