PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA REDE CREDENCIADA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO E DA VERBA HONORÁRIA. RECURSO DO PLANO DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e por CAMILA RODRIGUES DE ARAÚJO GÓES DA CUNHA contra sentença proferida em ação cominatória c/c indenização por danos morais, proposta em razão da negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico credenciado, envolvendo infiltração foraminal e facetária, bloqueio anestésico simpático e microneurólise múltiplas. A sentença confirmou a liminar, julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenou a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais e fixou honorários em 10%. A operadora apelou pela reforma total da sentença. A autora pleiteou majoração da indenização para R$ 20.000,00 e dos honorários para 20%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve abusividade na negativa de cobertura do procedimento médico indicado por profissional da rede credenciada; (ii) estabelecer se há responsabilidade civil da operadora por danos morais decorrentes da negativa de cobertura; (iii) determinar se é cabível a majoração do valor da indenização e da verba honorária sucumbencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre a autora e a operadora configura típica relação de consumo, submetida ao CDC, conforme Súmula 608 do STJ.

A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico credenciado, sem justificativa técnica idônea e diante da urgência do caso, caracteriza conduta abusiva vedada pelo art. 51, IV, do CDC.

A operadora não demonstrou, de forma técnica e fundamentada, qualquer contraindicação ou experimentalismo nos procedimentos recomendados, incorrendo em falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

A constituição de junta médica interna, sem conclusão em tempo hábil e sem respaldo técnico nos autos, não afasta a ilicitude da negativa.

A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a recusa de custeio de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, desde que atendidos os critérios legais (STJ, EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1925051/SP).

A alegação de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 não impede a incidência do CDC e dos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

A recusa injustificada à cobertura do tratamento e o descumprimento reiterado da liminar judicial causaram sofrimento físico e psicológico à autora, configurando dano moral presumido (in re ipsa), conforme jurisprudência consolidada do STJ.

A fixação de R$ 7.000,00 a título de danos morais mostrou-se insuficiente frente à gravidade da conduta da operadora e à jurisprudência do TJBA, sendo razoável sua majoração para R$ 20.000,00.

Diante do provimento do recurso da autora, é cabível a majoração dos honorários advocatícios para 20%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido.
Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico da rede credenciada, sem justificativa técnica idônea e diante de urgência, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais.
Contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98 não afasta a incidência do CDC e dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

O dano moral decorrente de negativa abusiva de cobertura de tratamento médico urgente configura-se in re ipsa.

É cabível a majoração da indenização por danos morais quando o valor fixado não atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica.

Verifica-se a possibilidade de majoração da verba honorária em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC, quando o recurso é integralmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 14 e 51, IV; CPC, arts. 85, §11, e 487, I; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13.

 Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, T4, DJe 24.09.2019; STJ, EREsp 1925051/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, S2, DJe 24.04.2024; STJ, AgInt no REsp 2000396/MS, Rel. Min. Raul Araújo, T4, DJe 15.12.2023; STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, T3, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no AREsp 2137983/DF, Rel. Min. Humberto Martins, T3, DJe 29.02.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8184872-30.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros e como apelada CAMILA RODRIGUES DE ARAUJO GOES DA CUNHA e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER ambos os recursos e DAR PROVIMENTO ao recurso da autora e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Deu-se provimento ao recurso do autor e negou-se provimento ao recurso do Réu. Por Unanimidade. Presente na sala de sessões Dr. Gabriel Carvalho Moraes.

Salvador, 27 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelações cíveis interpostas simultaneamente por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e CAMILA RODRIGUES DE ARAÚJO GÓES DA CUNHA, contra sentença proferida nos autos da Ação Cominatória com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, que tramitou perante a 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos termos do art. 487, I, do CPC.

A autora, ora apelante e apelada, ingressou com a ação em face da operadora de plano de saúde alegando negativa indevida e injustificada de cobertura para realização de procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente – composto por infiltração foraminal e facetária, bloqueio anestésico simpático e microneurólise múltiplas – em razão de patologias na coluna e no quadril.

Diante da recusa administrativa da operadora ré em autorizar o tratamento, alegando necessidade de análise por junta médica, a autora pleiteou tutela de urgência, a qual foi deferida, com imposição de multa diária em caso de descumprimento.

Em sede de contestação, a SUL AMÉRICA alegou, em suma, que: (i) o contrato é anterior à Lei 9.656/98, não tendo havido adaptação contratual; (ii) instaurou junta médica nos termos da regulação aplicável; (iii) não há cobertura obrigatória para procedimentos fora da rede referenciada ou com insumos não padronizados; (iv) não haveria danos morais indenizáveis; (v) eventual indenização deve ser limitada contratualmente.

Proferida sentença, o Juízo a quo: — Confirmou a liminar;
— Julgou parcialmente procedentes os pedidos; — Condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 7.000,00; — Fixou honorários advocatícios em 10% sobre o proveito econômico obtido.

Inconformada, a operadora SUL AMÉRICA interpôs recurso de apelação, requerendo a reforma integral da sentença, sustentando: (i) ausência de ilicitude ou abusividade na negativa de cobertura; (ii) legalidade da constituição de junta médica; (iii) inaplicabilidade da Lei 9.656/98 ao contrato em comento; (iv) ausência de danos morais ou, subsidiariamente, a redução do montante arbitrado.

Por sua vez, a autora CAMILA RODRIGUES DE ARAÚJO GÓES DA CUNHA, também apelou, requerendo majoração do quantum fixado a título de indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), conforme precedentes do TJBA, bem como a majoração dos honorários sucumbenciais para 20%.

Apresentadas contrarrazões por ambas as partes, os autos vieram conclusos para julgamento.

Em cumprimento ao art. 931, do NCPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, ressaltando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do diploma legal.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Conheço de ambos os recursos, por presentes seus requisitos de admissibilidade.

Da Preliminar de Ausência de Dialeticidade – Rejeição

Suscita o recorrido, em sede de contrarrazões, preliminar de ausência de dialeticidade recursal, ao argumento de que o apelante não teria impugnado, de modo específico, os fundamentos da sentença recorrida, limitando-se a repetir alegações já rejeitadas em primeiro grau.

Razão não lhe assiste.

A exigência de dialeticidade recursal decorre do disposto no art. 1.010, II e III, do Código de Processo Civil, que impõe ao recorrente o dever de expor as razões do pedido de reforma ou invalidação da decisão, com a devida impugnação específica dos fundamentos do julgado. Trata-se de desdobramento do princípio da regularidade formal e da própria lógica processual recursal.

No caso dos autos, verifica-se que o apelante, ao interpor o recurso, atacou de forma clara e objetiva os fundamentos da sentença recorrida, demonstrando o inconformismo com o julgado e apontando, de maneira articulada, os motivos pelos quais entende deva ser reformada a decisão.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a ausência de dialeticidade somente se configura quando o recurso não enfrenta nenhum dos fundamentos da decisão recorrida, o que não se observa na espécie. 

Portanto, presente o necessário cotejo entre as razões do recurso e os fundamentos da sentença, não há que se falar em ausência de dialeticidade, razão pela qual rejeito a preliminar suscitada.

O cerne da controvérsia reside na (i) legalidade da recusa da operadora em autorizar o procedimento médico prescrito, (ii) existência de ato ilícito capaz de gerar reparação por danos morais, bem como (iii) a adequação do quantum indenizatório arbitrado e da verba honorária sucumbencial.

É incontroverso que a relação jurídica entabulada entre a usuária do plano de saúde, ora autora, e a operadora ré insere-se no conceito de relação de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas consagradas no Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)”

Nessa perspectiva, a operadora de plano de saúde qualifica-se como fornecedora de serviços, nos moldes dos arts. 2º e 3º do CDC, enquanto a autora figura na condição de consumidora final. Configura-se, pois, típica relação de consumo, cuja regência se dá sob a égide dos princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e do equilíbrio contratual.

Nos termos do art. 14, caput, do CDC, estabelece-se a responsabilidade civil objetiva do fornecedor de serviços:

“Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”

Significa dizer que, para a configuração da obrigação de indenizar, basta a demonstração da falha na prestação do serviço e do nexo causal com o dano experimentado, sendo despicienda a comprovação de culpa ou dolo do fornecedor.

No particular, a negativa de cobertura do tratamento prescrito por médico credenciado, dentro do escopo das patologias contratualmente cobertas, representa manifestação abusiva do poder contratual da operadora, vedada expressamente pelo art. 51, inciso IV, do CDC, in verbis:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: 

[...] 

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.”

A recusa, portanto, afronta não apenas a boa-fé objetiva, mas o próprio fim precípuo do contrato de assistência à saúde, que é garantir ao segurado os meios adequados para o tratamento de enfermidades, especialmente quando fundamentado por parecer técnico de profissional habilitado e integrante da rede credenciada. Nesse contexto, incide, com nitidez, o dever de reparar os danos decorrentes da falha na prestação do serviço.

No caso sub judice, restou inequivocamente demonstrado nos autos que a parte autora figurava como beneficiária adimplente de contrato de assistência à saúde celebrado com a operadora ré, sendo portadora de diversas patologias ortopédicas graves, diagnosticadas e acompanhadas ao longo de anos por médicos credenciados à rede assistencial da própria operadora, dentre eles o Dr. Carlos Assunção.

Com o agravamento de seu quadro clínico e o aparecimento de sintomas incapacitantes, foi-lhe prescrito tratamento intervencionista minimamente invasivo, consistente na infiltração foraminal e facetária, bloqueio anestésico simpático e microneurólise múltiplas, com vistas a evitar procedimento cirúrgico de grande porte, segundo expressa recomendação técnica do profissional responsável, constante nos autos.

Entretanto, ao invés de autorizar o procedimento de forma célere, a operadora optou por instaurar processo interno de reavaliação, mediante a constituição de junta médica, alegadamente para dirimir divergência técnico-assistencial. Ocorre que, mesmo após o decurso de prazo expressivo, não apresentou decisão conclusiva sobre a autorização — tampouco comprovou, de forma técnica, fundamentada e contemporânea, a existência de contraindicação médica ou experimentalismo das terapias indicadas, o que caracteriza conduta omissiva, desidiosa e abusiva.

Importa destacar que o Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência reiterada no sentido de que:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA . CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO . 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2 . A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019) . 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1904349 SP 2020/0291258-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 10/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/06/2021)

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA . PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889 .704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9 .656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES . ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA . EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1 .889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n . 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889 .704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.4 . Embargos de divergência conhecidos e não providos.

(STJ - EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 18/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 24/04/2024)

Isso porque compete exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora ou sua junta médica, definir o tratamento clinicamente mais adequado, sobretudo quando se está diante de patologia coberta contratualmente e a prescrição provém de profissional integrante da rede credenciada.

A atuação da operadora, portanto, transborda os limites da regulação contratual legítima, incidindo no campo da abusividade vedada pelo art. 51, IV, do CDC, e atentando contra a dignidade da pessoa humana, enquanto fundamento da República e vetor de interpretação de todo o ordenamento jurídico.

A situação se agrava ainda mais pelo descumprimento reiterado de decisão judicial que concedera tutela de urgência, mesmo após advertência expressa quanto à imposição de astreintes. Tal postura revela resistência consciente e deliberada ao cumprimento de obrigação legal e judicialmente imposta, o que não apenas frustra a eficácia da jurisdição, como exacerba o sofrimento físico e psíquico da beneficiária, em quadro de fragilidade e vulnerabilidade extrema.

Com efeito, a negativa — ou retardamento injustificado — na prestação de cobertura médico-assistencial essencial à saúde e à integridade física do beneficiário, ainda que sob pretexto de necessidade de análise técnica, constitui ato ilícito indenizável, por configurar grave falha na prestação do serviço contratado, nos moldes do art. 14 do CDC.

Dessa forma, a ilicitude da conduta da operadora resta cabalmente evidenciada, com todos os elementos necessários à configuração da responsabilidade civil objetiva — conduta, dano e nexo causal — estando igualmente caracterizada a presença de elementos aptos à condenação por danos extrapatrimoniais, como se verá a seguir.

A operadora de plano de saúde, ora apelante, sustenta que o contrato firmado com a parte autora é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, razão pela qual — segundo alega — não estaria sujeita à sua incidência, tampouco às obrigações regulatórias e assistenciais decorrentes da normativa em referência, por ausência de expressa adaptação contratual ao novo regime jurídico.

Tal tese, contudo, não merece prosperar, por não encontrar amparo na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.

Com efeito, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, ainda que os contratos de planos de saúde sejam anteriores à Lei nº 9.656/98, devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor e das normas de ordem pública que regem a proteção da dignidade do consumidor, especialmente no tocante à saúde, direito fundamental de cunho indisponível.

Não se pode olvidar que, nos termos do art. 1º, III, e art. 6º da Constituição da República, a dignidade da pessoa humana e o acesso à saúde são pilares do Estado Democrático de Direito, sendo a assistência suplementar à saúde parte integrante dessa proteção, não podendo ser subtraída por cláusulas contratuais limitativas que impliquem em manifesta desvantagem ao consumidor, notadamente em momentos de urgência e necessidade clínica.

A esse respeito, já decidiu o STJ que:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO . DESCABIMENTO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1 . A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886 .929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No caso concreto, o eg. Tribunal estadual concluiu expressamente que o procedimento médico - "infusão via endovenosa da Imunoglobulina Humana" - para tratamento do menor ora agravado, acometido com "Síndrome de Landau-Kleffner" (epilepsia afasia) -, é imprescindível à manutenção de sua saúde, sendo devida a cobertura pela ora agravante, apesar de o procedimento não constar do rol da ANS .3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional.4. Agravo interno a que se nega provimento .

