PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8146419-29.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. |
| Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES |
| APELADO: ANA CLERY DE SOUZA e outros |
| Advogado(s): ANTONIO ROBERTO VALENCA BOVE, FELIPE NASCIMENTO FERREIRA |
Inicialmente, merece análise a arguição de tempestividade recursal suscitada pela apelante, que fundamenta sua tese na ocorrência de dupla publicação da sentença, tanto no Diário de Justiça Eletrônico (DJe) quanto no Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN).
Verifica-se que a sentença foi disponibilizada no DJe em 25/02/2025 (ID 84131015), e posteriormente republicada no DJEN em 21/03/2025 (ID 84131028). Consoante estabelecido pela Resolução CNJ nº 455/2022, artigos 11 e 12, a partir de 27 de janeiro de 2025, todas as intimações não pessoais dos sistemas processuais eletrônicos passaram a ser realizadas exclusivamente pelo DJEN.
Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, havendo republicação de decisão judicial, ainda que por equívoco ou em duplicidade, o prazo recursal é reaberto para ambas as partes, devendo ser considerada a última publicação.
Conforme consignado no julgamento do AgInt no REsp 1.832.858/RS (Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma), "o prazo para interposição do recurso flui a partir da última publicação da decisão a ser impugnada, de modo que a republicação do julgado - ainda que tenha ocorrido por equívoco, seja desnecessária ou tenha sido realizada por defeito quanto à outra parte - tem o condão de reabrir o prazo recursal para ambas as partes".
Dessa forma, deve prevalecer o prazo contado a partir da disponibilização no DJEN, ocorrida em 24/03/2025 (segunda-feira), sendo o prazo recursal iniciado em 25/03/2025 (terça-feira), nos termos do art. 231, §1º, do CPC. Considerando-se os 15 dias úteis, o prazo final para interposição da apelação era 14/04/2025, de modo que o recurso juntado em 09/04/2025 é tempestivo.
Rejeito a preliminar de intempestividade recursal, e, presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Adentrando-se no exame do mérito recursal, verifica-se que a controvérsia submetida a julgamento cinge-se à obrigação de operadora de plano de saúde de custear tratamento terapêutico multidisciplinar destinado a menor com Síndrome de Down, especialmente quanto à modalidade fisioterapêutica conhecida como Cuevas Medek Exercise (CME), possibilidade de custeio fora da rede credenciada, bem como à responsabilização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
Sustenta a apelante que os procedimentos prescritos, notadamente o Método Cuevas Medek Exercise, não constam do Rol de Procedimentos da ANS, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura. Invoca, ainda, parecer técnico da Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional (ABRAFIN) de março de 2015, que concluiu pela inexistência de evidências científicas robustas acerca da eficácia do método.
Segundo a narrativa da inicial, o menor B. F. S., nascido em 10/05/2020, foi diagnosticado com Síndrome de Down logo após o nascimento, sendo beneficiário do plano de saúde operado pela apelante desde 10/10/2022, sob a modalidade Plano Individual Standard GM 6. Apresentou encaminhamento médico para intervenção precoce com equipe multidisciplinar, incluindo: fonoaudióloga especialista em motricidade orofacial e disfagia, três vezes por semana; fonoaudióloga especialista em linguagem com métodos PODD e PROMPT, três vezes por semana; fisioterapeuta com Método Cuevas Medek Exercise, três vezes por semana; e terapeuta ocupacional com estimulação visual (habilitação visual), três vezes por semana.
Pois bem.
A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como típica relação de consumo, submetendo-se às disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor.
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça afirma, de forma reiterada, que os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do CDC, conforme fixado no Verbete nº 608 da Súmula do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Historicamente, o Superior Tribunal de Justiça enfrentou divergência interpretativa entre suas Turmas acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Essa divergência foi dirimida pelos Embargos de Divergência em Recurso Especial nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, julgados pela Segunda Seção em 8 de junho de 2022, que consolidaram o entendimento de que o rol da ANS possui natureza taxativa, admitindo-se exceções em situações específicas.
Todavia, em resposta imediata a tal posicionamento jurisdicional, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que introduziu o § 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo novos critérios para a cobertura obrigatória de tratamentos não previstos no rol da ANS.
A novel legislação determina que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora quando presentes, alternativamente, os seguintes requisitos: (i) comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Senão, vejamos:
“Art. 10. .....................................................................
(...)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)
Quanto ao tratamento pelo método Cuevas Medek Exercises, verifica-se que o apelado não produziu prova robusta de eficácia do método CME à luz da medicina baseada em evidências, tampouco indicação de recomendação pela CONITEC ou órgão internacional de ATS, nem demonstração de que as alternativas cobertas (e.g., terapias convencionais de fisioterapia e fonoaudiologia, métodos como ABA/Denver, PODD, PROMPT) se mostraram insuficientes.
Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que o método Cuevas Medek Exercises possui natureza experimental, ou seja, não tem sua eficácia comprovada, o que impede a flexibilização do rol da ANS (STJ - AgInt no REsp: 1979069 SP 2021/0405322-0, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022).
Em recente julgado, o Ministro Antonio Carlos Ferreira, no AgInt nos EDcl no AREsp: 2520560 DF 2023/0398944-5, ratificou o entendimento firmado no AgInt no REsp: 1979069 SP 2021, de que não há obrigatoriedade de custeio do método Cuevas Medek Exercise (CME) pelos planos de saúde.
Veja-se:
"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISE (CME). REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ) .2.1. A Corte local assentou que somente em relação ao laudo de Id n. 34109676 (protocolo da origem) ficou comprovada a indisponibilidade do tratamento de saúde na rede credenciada da parte agravada, rejeitando, contudo, o seu reembolso integral. Modificar tal entendimento, admitindo a existência do inadimplemento contratual da empresa recorrida em relação ao método CUEVAS MEDEK EXERCISE (CME), a fim de deferir seu ressarcimento integral, exigiria nova análise do conjunto probatório dos autos, medida inviável em recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ. 3. Definido o contexto fático dos autos, era de rigor reformar parcialmente o acórdão recorrido, a fim de condenar a parte agravada ao reembolso integral das despesas médicas do laudo de Id n. 34109676 (protocolo da origem), cujo o valor será apurado em liquidação de sentença. 4. Para a jurisprudência da QUARTA TURMA do STJ, não há obrigatoriedade de custeio do método Cuevas Medek Exercise (CME) pelos planos de saúde. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.979.069/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022.4 .1. Logo, não há falar em reembolso integral de uma terapia cujo custeio não é obrigatório. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 2520560 DF 2023/0398944-5, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)”
Em casos similares, valiosos os arestos dos tribunais pátrios:
“Direto civil. Apelação. Plano de saúde. Paciente diagnosticado com Transtorno de espectro autista. Método cuevas medek exercises. Tratamento experimental. Provimento. I. Caso em exame 1. Apelo interposto contra sentença que condenou operadora de saúde a fornecimento de tratamento médico multidisciplinar pelo método Cuevas Medek Exercises para paciente diagnosticado com TEA, conforme prescrição médica. A seguradora afirma que o tratamento possui caráter experimental. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em analisar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento pelo método Cuevas Medek Exercises, considerado experimental e sem eficácia comprovada, para o autor. III. Razões de decidir 3. A Lei nº 14.454/2022 ampliou a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não previstos no Rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgãos de renome. 4. Estudos e pareceres técnicos indicam que o método Cuevas Medek Exercises não possui evidências científicas robustas de eficácia, sendo considerado experimental, o que impede sua cobertura obrigatória. 5. Laudo pericial produzido conclui pela ausência de maior eficácia ao tratamento por tal terapia em relação a tratamentos convencionais. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso provido. Tese de julgamento: "1. O método Cuevas Medek Exercises é considerado experimental e não possui eficácia comprovada, não sendo obrigatória sua cobertura por planos de saúde. 2. A obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no Rol da ANS depende de comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgãos de renome." Legislação citada: CPC, art. 487, I; art. 85, §§ 2º e 8º . Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VII; § 13, I e II. Lei nº 14 .454/2022. Jurisprudência citada: STJ, AgInt no REsp 1.979.069/SP, Rel . Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 13/06/2022. (TJ-SP - Apelação Cível: 10017492020228260566 São Carlos, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 20/10/2025, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/10/2025)”.
“Direito do consumidor e direito à saúde. Agravo interno em agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Reembolso integral de tratamento fisioterápico pelo método Cuevas. Agravo interno conhecido e desprovido. I. Caso em exame1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deferiu parcialmente efeito suspensivo em agravo de instrumento, determinando que os reembolsos das sessões de fisioterapia pelo método Cuevas à autora fossem limitados aos valores de referência da operadora do plano de saúde. A autora, beneficiária do plano, alega que a operadora deve custear integralmente as despesas com tratamentos de saúde, uma vez que não há atendimento adequado na rede credenciada. II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas com sessões de fisioterapia pelo método Cuevas, considerando a ausência de profissionais capacitados na rede credenciada e a alegação de que o tratamento não possui cobertura obrigatória pela operadora. III. Razões de decidir 3. O direito ao reembolso está atrelado ao tratamento médico cuja cobertura esteja assegurada ao beneficiário do plano de saúde, conforme a legislação vigente. 4. A fisioterapia pelo método Cuevas carece de evidências científicas de eficácia quando comparada a outras terapias tradicionais, o que não garante a cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde. 5. A decisão agravada determinou que a operadora continue a custear o tratamento de acordo com os valores praticados na sua tabela de referência, uma vez que a própria operadora já vinha adotando essa prática antes do ajuizamento da ação. 6. A análise judicial acerca das evidências científicas do tratamento prescrito não constitui indevida ingerência sobre a atividade médica, mas é incumbência imposta pela legislação. IV. Dispositivo e tese7. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não é obrigada a reembolsar integralmente tratamentos prescritos que não estejam respaldados por evidências científicas de eficácia, conforme a legislação vigente e as diretrizes da ANS.________Dispositivos relevantes citados: CR/1988, arts. 196 e 227; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 14; Resolução Normativa ANS nº 566/2022; Lei nº 14.454/2022, art. 10º, § 13. Jurisprudência relevante citada: TJPR, Ap 0013678-73.2014.8.16 .0001, Rel. Des. Alexandre Barbosa Fabiani, 9ª Câmara Cível, j. 03 .11.2015; TJPR, Ap 0003170-95.2019.8 .16.0194, Rel. Des. Alexandre Barbosa Fabiani, 9ª Câmara Cível, j. 14.07.2021; Súmula nº 607/STJ. Resumo em linguagem acessível: O Tribunal decidiu que o plano de saúde não é obrigado a reembolsar integralmente as sessões de fisioterapia pelo método Cuevas, porque esse tratamento não é considerado de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Assim, a operadora continuará a reembolsar os valores conforme sua tabela, como já estava fazendo antes do ajuizamento da ação. (TJ-PR 00616947520258160000 Guarapuava, Relator.: substituto rafael vieira de vasconcellos pedroso, Data de Julgamento: 20/09/2025, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/09/2025)”
No que se refere ao atendimento em rede não credenciada, a RN ANS n.º 259/2011, revogada pela RN Nº 566, DE 29/12/22, estabelece, em seu art. 4º, que a operadora somente está obrigada a garantir atendimento fora da rede se ausentes prestadores credenciados no município da área de abrangência:
“Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.”.
A operadora comprovou rede própria/referenciada com centros terapêuticos multidisciplinares e clínicas credenciadas: CTP Garibaldi, Lauro de Freitas, Itaigara; Clínica Daniela Montal Kids; Espaço Conceito; Clínica Erasmo Neto), com profissionais habilitados em PODD, PROMPT e acompanhamento multiprofissional (ID´s 84130974 – 84130977). Já a clínica particular CADIN, escolhida pelo autor, não integra a rede (ID 84130969).
Não se demonstrou inexistência de prestador apto na rede credenciada, mas tão somente preferência do apelado por estabelecimento específico, o que não autoriza, por si, o custeio ou reembolso integral fora da rede, sob pena de desestabilizar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato regulado.
Nesse sentido, a própria doutrina regulatória da ANS e a jurisprudência dos tribunais estaduais têm reiterado a excepcionalidade do fora da rede em face da RN Nº 566, DE 29/12/22.
Por oportuno:
“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EMERGENCIAL FORA DA REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTOS CREDENCIADOS CAPAZES DE ATENDER À DEMANDA. OPÇÃO PELO USUÁRIO POR CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO OU REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeio integral de tratamento emergencial em clínica psiquiátrica não credenciada, bem como de reembolso das despesas realizadas e de indenização por danos morais, ao fundamento de que havia clínicas credenciadas aptas a realizar o atendimento solicitado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões centrais em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em custear ou reembolsar integralmente tratamento realizado fora da rede credenciada, em situação de urgência ou emergência; (ii) a configuração de danos morais diante da conduta da operadora do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR Do tratamento em clínica não credenciada e reembolso Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é devido apenas quando não há prestadores próprios, contratados ou credenciados disponíveis para a prestação do serviço. No caso, a operadora do plano de saúde comprovou a existência de quatro clínicas psiquiátricas credenciadas aptas ao atendimento, inclusive informando a possibilidade de transporte do beneficiário até os estabelecimentos indicados. A opção do autor por tratamento em clínica não credenciada configura escolha pessoal, não havendo obrigatoriedade de custeio integral ou reembolso além dos limites contratuais. Dos danos morais Não restou configurado ato ilícito ou falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde, que apresentou alternativas dentro da rede credenciada. A jurisprudência pacífica do STJ e desta Corte entende que, para a caracterização de danos morais, é necessária a demonstração de conduta abusiva ou falha no atendimento, o que não ocorreu no presente caso. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Sentença mantida em todos os seus termos. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear integralmente ou reembolsar despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando existirem estabelecimentos credenciados aptos ao atendimento solicitado. A opção do beneficiário por tratamento em clínica não credenciada configura escolha pessoal, não sendo devida indenização por danos morais na ausência de falha na prestação do serviço ou conduta ilícita da operadora. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08533318020208152001, Relator.: Des. Onaldo Rocha de Queiroga, 1ª Câmara Cível)”.
Concernente à indenização por danos morais, como já citado, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado apenas em casos que se preencham requisitos específicos.
Daí, então, não vislumbra-se ato ilícito passível de indenização por dano moral, eis que a recusa do tratamento, por não figurar no rol, não pode ser considerada ilícita para o fim de justificar a indenização por dano moral.
A rigor, um exame objetivo da demanda há de indicar que a discussão está integralmente inserida na ausência de cobertura contratual do tratamento requerido. Desse modo, não há que se falar em danos morais, até porque não demonstrado qualquer agravamento do estado de saúde do apelado.
Vale destacar que o recente posicionamento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa de cobertura apenas enseja danos morais quando abusiva ou injustificada, circunstância não configurada nos autos.
Assim:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Inexiste ofensa ao art. 489 do CPC, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2. O julgador não está obrigado a repelir todas as alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância das partes. 3. Não configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrente de dúvida razoável na interpretação do contrato e atenção ao rol da ANS. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2108519 SP 2023/0371708-9, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024).”.
A conduta da operadora encontra amparo legal e regulatório, além de respaldo na jurisprudência do STJ sobre terapias sem evidência robusta, de modo que acompanha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça.
Diante do exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, com a reforma da sentença, para afastar a obrigação de custeio do tratamento fisioterapêutico pelo método Cuevas Medek Exercise e os atendimentos fora da rede credenciada da operadora, bem como excluir a condenação por danos morais.
Sala das Sessões, de de 2025.
Presidente
Rosita Falcão de Almeida Maia
Relatora