PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. HOSPITAL DIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS. EXCLUSÃO DE COBERTURA POR TRATAMENTO ESTÉTICO NÃO CONFIGURADA. FINALIDADE TERAPÊUTICA COMPROVADA. COMORBIDADES GRAVES. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA QUE NÃO PODE INVIABILIZAR TRATAMENTO ESSENCIAL. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a autorização de internamento de beneficiária em clínica credenciada especializada em tratamento de obesidade mórbida, em regime de hospital dia, com custeio de todas as despesas médicas e hospitalares, inclusive acompanhamento multidisciplinar psicológico, psiquiátrico e participação em grupos terapêuticos.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência para determinação de internamento em regime de hospital dia para tratamento de obesidade mórbida; (ii) o tratamento prescrito configura procedimento estético vedado pelo artigo 17, inciso IV, da Lei nº 9.656/98; (iii) a Diretriz de Utilização nº 109 da ANS autoriza a negativa de cobertura do tratamento pleiteado.

III. Razões de decidir

3. A análise dos elementos constantes dos autos evidencia a presença dos requisitos necessários à manutenção da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano.

4. A probabilidade do direito encontra amparo na robusta documentação médica apresentada, com relatórios elaborados por endocrinologista, psiquiatra e cardiologista que atestam de forma unânime a gravidade do quadro clínico e a necessidade urgente de tratamento especializado em regime de hospital dia.

5. O tratamento da obesidade mórbida, quando associada a comorbidades graves que colocam em risco a vida do paciente, não se confunde com procedimentos meramente estéticos realizados em spas ou clínicas de repouso, vedados pelo artigo 17, inciso IV, da Lei nº 9.656/98.

6. A documentação médica demonstra que não se trata de tratamento estético para emagrecimento, mas sim de tratamento médico necessário para preservação da vida e da saúde da paciente, tendo em vista as graves comorbidades apresentadas, especialmente o comprometimento severo da função cardíaca e a obesidade mórbida grau 3.

7. A Diretriz de Utilização nº 109 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece critérios para atendimento em hospital dia psiquiátrico, voltado especificamente para transtornos mentais. Embora a paciente apresente transtorno de ansiedade generalizada com compulsão alimentar, o tratamento prescrito não se limita ao aspecto psiquiátrico, mas compreende abordagem multidisciplinar envolvendo endocrinologia, cardiologia, nutrição, psicologia e demais especialidades necessárias ao manejo integral da obesidade mórbida e suas comorbidades.

8. A interpretação restritiva das normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar não pode resultar em negativa de cobertura que comprometa a efetividade do tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do beneficiário.

9. O perigo de dano restou amplamente demonstrado, considerando que a obesidade mórbida grau 3, quando associada a insuficiência cardíaca, configura quadro clínico de extrema gravidade que demanda intervenção terapêutica imediata.

IV. Dispositivo e tese

 10. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. O tratamento de obesidade mórbida associada a comorbidades graves, especialmente insuficiência cardíaca, não se confunde com procedimento estético vedado pelo artigo 17, inciso IV, da Lei nº 9.656/98, constituindo tratamento médico necessário à preservação da vida e da saúde do paciente. 2. A Diretriz de Utilização nº 109 da ANS, que estabelece critérios para hospital dia psiquiátrico, não pode ser interpretada de forma restritiva a ponto de inviabilizar tratamento multidisciplinar essencial para obesidade mórbida quando evidenciada a necessidade médica por meio de relatórios técnicos fundamentados. 3. A escolha do tratamento adequado constitui prerrogativa do médico assistente, não cabendo à operadora de plano de saúde questionar a indicação terapêutica quando comprovada por documentação médica robusta.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 9.656/98, art. 17, IV; CPC, arts. 300, 931, 937, VIII, 1.026, § 2º; RN ANS nº 387/2015, art. 20, § 1º, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº8053951-78.2025.8.05.0000, sendo Agravante Amil Assistência Médica Internacional S.A. e Agravada Cristina Maria Fonseca Felippi, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por maioria. Divergiu o Des. Ângelo Jeronimo e Silva Vita.

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida pelo MM. Juízo de Direito da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Cristina Maria Fonseca Felippi.

O juízo de origem deferiu a tutela de urgência por meio da seguinte decisão:

"Face ao exposto, evidenciados os requisitos ensejadores da concessão do provimento liminar, defiro parcialmente a tutela de urgência e determino que o plano de saúde réu, no prazo de cinco dias, autorize o internamento do autor em clínica credenciada especializada em tratamento de obesidade mórbida ou, em não havendo, no Hospital/Clínica indicada na exordial, custeando todas as despesas médicas e hospitalares, inclusive as decorrentes do acompanhamento multidisciplinar de acompanhamento psicológico, psiquiátrico e participação em grupos terapêuticos, no Município onde reside o autor, na forma do relatório médico de ID 515613487. Na hipótese de descumprimento desta decisão, fixo multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 461, § 5º do CPC.".

Inconformada, a agravante interpõe o presente recurso alegando, em síntese, ausência dos requisitos caracterizadores da tutela de urgência, inexistência de falha na prestação de serviços, ausência de urgência ou emergência no atendimento e que a modalidade de internação perseguida encontra-se entre as exclusões legalmente previstas no artigo 17, inciso IV, da Lei nº 9.656/98.

Sustenta ainda que o tratamento de obesidade não está listado entre as patologias passíveis de cobertura em regime de hospital dia conforme a Diretriz de Utilização (DUT 109) da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Pleiteia a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma integral da decisão agravada.

Em decisão monocrática de id 90255872, este Relator indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao recurso, mantendo os efeitos da decisão agravada.

A agravada, devidamente intimada, não apresentou contraminuta (certidão id 92553823).

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral (art. 937, VIII).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, vez que presentes os pressupostos de admissibilidade.

O recurso não merece prosperar.

A controvérsia cinge-se à análise da presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme estabelecido no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Não assiste razão à recorrente.

A análise detida dos elementos constantes dos autos evidencia a presença dos requisitos necessários à manutenção da tutela de urgência concedida pelo juízo de origem.

No tocante à probabilidade do direito, observo que a decisão recorrida encontra sólido amparo na robusta documentação médica apresentada pela agravada. Os relatórios médicos apresentados são uníssonos em atestar a gravidade do quadro clínico e a necessidade urgente de tratamento especializado em regime de hospital dia.

A documentação médica esclarece ainda que o acompanhamento ambulatorial tradicional demonstrou-se ineficaz em razão da baixa adesão da paciente ao tratamento convencional, justificando a necessidade de internação em regime de hospital dia, modalidade que permite supervisão intensiva e multidisciplinar sem os custos e riscos associados à internação hospitalar integral.

A alegação da recorrente de que se trata de tratamento estético para emagrecimento, vedado pelo artigo 17, inciso IV, da Lei 9.656/98, não encontra respaldo na realidade fática demonstrada nos autos. O dispositivo legal mencionado refere-se especificamente a tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais. No presente caso, não se vislumbra qualquer finalidade estética, mas sim tratamento médico necessário para preservação da vida e da saúde da paciente, tendo em vista as graves comorbidades apresentadas, especialmente o comprometimento severo da função cardíaca.

O tratamento da obesidade mórbida, quando associada a comorbidades graves que colocam em risco a vida do paciente, não se confunde com procedimentos meramente estéticos realizados em spas ou clínicas de repouso.

A distinção é crucial e já foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial 1.645.762/BA, de relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, no qual restou consignado que "a restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.".

O argumento de que o tratamento não estaria coberto em razão da Diretriz de Utilização número 109 da Agência Nacional de Saúde Suplementar também não merece acolhida.

A referida diretriz estabelece critérios para atendimento e acompanhamento em hospital dia psiquiátrico, voltado especificamente para transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicoativas, esquizofrenia, transtornos delirantes, transtornos do humor e transtornos globais do desenvolvimento. Embora a paciente apresente transtorno de ansiedade generalizada com compulsão alimentar, o tratamento prescrito não se limita ao aspecto psiquiátrico, mas compreende abordagem multidisciplinar envolvendo endocrinologia, cardiologia, nutrição, psicologia e demais especialidades necessárias ao manejo integral da obesidade mórbida e suas comorbidades.

A interpretação restritiva das normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar não pode resultar em negativa de cobertura que comprometa a efetividade do tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do beneficiário.

As diretrizes de utilização estabelecidas pela agência reguladora destinam-se a orientar a cobertura assistencial, mas não podem ser aplicadas de forma a inviabilizar tratamentos essenciais não expressamente previstos, especialmente quando evidenciada a necessidade médica por meio de relatórios técnicos fundamentados.

A alegação de que não houve negativa administrativa também não socorre a recorrente. A documentação dos autos indica que a autora aguardava resposta ao pedido de autorização quando da propositura da demanda, tendo optado por buscar a tutela jurisdicional diante da urgência de seu quadro clínico.

A jurisprudência desta corte e dos tribunais superiores é pacífica no sentido de que não se pode exigir do beneficiário que aguarde indefinidamente a análise administrativa de pedido de autorização quando presente situação de urgência que coloque em risco sua saúde ou sua vida.

No que concerne ao perigo de dano, elemento igualmente imprescindível à concessão da tutela de urgência, verifico que restou amplamente demonstrado nos autos.

A obesidade mórbida grau 3, quando associada a insuficiência cardíaca, configura quadro clínico de extrema gravidade que demanda intervenção terapêutica imediata.

A documentação médica esclarece ainda que a paciente não apresenta aderência adequada ao tratamento ambulatorial convencional, circunstância que inviabiliza o controle adequado da obesidade e de suas comorbidades por meio de consultas periódicas e orientações gerais. A internação em regime de hospital dia possibilita supervisão diária, controle rigoroso da alimentação, prática orientada de atividades físicas compatíveis com a limitação cardíaca, acompanhamento psicológico e psiquiátrico para manejo da compulsão alimentar e do transtorno de ansiedade, além de monitoramento contínuo das comorbidades clínicas, especialmente do quadro cardiológico.

Por outro lado, o eventual prejuízo patrimonial que a operadora de saúde possa sofrer com o custeio do tratamento possui natureza eminentemente econômica e reversível, não se equiparando ao risco de vida enfrentado pela agravada.

A atividade empresarial desenvolvida pelas operadoras de planos de saúde pressupõe a assunção do risco inerente à cobertura assistencial contratada, sendo que os valores cobrados a título de mensalidade destinam-se precisamente a garantir o custeio dos tratamentos necessários à preservação da saúde dos beneficiários.

Registro ainda que o argumento da recorrente acerca da ausência de prova de urgência não se sustenta diante da documentação técnica apresentada.

Os relatórios médicos são categóricos ao afirmar a necessidade imediata do tratamento em regime de hospital dia, não cabendo à operadora de saúde, que não detém conhecimento técnico especializado, questionar a indicação terapêutica realizada pelos profissionais que acompanham a paciente. A escolha do tratamento adequado constitui prerrogativa do médico assistente, com fundamento na relação de confiança estabelecida com o paciente e no conhecimento técnico da patologia e das características individuais do caso concreto.

Demais disso, observo também que a tutela de urgência foi concedida pelo juízo de origem de forma equilibrada, determinando primeiramente a autorização em clínica credenciada da própria rede da operadora e, somente de forma subsidiária, caso não haja estabelecimento credenciado apto a prestar o tratamento, a autorização na clínica indicada pela beneficiária.

No que concerne à multa cominatória fixada pelo juízo a quo, verifica-se que o valor estabelecido (R$ 500,00 por dia, limitado a R$ 30.000,00) mostra-se razoável e proporcional à obrigação imposta, considerando a capacidade econômica da agravante e, principalmente, a natureza do bem jurídico tutelado - a saúde da agravada.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo integralmente a decisão agravada.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator