PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Procedimento cirúrgico cardíaco. Reparo mitral percutâneo (TEER). Paciente idoso com risco cirúrgico elevado. Prescrição médica fundamentada. Alternativa terapêutica inadequada ao perfil clínico. Tutela de urgência. Requisitos presentes. Decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde, idoso (65 anos), portador de insuficiência mitral severa (CID I34.0), que pleiteia autorização e custeio de procedimento de Reparo Mitral Percutâneo com dispositivo Pascal (TEER), prescrito por equipe médica multidisciplinar (Heart Team), em razão de risco cirúrgico elevado para cirurgia convencional. A operadora negou administrativamente a cobertura sob alegação de que o procedimento não consta do Rol da ANS e de que existem alternativas terapêuticas disponíveis (cirurgia convencional de troca valvar). A Constituição Federal (arts. 1º, III, 5º, caput, e 196) assegura o direito fundamental à saúde e à vida digna, impondo às operadoras de planos de saúde o dever de garantir tratamento adequado, sobretudo em casos de urgência que envolvam pessoa idosa em situação de vulnerabilidade. Nos termos da Súmula 608 do STJ, as operadoras de planos de saúde estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao usuário (art. 47 do CDC), sendo abusivas as que limitem cobertura de tratamento que ponha em risco a saúde do paciente. Compete exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo ao plano de saúde substituir a decisão médica ou questionar a prescrição quando fundamentada em evidências científicas. O conceito de alternativa terapêutica adequada deve considerar as particularidades clínicas do paciente. Procedimento que apresenta risco de mortalidade perioperatória de 3% a 6% não pode ser considerado alternativa adequada quando existe técnica minimamente invasiva com mortalidade de 1% a 2%, prescrita por equipe multidisciplinar com respaldo em estudos científicos de alto nível. A Lei nº 9.656/98, art. 35-C, estabelece obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência. Paciente idoso com insuficiência mitral severa, com risco de descompensação cardíaca, AVC e morte súbita, enquadra-se em situação de urgência que demanda intervenção imediata. O procedimento de Reparo Mitral Percutâneo (TEER) com dispositivo Pascal possui registro na ANVISA (nº 25351.099555/2013-99), sendo técnica amplamente validada pela literatura médica internacional, não se tratando de procedimento experimental. Recurso provido para confirmar a tutela de urgência e determinar que as agravadas autorizem e custeiem o procedimento de Reparo Mitral Percutâneo com dispositivo Pascal (TEER), bem como materiais necessários e internação hospitalar. Mantida a multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento. Agravo de instrumento provido.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 9 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ANDRÉ LUIZ AGLE FERNANDEZ em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos do processo de número 8167982-11.2025.8.05.0001, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada contra CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Em suas razões recursais (ID. 91350522), o agravante aduz ser idoso e beneficiário do plano de saúde administrado pelas agravadas, tendo sido diagnosticado com Insuficiência Mitral Severa (NYHA II), condição clínica progressiva e de alta morbimortalidade, já apresentando sequelas pulmonares e cardíacas, com risco concreto de descompensação súbita, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e morte.

Sustenta que, após avaliação clínica multidisciplinar, o médico assistente prescreveu de forma expressa e fundamentada o Reparo Mitral Percutâneo com dispositivo Pascal, técnica minimamente invasiva, respaldada por diretrizes internacionais (ESC/EACTS Guidelines 2021, EVEREST II, CLASP IID, entre outros estudos citados no relatório médico), tratando-se de procedimento já consolidado cientificamente, com taxa de sucesso superior a 95%, redução significativa de hospitalizações por insuficiência cardíaca, melhora da classe funcional da NYHA e aumento da qualidade de vida dos pacientes tratados.

Argumenta que a cirurgia convencional aberta de reparo ou troca valvar mitral, além de altamente invasiva, envolve circulação extracorpórea, esternotomia e maior tempo de recuperação hospitalar, expondo o paciente idoso a riscos acrescidos de sangramento, infecção, complicações pulmonares, arritmias e mortalidade perioperatória. Segundo alega, estudos comparativos, como o EVEREST II Trial, demonstram que, em pacientes com perfil clínico semelhante ao do agravante (idosos e com comorbidades cardiovasculares/pulmonares), o procedimento percutâneo apresenta menor risco perioperatório, menor tempo de internação e recuperação mais rápida, com resultados funcionais equivalentes ou superiores em médio prazo.

Relata que o tratamento farmacológico isolado é ineficaz para conter a progressão da doença e que a cirurgia convencional traz riscos elevados em razão da idade e fragilidade clínica do paciente. Assim, sustenta que o reparo mitral percutâneo não é mera alternativa eletiva, mas sim a forma mais segura, eficaz e indicada para garantir sobrevida e qualidade de vida ao agravante.

Informa que, diante da solicitação médica em caráter emergencial do procedimento de Reparo Valvar Mitral Percutâneo com Dispositivo Pascal, acompanhado de todos os materiais e internação hospitalar, a operadora UNIMED negou todos os procedimentos solicitados, inclusive a internação, razão pela qual foi ajuizada a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, tendo o Juízo a quo indeferido o pleito liminar.

Defende a presença dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência. Quanto à probabilidade do direito, sustenta que: (i) é beneficiário adimplente do plano de saúde; (ii) a negativa de cobertura é abusiva, pois o procedimento é de obrigatoriedade do plano de saúde, conforme precedentes do TJBA em casos análogos; (iii) compete exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado, não cabendo à operadora restringir conduta médica; e (iv) o art. 35-C da Lei 9.656/98 obriga a cobertura em casos de urgência e emergência.

Quanto ao risco da demora, alega que está caracterizado pela urgência em proporcionar o tratamento necessário e adequado, uma vez que se trata de doença evolutiva, com alta morbimortalidade, risco de insuficiência cardíaca grave, AVC e óbito súbito.

Argumenta que a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.451/1995 define urgência como a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, e emergência como a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento médico imediato.

Sustenta que a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, assegura que, havendo risco imediato à vida ou necessidade de atendimento de urgência/emergência, é obrigatória a cobertura do atendimento, de modo que a negativa da operadora, diante de comprovação médica de risco e indicação técnica, configura violação da lei e do contrato de assistência à saúde.

Alega que a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS estabelece regras sobre o atendimento às solicitações e exige mecanismos que assegurem análise adequada e tempestiva dos pedidos de cobertura, reforçando a obrigação da operadora em agir com celeridade técnica e motivação idônea nas negativas.

Defende que a jurisprudência superior e dos tribunais estaduais é firme no sentido de que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de um procedimento específico no rol não autoriza, por si só, a recusa quando há indicação médica expressa e risco à saúde do paciente. Cita precedente do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a operadora não pode substituir o médico assistente na decisão terapêutica.

Sustenta que a Nota Técnica do Núcleo de Avaliação de Tecnologias/Tribunais (NatJus) já analisou o tema e concluiu pela adequação do procedimento em pacientes com indicação clínica comprovada, de modo que a indicação do médico assistente encontra sólido respaldo científico. Argumenta que a negativa judicial ou administrativa de custeio, quando se verifica a necessidade comprovada de tratamento, afronta preceitos constitucionais basilares: direito à saúde (art. 196 da CF), direito à vida e dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III, e 5º, caput).

Requer: "A) Seja concedida a antecipação dos efeitos da Tutela recursal para AUTORIZAR e CUSTEAR, todo o Tratamento cirúrgico necessário para a Insuficiência Mitral severa, a ser realizado no hospital da rede credenciada e com o Dr. Diego Vilela, médico especialista da rede que acompanhando o agravante, bem como todos os materiais necessários, notadamente, àqueles discriminados na solicitação médica e internamento (UTI e enfermaria), necessários ao reestabelecimento da saúde e preservação da vida do agravante, consoante solicitação médica especializada (vide relatório médico), sob pena de multa diária a ser arbitrada por este juízo. Em não havendo especialista em cirurgia cardíaca e hemodinâmica, seja a acionada compelida a realizar, imediatamente, o pagamento dos honorários médicos devidos ao médico que acompanha o agravante", discriminando os seguintes procedimentos: Reparo Valvar Mitral Percutâneo (3.09.12.32-6); Transcateter Valvar Mitral (30912326); Troca Valvar (30902053 – por equivalência); Valvoplastia Mitral Percutânea Por Via Transeptal (30912253) + Implante de Cateter Venoso Por Punção (30913012); Cateterização Cardíaca por Via Transeptal (3091110-9); Cateterismo Cardíaco esquerdo com cineangiocoronariografia e ventriculografia (3091107-9); Cateterismo de câmaras direitas com medidas de débito cardíaco e resistências (30911044); e Profundoplastia (por equivalência) com dispositivo hemostático (30906385). "B) Seja recebido e provido o presente recurso para: B.1) Sejam concedidos, autorizados e custeados todo o tratamento necessário para a Insuficiência Mitral Severa do Agravante, consoante relatório médico; C) Ao julgamento do mérito recursal, seja confirmada a antecipação da tutela recursal, nos moldes acima requeridos".

Distribuído o recurso, foi certificado o afastamento temporário deste Relator originário, no período de 26/09/2025 a 03/10/2025, tendo os autos sido encaminhados à Desembargadora Carmem Lúcia Santos Pinheiro (ID. 91566981).

Em decisão monocrática (ID. 91648991), a Desembargadora substituta indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao recurso, ao fundamento de que os relatórios médicos acostados aos autos evidenciaram a existência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente dentre as listadas no rol de procedimentos da ANS, de modo que não subsistiriam motivos para a imposição das técnicas requeridas pelo agravante.

Irresignado, o agravante opôs Embargos de Declaração (ID. 92101839), com pedido de atribuição de efeitos modificativos, sustentando a existência de omissão na decisão embargada.

Aduziu que foi elaborado novo relatório médico complementar datado de 06/10/2025 (ID. 92101842), pela mesma equipe médica, constituindo prova nova superveniente e relevante nos termos do art. 1.022, parágrafo único, II, do CPC, esclarecendo ponto essencial da decisão embargada, qual seja, a existência de risco cirúrgico elevado e a consequente indicação médica inequívoca do procedimento menos invasivo.

Sustentou que o relatório médico complementar esclarece de forma inequívoca que o agravante é paciente idoso (65 anos), com dilatação atrial, hipertensão pulmonar e insuficiência mitral degenerativa grave, tendo sido avaliado por Heart Team multidisciplinar (cirurgião cardíaco, cardiologista clínico e hemodinamicista), e que a cirurgia convencional implica risco perioperatório majorado (mortalidade 3–6%), sendo a terapia transcateter (TEER) a opção mais segura, eficaz e proporcional ao risco clínico, conforme estudos EVEREST II, COAPT, CLASP IID, MATTERHORN e STS/TVT Registry.

Argumentou que a decisão embargada reconhece que "cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado", mas, em seguida, nega a tutela justamente por discordar da prescrição médica, contrariando precedente do REsp 1.889.704/SP (Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 23/06/2020), segundo o qual "Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, indicar o tratamento mais adequado ao paciente".

Alegou que a decisão deixou de considerar que, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 e a RN nº 623/2024, as operadoras estão obrigadas a garantir atendimento imediato em situações de urgência e emergência, e que a negativa de cobertura exige justificativa técnico-científica idônea. Sustentou que o indeferimento da tutela recursal, à luz do novo relatório médico e das normas éticas e legais aplicáveis, implica risco concreto à vida do embargante.

Requereu "que sejam acolhidos os embargos de declaração para que seja atribuído efeitos modificativos, reformando-se a decisão embargada para conceder a tutela recursal pleiteada, em caráter de urgência, diante do risco de morte iminente do embargante".

Em contrarrazões ao recurso de Agravo de Instrumento (ID. 93291686), a agravada UNIMED DE LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO defende a manutenção da decisão que indeferiu a tutela de urgência, sustentando a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e de probabilidade do direito.

Quanto ao primeiro requisito, sustenta que a prescrição do procedimento por si só não significa premência ou urgência. Alega que o conceito de urgência e emergência está determinado no art. 35-C da Lei 9.656/98, não se tratando de atendimento decorrente de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional, tampouco existindo declaração médica que afirme qualquer risco de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caso não realizasse o procedimento imediatamente.

Cita os Enunciados 51 e 62 da II Jornada de Direito da Saúde do CNJ, bem como a Resolução nº 1.451/95 do CFM e a Portaria nº 354/2014 do Ministério da Saúde, que definem urgência e emergência como situações que exigem assistência médica imediata. Argumenta que o caso do agravante não é de urgência ou emergência, tratando-se de atendimento eletivo, conforme constaria da própria guia de internação juntada nos autos de origem (ID 518639876), na qual o médico do agravante teria afirmado o caráter eletivo do atendimento.

Quanto à probabilidade do direito, argumenta que o contrato do qual o agravante é beneficiário limita expressamente a cobertura aos procedimentos constantes no Rol de Procedimentos da ANS e em suas Diretrizes, excluindo expressamente os procedimentos que do Rol não constem, conforme cláusula 7.2.1 do instrumento contratual.

Sustenta que a Lei 9.656/98, em seu artigo 10, impõe que as operadoras devem cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), porém a legislação permite a limitação de cobertura aos procedimentos previstos no Rol da ANS, conforme o § 4º do artigo 10 da Lei 9.656/98. Cita decisão do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.733.013-PR) e da Segunda Seção em 08/06/2022, que confirmou que o rol da ANS é taxativo. Alega que tal prática respeita os princípios de liberdade contratual e autonomia da vontade, conforme os artigos 757, 765 e 768 do Código Civil.

Argumenta que o procedimento objeto da tutela (Reparo transcateter valvar mitral) está excluído expressamente do rol da ANS, portanto, não tem cobertura contratual. Sustenta, ainda, que para a patologia do agravante, a operadora libera procedimentos convencionais como a troca valvar e arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia), que seriam suficientes ao agravante, conforme pretende demonstrar em instrução processual.

Alega que não há nenhuma comprovação de superioridade do procedimento solicitado pelo médico do agravante em relação aos procedimentos convencionais liberados pela operadora, de modo que há "outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol". Destaca que a operadora não deseja intervir na escolha do médico assistente ou desconsiderar sua recomendação, pois o médico tem o dever de indicar o tratamento que bem entender para o seu paciente, cabendo ao plano de saúde atender aos ditames da sua agência reguladora, liberando o que é obrigatório.

Pugna pela inadmissibilidade da pretensão do agravante e, em se admitindo, pelo desprovimento do recurso, mantendo-se a tutela indeferida.

Em manifestação aos Embargos de Declaração (ID. 93292705), a agravada sustenta que o documento médico juntado pelo embargante em nada muda a realidade dos fatos, que o procedimento objeto da tutela está expressamente excluído da cobertura contratada pelo embargante e que a operadora libera procedimentos convencionais como a troca valvar e arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia), que seriam suficientes ao embargante. Alega que não há comprovação de superioridade do procedimento solicitado em relação aos procedimentos convencionais liberados, havendo "outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol".

Pugna pelo não conhecimento dos embargos por ausência dos vícios previstos no artigo 1.022 do CPC, bem como pela manutenção do indeferimento da tutela.

Por decisão monocrática (ID. 93472852), este relator recebeu os Embargos de Declaração como Agravo Interno, nos termos do art. 1.024, § 3º, do CPC, e reconsiderou a decisão de ID 91648991 para deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, determinando que as agravadas autorizem e custeiem, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento de Reparo Mitral Percutâneo com dispositivo Pascal (TEER), conforme prescrição médica e relatórios anexos em favor do agravante, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Desta feita, com fulcro no art. 931 do CPC, restituo os autos, com o presente relatório, à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento; advertindo, ad cautelam, que neste feito comporta sustentação oral, ex vi, art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, 02 de fevereiro de 2026.

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

                     RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

A questão central a ser decidida consiste em saber se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência (art. 300 do CPC) para determinar que as agravadas autorizem e custeiem o procedimento de Reparo Mitral Percutâneo com dispositivo Pascal (TEER), considerando: (i) se há probabilidade do direito diante da prescrição médica e do quadro clínico do paciente; (ii) se há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e (iii) se a existência de procedimento convencional no Rol da ANS configura alternativa terapêutica adequada ao perfil específico do paciente.

Compulsando os autos, verifica-se que o agravante é beneficiário do plano de saúde administrado pelas agravadas, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais. Foi diagnosticado com insuficiência mitral severa (CID I34.0), de etiologia degenerativa com ruptura de cordoalha, condição clínica progressiva e de alta morbimortalidade.

O relatório médico complementar acostado aos autos (ID 92101842), datado de 06/10/2025, elaborado pelo Dr. Diego Vilela Santos (CRM-BA 44.159), cardiologista intervencionista responsável pelo acompanhamento do paciente, esclarece de forma categórica e inequívoca que o agravante é paciente de risco cirúrgico elevado, com dilatação atrial significativa, hipertensão pulmonar e probabilidade de mortalidade cirúrgica convencional de 3% a 6%.

Consta do referido relatório que o paciente foi avaliado por equipe multidisciplinar (Heart Team) composta por cirurgião cardíaco, cardiologista clínico e hemodinamicista, que deliberou pela opção percutânea como a mais segura e eficaz, conforme evidência científica de alto nível respaldada pelos estudos EVEREST II, COAPT, CLASP IID, MATTERHORN e STS/TVT Registry.

O documento médico demonstra que a cirurgia convencional, no caso concreto, implica risco perioperatório majorado em razão da idade avançada do paciente (65 anos), das comorbidades cardiovasculares apresentadas (dilatação atrial e hipertensão pulmonar) e da própria gravidade da insuficiência mitral degenerativa, sendo a terapia transcateter (TEER) a alternativa terapêutica mais adequada, segura e proporcional ao perfil clínico do agravante.

Registre-se que o procedimento pleiteado se encontra devidamente aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sob o número 25351.099555/2013-99, publicado no Diário Oficial em 24 de março de 2014, bem como pela Food and Drug Administration (FDA), tratando-se de técnica minimamente invasiva amplamente validada e reconhecida pela literatura médica internacional, com taxa de sucesso superior a 95%, redução significativa de hospitalizações por insuficiência cardíaca (47%), redução de mortalidade em até 38% em 24 meses, melhora da classe funcional (NYHA) e menor morbimortalidade perioperatória (1–2%) quando comparada à cirurgia convencional em pacientes de perfil clínico semelhante ao do agravante.

A Constituição Federal, em seus artigos 1º, III, 5º, caput, e 196, assegura o direito fundamental à saúde e à vida digna, impondo a todos os entes que atuam na prestação de serviços de saúde, inclusive às operadoras privadas de planos de saúde, o dever de garantir o tratamento adequado e imediato, sobretudo considerando-se que o caso envolve pessoa idosa em situação de vulnerabilidade, com quadro clínico que demanda urgência na realização do procedimento.

É consabido que, ao contratar um plano ou seguro-saúde, o usuário visa garantir atendimento médico-hospitalar até sua plena recuperação. O plano de saúde, através do sistema aberto ou fechado, tem por objeto a cobertura do risco à saúde do beneficiário, ou seja, o evento futuro e incerto. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

Conforme dispõe a Súmula 608 do STJ, as operadoras de planos de saúde encontram-se sujeitas aos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao usuário (art. 47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1°, II), assim entendidas as que pretendam limitar, ainda que de modo genérico e não-explícito, a cobertura a tratamento de doença que põe em risco iminente a saúde do paciente.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência, o que abarca expressamente a hipótese do agravante, considerando o risco concreto de descompensação cardíaca, acidente vascular cerebral e morte súbita, conforme atestado pela equipe médica responsável.

Sendo o contrato firmado com a finalidade de se obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à saúde, sobretudo em situações de necessidade, urgência ou iminente risco de vida, como se verifica in casu, é de se reputar como abusiva e, nesse sentido, nula a cláusula contratual que importe em vedação ao procedimento cirúrgico, ex vi do artigo 424 do CCB/2002.

A agravada sustenta que há alternativas terapêuticas adequadas disponíveis no Rol da ANS, especificamente a cirurgia convencional de troca valvar e a profundoplastia, que seriam suficientes para o tratamento da patologia do agravante.

Entretanto, conforme demonstrado pelo relatório médico complementar, o agravante sustenta que a cirurgia convencional, embora tecnicamente viável, implica risco perioperatório majorado (mortalidade de 3% a 6%) em razão da idade avançada (65 anos), das comorbidades cardiovasculares (dilatação atrial e hipertensão pulmonar) e da própria gravidade da insuficiência mitral degenerativa, sendo a terapia transcateter (TEER) a alternativa mais segura e proporcional ao perfil clínico do paciente.

O relatório médico complementar é expresso ao afirmar que: "Embora as diretrizes internacionais indiquem a cirurgia como técnica de escolha em pacientes de baixo risco, a terapia transcateter (TEER) é opção segura, eficaz e aprovada pela ANVISA e FDA. O plano de saúde não pode substituir a decisão médica e a autonomia do paciente sob o argumento de que existe alternativa cirúrgica, quando há prescrição formal e respaldo científico". E ainda: "O paciente apresenta insuficiência mitral degenerativa grave, com dilatação atrial significativa e sintomas limitantes (NYHA II). Após ser avaliado por cirurgião cardíaco, cardiologista clínico, intervencionista e ecocardiografista, foram explicados os prós e contras de cada modalidade terapêutica: cirurgia convencional e reparo percutâneo mitral (TEER). (...) A decisão final foi baseada em evidências científicas e na autonomia do paciente, respeitando seus valores e preferências".

Há, portanto, um quadro técnico que demonstra que, embora exista cirurgia convencional disponível no Rol da ANS, esta apresenta riscos substancialmente superiores para o perfil específico do paciente (idoso, com comorbidades cardiovasculares significativas), havendo prescrição médica fundamentada pela opção menos invasiva e mais segura.

O conceito de "alternativa terapêutica adequada" não pode ser interpretado de forma puramente formal ou abstrata, desconsiderando as particularidades clínicas do paciente. Uma alternativa só pode ser considerada "adequada" quando é eficaz, segura e proporcional ao caso concreto, considerando idade, comorbidades, riscos individualizados e prognóstico.

No presente caso, o relatório médico demonstra, com fundamentação técnica e respaldo científico em estudos internacionais (EVEREST II, COAPT, CLASP IID, MATTERHORN, STS/TVT Registry), que a cirurgia convencional, embora disponível, apresenta risco de mortalidade perioperatória de 3% a 6% para o perfil do paciente, enquanto a terapia transcateter apresenta mortalidade de 1% a 2%, além de menor tempo de internação, recuperação mais rápida e menores taxas de complicações maiores.

Não se trata, portanto, de substituir a decisão da operadora pela decisão judicial ou de desconsiderar a existência de procedimento convencional no Rol da ANS, mas sim de reconhecer que, diante das particularidades clínicas do paciente e da fundamentação técnica apresentada pela equipe médica multidisciplinar, a cirurgia convencional, embora formalmente disponível, não se configura como alternativa "adequada" no sentido exigido pela jurisprudência, por implicar riscos desproporcionais e superiores à técnica minimamente invasiva prescrita.

É assente na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia.

Nesse sentido, o STJ já firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento cirúrgico e material essenciais para garantir a saúde ou a vida do segurado:

"O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS" (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).

O periculum in mora resta evidenciado pela própria natureza da doença que acomete o agravante – insuficiência mitral severa –, condição progressiva e de alta morbimortalidade, com risco concreto de descompensação cardíaca, acidente vascular cerebral e morte súbita, conforme atestado pela equipe médica responsável.

Os relatórios médicos acostados aos autos demonstram que a demora no início do tratamento pode provocar progressão irreversível da doença, internações repetidas, eventos tromboembólicos (AVC), insuficiência cardíaca refratária e risco de óbito súbito, circunstâncias que configuram o perigo de dano irreparável exigido pelo art. 300 do CPC.

Ademais, tratando-se de paciente idoso (65 anos) em situação de vulnerabilidade, com quadro clínico que demanda urgência na realização do procedimento, a negativa de cobertura implica risco concreto à vida e à integridade física do agravante, o que justifica a intervenção jurisdicional imediata.

A propósito, este Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de reconhecer a abusividade da negativa de cobertura em casos de insuficiência valvar mitral e de determinar o custeio de procedimentos percutâneos/órteses e materiais indispensáveis ao tratamento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CATETERISMO CARDÍACO. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. TUTELA PROVISÓRIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) O direito à saúde, como garantia constitucional, prevalece sobre limitações contratuais nos planos de saúde, especialmente em situações de urgência que envolvam risco à vida do consumidor (...) (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80644185320248050000, Relatora: Adriana Sales Braga, 2ª Vice-Presidência, Data de Publicação: 07/05/2025).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. (...) Enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6º e 196 (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relatora: Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 05/08/2020).

Estando presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito, evidenciada pela prescrição médica idônea, pela gravidade do quadro clínico e pelo risco à vida do paciente, e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caracterizado pela possibilidade de agravamento irreversível da doença, com sequelas permanentes ou até mesmo óbito, caso o tratamento não seja autorizado de imediato, impõe-se a confirmação da tutela de urgência deferida em sede de cognição sumária.

Ante o exposto, dá-se provimento ao presente recurso de Agravo de Instrumento, confirmando a tutela de urgência deferida em sede de cognição sumária, para determinar que as agravadas autorizem e custeiem o procedimento de Reparo Mitral Percutâneo com dispositivo Pascal (TEER), bem como todos os materiais necessários e internação hospitalar (UTI e enfermaria), conforme prescrição médica e relatórios anexos, em favor do agravante ANDRÉ LUIZ AGLE FERNANDEZ, mantida a multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível,           de                             de 2026.

PRESIDENTE

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

                    RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA