PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006575-76.2023.8.05.0191 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: EDGAR GOMES FILHO |
| Advogado(s): IGOR MATOS MONTALVAO |
| APELADO: FUND CHESF DE ASSIST E SEGURIDADE SOCIAL FACHESF |
| Advogado(s): MATHEUS MENDES CORDEIRO, BIANCA LOUREIRO KIEMLE, ERIC MORAES DE CASTRO E SILVA |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Inicialmente, insta salientar que, tratando-se de plano de saúde de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica, a teor do que dispõe a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Cinge-se a controvérsia sobre a legalidade da aplicação do reajuste de 300% após o autor/apelante completar 60 (sessenta) anos de idade.
A divergência jurisprudencial sobre a validade da cláusula do contrato de plano de saúde, que prevê o reajuste da mensalidade em razão da mudança da faixa etária do usuário, foi resolvida pela Segunda Seção do STJ, ao apreciar o tema sob a sistemática dos recursos repetitivos, nos seguintes termos:
“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656⁄1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community ratingmodificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741⁄2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469⁄STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656⁄1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3⁄2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2⁄1⁄1999 e 31⁄12⁄2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6⁄1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º⁄1⁄2004, incidem as regras da RN nº 63⁄2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, fazse necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC⁄2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido.” (REsp 1.568.244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILAS BOAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, Julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016)."
Do acórdão supramencionado infere-se que a cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária encontra fundamento no mutualismo e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos, o que concorre para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do próprio plano.
Assim, o entendimento consolidado foi da licitude do aumento de mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária. No entanto, é necessário que o reajuste obedeça a parâmetros legais, definidos conforme a data de celebração do contrato.
A Lei nº 9.656/98 disciplina a Prestação de Serviço Privado de Assistência à Saúde, com previsão de diversas modalidades de regime ou tipo de contratação.
A estipulação de condições específicas pela norma, para a validade e incidência de regras de reajuste da mensalidade de plano de saúde por faixa etária, atrai, necessariamente, a subordinação dos contratos celebrados sob sua égide aos respectivos ditames.
Como se infere dos autos, o apelante foi beneficiário do Plano Fachesf Saúde Padrão, sem alterações que merecesse uma demanda judicial, até 03.02.2010, quando precisou propor ação, por conta de reajuste no plano de saúde, pelo fato de ter mudado de faixa etária (59 anos), a requerida havia reajustado o plano de saúde em 300%.
A apelada afirmou, por outro lado, que “a autora aderiu ao Fachesf Saúde Padrão em 1993, logo o seu Regulamento do Plano de Saúde foi devidamente adaptado à nova legislação, enquadrando-se no regime de sete faixas estatuído pela norma”.
Contudo, ao revés do alegado, no ordenamento pátrio o ônus da prova é disciplinado a partir da regra ínsita no art. 373, incisos I e II do CPC, denominada de distribuição estática, de modo que cabia a ré, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, (373, II, CPC).
“Art. 373. O ônus da prova incumbe:
I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;
II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.”.
É dizer, a Apelada não produziu em juízo uma prova sequer, que o Apelante foi informado acerca da adaptação e com esta anuiu. Isso porque, os contratos antigos e não adaptados, firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deverão seguir o que consta no contrato de acordo com entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do RE 948634 Tema 123, em que firmou a seguinte tese:
“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.”
Por outro lado, devem ser observadas as regras insculpidas no Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03), com aplicação imediata face ao seu caráter de ordem pública e interesse social.
Com efeito, o parágrafo terceiro do artigo 15 do Estatuto veda a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.
Importante ressaltar que, mesmo após a edição da lei de proteção ao idoso, a jurisprudência considerou válido o critério etário para fins de reajuste das mensalidades dos planos de saúde, desde que levados em consideração, dentre outros parâmetros, o teor do contrato firmado entre as partes e a razoabilidade dos percentuais aplicados em concreto.
A matéria foi, inclusive, tema de julgamento de demanda repetitiva no STJ, por ocasião do Recurso Especial 1.568.244/RJ (Tema 952).
O documento de ID 72636904 confirma que as mensalidades sofreram aumento abusivo, deixando antever que o referido reajuste deu-se com base exclusivamente em mudança de idade, visando forçar a saída do segurado idoso do plano, como efetivamente ocorreu, o que deve ser afastada.
A alegação de que a Nota Técnica Atuarial foi aprovada pela ANS, não exime a Apelada de justificar a aplicação de reajuste quando do implemento da idade de 60 anos pelo autor.
Não é vedada a previsão de reajustes das mensalidades do plano de saúde, mas tão somente o aumento aleatório e abusivo sem o devido detalhamento dos critérios adotados e em desrespeito aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, caso dos autos.
Assim, como restou comprovado a abusividade do aumento perpetrado em razão unicamente do critério etário, e ante a inexistência de previsão contratual, a reforma da sentença é medida que se impõe.
Quanto à repetição de indébito, o Apelante faz jus ao recebimento dos valores cobrados a maior, contudo, na forma simples, tendo em vista a ausência de comprovação da má-fé da Apelada na cobrança, a qual, como se sabe, não pode ser presumida.
Pelo exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO A APELAÇÃO PARA JULGAR PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, declarando abusivo o reajuste aplicado por mudança de faixa etária; condenar a Ré à devolução simples dos valores pagos a maior em razão do reajuste considerado abusivo, acrescido de correção monetária contada a partir da data do efetivo prejuízo, segundo índices oficiais regularmente estabelecidos, e juros moratórios no percentual 1% a.m., desde a citação, observada a prescrição trienal; permitindo, contudo, o reajuste anual a ser apurado em fase de cumprimento de sentença.
Por consequência, inverto os ônus da sucumbência e condeno a Ré, ora Apelada, ao pagamento da integralidade das despesas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 20% sobre o valor da condenação, por força do que dispõe o art. 85, § 2º, do CPC/2015.
Sala das Sessões, de de 2025.
Presidente
Rosita Falcão de Almeida Maia
Relatora