PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. RISCO À SAÚDE DO PACIENTE. RECUSA INDEVIDA. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.

1. A seguradora de saúde deve prestar os serviços de assistência necessária quando prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar o tratamento da obesidade mórbida, resguardando os seus direitos fundamentais à saúde e à proteção da vida, havendo necessidade comprovada.

2. O princípio da dignidade da pessoa humana pode e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

3. Constata-se que o direito do consumidor mostra-se plausível, uma vez que corroborado por profissional Médico qualificado, conforme relatórios médicos acostados, indicando a necessidade de ser submetido ao tratamento solicitado, inclusive em caráter de urgência, tendo em vista o perigo de lesão grave e de difícil reparação que a demora do referido procedimento pode causar-lhe, ressaltando a possibilidade de cura da enfermidade relatada. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0549175-97.2014.8.05.0001, em que figuram, como apelante, CAMED OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA., e, como apelado, ÍTALO GOMES DOS SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO à Apelação, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do eminente Desembargador Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta por PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S/A, contra sentença prolatada pela MM. Juíza de Direito da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca desta Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, tombada sob o nº 8007076-52.2022.8.05.0001, ajuizada por PAULO CLÉZIO LISBOA DA SILVA, ora apelado.

Adoto, como próprio, o Relatório contido na sentença (ID 80984508), que julgou procedente o pleito autoral, para determinar que a apelante arque com o tratamento para obesidade do apelado, mediante custeio do internamento na clínica especializada citada nos autos, condenando-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido.

Irresignada, a ré interpôs a Apelação (ID 80984521 – fls. 01/35), alegando, em síntese, que houve flagrante desrespeito à matéria de status infraconstitucional, constante do art. 10, II, da Lei nº 9.656/98, que regula o funcionamento dos planos de saúde privados na vigente ordem jurídica. Aduz que conta com programas para tratamento da obesidade, que reconhecem a seriedade da doença e buscam tratá-la da maneira mais profícua e eficiente possível consistente no STOP - Serviço de Tratamento de Obesidade da Promédica, que disponibiliza acompanhamento multidisciplinar para tratamento da obesidade mórbida, amplamente divulgado aos conveniados através de jornais periódicos. Assevera que no contrato celebrado com o agravado, há previsão expressa da cobertura de todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, em todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, desde que os procedimentos constem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, nos termos requeridos.

Recurso próprio, tempestivo. Preparo recolhido (ID 80984522 – fls. 01/02).

Contrarrazões pelo apelado (ID 80984527 – fls. 01/14), refutando as alegações da apelante e pugnando pelo não provimento da Apelação, com a manutenção da sentença recorrida.

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta para julgamento, na forma do artigo 931 do CPC/2015 c/c 173, § 1º do RITJBA, esclarecendo que será permitida a sustentação oral, nos termos do artigo 187, inciso I, do Regimento Interno.

Salvador/BA, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como visto, trata-se de Apelação interposta, objetivando reformar sentença que julgou procedente o pleito autoral, para determinar que a apelante arque com o tratamento para obesidade do apelado, mediante custeio do internamento na clínica especializada citada nos autos, condenando-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido.

A sentença não merece ser reformada.

Com efeito, o autor foi diagnosticado com obesidade mórbida grau III, IMC 44,86 kg/m2, associada a inúmeras comorbidades, como diabetes, esteatose hepática acentuada, hipertensão arterial, acentuação de lordose lombar, condropatia femoropatelar e índice de apnéia-hipopnéia. Outrossim, insta salientar que os Relatórios Médicos acostados aos autos (ID 80983395 – fls. 01/17) são categóricos na afirmação de que o beneficiário necessita da prorrogação do tratamento em clínica especializada, tendo em vista a gravidade e urgência do seu quadro clínico.

Desta forma, fortes são os motivos que exigem que a apelante deve autorizar e custear, integralmente, o internamento do apelado em clínica para tratamento da obesidade, conforme solicitação médica. Ressalte-se que a clínica indicada para a realização do tratamento, Clínica da Obesidade Ltda., está cadastrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, conforme comprovante, assim como no Conselho Regional de Medicina.

Vale salientar ainda que o art. 10, da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde privados, exclui do rol de assistência, apenas os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e o tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, não fazendo nenhuma restrição ao tratamento de obesidade mórbida. In verbis:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III – inseminação artificial:

IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.” (grifei)

Convém destacar, ainda, que se está diante de uma relação de consumo, nos termos da Súmula 469, do STJ, que assim dispõe:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Deste modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme previsto do art. 47, do Código de Defesa do Consumidor.

Da mesma forma, não assiste razão ao plano de saúde apelante quando entende não fazer jus o autor/apelado ao tratamento sob o argumento de que o produto contratado não oferece cobertura securitária. Estamos diante de uma cláusula abusiva inserida em contrato de adesão, vez que diverge do quanto determinado pelo Conselho Nacional de Saúde, através da Resolução nº 387/2015 art. 20, § 1º, inciso IV, que apenas possibilitou a exclusão do tratamento com finalidade estética, o que não é o caso do recorrido.

A jurisprudência deste Tribunal vem entendendo pela responsabilidade da Seguradora de Saúde em proporcionar os serviços e a assistência médica para tratamento da obesidade mórbida, quando prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar a preservação a saúde e a vida. Nestes termos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXISTÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA CAPAZ DE CONVENCER DA VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO, BEM COMO DA POSSIBILIDADE DE DANO IRREPARÁVEL: GRAVIDADE DA DOENÇA E RISCO DE VIDA DO PACIENTE. REQUISITOS PARA PROTEÇÃO LIMINAR CONFIGURADOS. Uma vez provada, de plano, a relevância de fundamento de demanda, que visa proteger o direito à saúde, e plenamente justificado o receio de ineficácia do provimento final no caso de indeferimento da pretensão liminar, é perfeitamente lícita a concessão da tutela específica da obrigação. Não há falar em cobertura não contratada para que o Agravante possa se internar em clínica de tratamento de obesidade, quando manifesta a urgência do caso concreto, sob pena de causar risco à sua integridade. Ponderação de valores envolvidos e observância ao próprio objeto e finalidade dos contratos de saúde que permitem concluir pela preponderância do direito fundamental à vida e à saúde. Considerando que a obesidade mórbida, indicada como causa de outras doenças, leva ao risco de vida, e sendo o internamento a indicação médica expressa como tratamento para perder peso e resolver as comorbidades existentes e causadas pela obesidade, impõe-se a manutenção da decisão recorrida. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJBA, Agravo de Instrumento nº 0004646-82.2016.8.05.0000, Relatora: Desª. JOANICE MARIA GUIMARÃES DE JESUS, Terceira Câmara Cível, em 27/09/2016) (grifei)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO EM SPA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM SPA. APELO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida através de internamento em clínica de emagrecimento, ou spa, não cabe à seguradora negar a cobertura sob o argumento de ser desprovido de amparo legal. In casu, ao contrário do que defende a apelante, o apelado conforme Laudo médico de fl. 37, bem como documentos de fls. 38/39 preenchem os requisitos necessários para a internação no sentido de que sejam realizados os procedimentos requeridos. O seguro de assistência à saúde contratado por disposição legal deve prever a cobertura para o tratamento de obesidade mórbida, como contido no art. 10 da Lei mencionada (9.656/98), que exclui os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e o tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, não fazendo nenhuma restrição ao tratamento de obesidade mórbida, notadamente as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS. (TJ-BA, Apelação Cível nº 00344405820108050001, Relatora: Desª. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA, Julgado em: 21/10/2013, Primeira Câmara Cível, Publicação: 25/10/2013) (gifei)

Além disso, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a negativa de cobertura de determinado procedimento essencial à garantia do segurado, quiçá à sua vida, é plenamente abusiva, visto ir de encontro à própria natureza do contrato e às expectativas do consumidor quanto celebra esse tipo de avença. Neste sentido, são absolutamente irrelevante a existência de cláusulas expressas de limitação ou exclusão, porque nulas de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).

Por conseguinte, nos termos da fundamentação retro, não merece reparos a sententia prolatada pela MM. Juíza da causa, clamando por confirmação.

Em relação aos honorários recursais, o art. 85, § 11º, do CPC, prevê a sua majoração em favor do advogado da parte vencedora, em valor que obedeça aos critérios estabelecidos no art. 85, § 2º, do mesmo diploma legal.

Assim, majora-se de 10% para 15% sobre o valor do proveito econômico obtido, o valor dos honorários sucumbenciais, a serem arcados pela apelante.

Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO à Apelação, mantendo a sentença nos termos em que foi prolatada.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)