(STJ - AgInt no REsp: 2000396 MS 2022/0128255-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

Vale destacar que, ainda que se admita a subsistência formal dos contratos antigos, tal circunstância não pode afastar a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação é inderrogável em relações assimétricas como a presente, regidas pela vulnerabilidade técnica e jurídica do contratante pessoa física.

Ademais, o entendimento segundo o qual os contratos antigos não estão sujeitos às regras protetivas da Lei 9.656/98 enfrenta limitação interpretativa quando confrontado com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação ao enriquecimento sem causa, todos incorporados pela moderna hermenêutica civil-constitucional.

Nesse cenário, não se pode tolerar a invocação de cláusulas restritivas de cobertura — especialmente aquelas redigidas de forma genérica ou obscura — como escudo para negar tratamento clinicamente necessário e prescrito por médico da própria rede credenciada, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato de assistência à saúde.

Portanto, embora se trate de contrato não adaptado à Lei nº 9.656/98, suas cláusulas devem ser interpretadas conforme os princípios da legislação consumerista e da dignidade da pessoa humana, vedando-se qualquer conduta que importe em prestação defeituosa, negativa abusiva de cobertura ou imposição de ônus excessivo ao consumidor.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, ainda mais quando caracterizado o caráter de urgência e a imprescindibilidade da intervenção terapêutica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atingindo a esfera íntima do consumidor e violando direitos da personalidade.

No presente caso, a omissão da operadora em autorizar tempestivamente o procedimento indicado, somada ao descumprimento reiterado de decisão judicial liminar que determinava a realização da intervenção, produziu desassossego, angústia, agravamento da condição clínica e indevido sofrimento psíquico à autora, já debilitada por enfermidade dolorosa e progressiva.

Trata-se de hipótese em que o dano moral configura-se in re ipsa, ou seja, presume-se a partir da própria ilicitude da conduta e da gravidade da situação enfrentada pelo consumidor, sendo desnecessária a produção de prova específica do abalo moral, conforme orientação sedimentada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA . ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO . DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido .

(STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL . HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE . SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO . 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. 2. A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do profissional médico mencionado na referida decisão . Some-se a isso, a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive, incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". 4. O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos .4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível ante a incidência da Súmula n. 7/STJ. 5 . A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial alegado.Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2137983 DF 2022/0158880-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024)

A jurisprudência majoritária, tanto no âmbito do STJ quanto dos Tribunais Estaduais, reconhece que a injustificada negativa de cobertura médica, especialmente diante de situação de urgência, não apenas contraria os princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também expõe o consumidor a vulnerabilidade agravada, ensejando reparação moral autônoma e proporcional ao sofrimento causado.

A quantia arbitrada pelo juízo de origem a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), embora represente o reconhecimento do abalo experimentado, não reflete adequadamente a extensão da lesão extrapatrimonial sofrida pela autora, tampouco atende aos fins pedagógico-preventivos e compensatórios que orientam a fixação desse tipo de reparação.

Conforme precedentes consolidados nas Câmaras Cíveis do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em hipóteses análogas envolvendo negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente, têm sido arbitradas indenizações em patamares mais elevados, variando entre R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Nessa esteira, diante das circunstâncias do caso concreto — que envolveu: (i) doença ortopédica de evolução progressiva; (ii) prescrição clara e fundamentada de procedimento minimamente invasivo para evitar cirurgia de maior risco; (iii) negativa ou atraso injustificado na autorização; (iv) descumprimento reiterado de decisão judicial liminar, mesmo após majoração da multa coercitiva;

Entendo razoável e proporcional a majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a fim de recompor, em medida adequada, o abalo anímico sofrido pela parte autora, bem como imprimir caráter pedagógico suficiente à conduta abusiva da operadora, desestimulando a reiteração da prática no mercado de saúde suplementar.

A sentença arbitrou a verba honorária em 10% sobre o valor da condenação. Em sede de apelação, a autora pleiteia a majoração para 20%, ao passo que a ré pugna pela inversão da sucumbência.

Dado o provimento ao apelo da autora e desprovimento ao da ré, cabível a majoração dos honorários recursais nos termos do art. 85, §11, do CPC, elevando-se a verba honorária para 20% sobre o valor da condenação.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO à apelação interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e DAR PROVIMENTO à apelação interposta por CAMILA RODRIGUES DE ARAÚJO GÓES DA CUNHA, majorando o valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora