DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA E MATERIAIS PRESCRITOS. DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA. DANO MORAL. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Apelação da operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para autorizar e custear integralmente cirurgia de coluna e materiais prescritos pelo médico assistente, e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios.

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura fundada em caráter eletivo e divergência com junta médica; (ii) saber se a recusa configura dano moral indenizável; e (iii) saber se cabe majoração de honorários em grau recursal.

3. Relatórios médicos e exames de imagem evidenciam gravidade do quadro e necessidade da intervenção cirúrgica para evitar agravamento irreversível, inclusive com risco de paraplegia.

4. A divergência apontada por junta médica não afasta a obrigatoriedade de cobertura, cabendo ao médico assistente definir a terapêutica para doença coberta, ausente prova de experimentalidade, desnecessidade ou falta de respaldo científico do tratamento indicado. 5. A negativa indevida configura prática abusiva e enseja dano moral presumido, mantendo-se proporcional o valor arbitrado. 6. Mantida a sucumbência, é cabível a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal.

Recurso conhecido e não provido. Honorários sucumbenciais majorados para 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: "1. A indicação do médico assistente prevalece sobre o parecer de junta médica quanto à definição do tratamento para doença coberta. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial caracteriza prática abusiva. 3. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de risco à saúde do beneficiário, enseja dano moral presumido."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, I; 85, §11; e 1.026, §§ 2.º e 3.º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 568; STJ, AgInt no AREsp 1.819.953/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.06.2021, DJe 25.06.2021; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020; TJSP, Apelação Cível 1022530-35.2024.8.26.0003, Rel. Enéas Costa Garcia, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 07.10.2025, pub. 07.10.2025.

Vistos, examinados, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível n.º 8021863-72.2024.8.05.0080, tendo como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, e apelada, MARINALVA OLIVEIRA SANTANA.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao apelo, conforme voto da Relatora.

Cuida-se de apelação cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, contra sentença proferida pelo 1.ª Vara dos Feitos Relativos às Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais da Comarca de Feira de Santana, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos morais, movida por MARINALVA OLIVEIRA SANTANA, julgou procedente os pedidos autorais, nos seguintes termos (ID 96023270):

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes na exordial, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a) CONDENAR a ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL, à obrigação de fazer, consistente na imediata autorização e custeio integral de todos os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente da autora, Dr. Israel Cardoso Marques Neto (CRM 24923/BA), quais sejam: 30715059 (Cirurgia de coluna por via endoscópica), 30715180 (Hérnia de disco tóraco lombar tratamento cirúrgico), 30715091 (Descompressão medular e/ou cauda equina), 40811026 (Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico) e 20202040 (Monitorização neurofisiológica intra operatória), conforme a Guia de Solicitação de Internação 2296697458 (IDs 477305878, 464411878). A condenação inclui, outrossim, o fornecimento integral dos materiais específicos indispensáveis para a realização do tratamento, discriminados como: 02 sistemas de endoscopia para via transforaminal e interlaminar, 02 burr spherical diamantada 5.5 RIWO, 02 burr oval com proteção 5.5 RIWO, 01 bone burr articulated 4.0mm, 02 nucleus ressector 5.5mm, 01 controle de tubos equipo RIWO, 01 tip control eletrodo bipolar dirigível de 4Mhz RIWO, 01 agulha de acesso RIWO, 01 dispositivo Guillotine, 01 kit de monitorização neurofisiológica intraoperatória e potencial evocado, e dos equipamentos de apoio Arco em C, Torre de vídeo, e Neuromonitoramento intraoperatório a ser realizado com o Dr. Felipe Barbosa, devendo todos os itens ser fornecidos pela Medical Solutions OrthoSanté – BTO, em conformidade com o relatório médico (ID 459547175) e nos mesmos moldes da decisão liminar anteriormente proferida (IDs 459709390), que resta aqui ratificada e tornada definitiva. O procedimento deverá ser realizado com médico credenciado ou, na hipótese de a rede não dispor de especialista para tal ou de impossibilidade de o médico assistente atuar pela rede, com profissional indicado pelo médico assistente da autora.

b) CONDENAR a ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL, ao pagamento de indenização a título de danos morais em favor de MARINALVA OLIVEIRA SANTANA, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que já contabiliza todos os encargos moratórios até a data deste arbitramento (juros de 1% desde a citação (26/08/2024), nos termos da Súmula 163/STF e dos Arts. 240/CPC e 405/CC, adotando-se o critério da mora ex persona), quando passará a sofrer o acréscimo de correção monetária pelo IPCA (Art. 389/CC e Súmula 362/STJ), bem como de juros de mora que corresponderão à diferença entre a Taxa SELIC e o IPCA, conforme o art. 406, §1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024;

Condeno a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) do valor da condenação.”

Em suas razões recursais (ID 96023271), a apelante sustenta que a sentença deve ser reformada, porquanto teria agido em estrita observância ao contrato firmado e às normas técnicas aplicáveis, afirmando que o procedimento cirúrgico pleiteado pela parte autora foi corretamente classificado como eletivo, inexistindo situação de urgência ou emergência que justificasse a autorização imediata e integral do tratamento nos moldes determinados pelo Juízo a quo.

Argumenta que a negativa de cobertura decorreu de criteriosa análise técnica realizada por junta médica especializada, a qual identificou divergência entre a indicação do médico assistente e o entendimento técnico dos auditores do plano de saúde, circunstância que evidenciaria a necessidade de prévia realização de perícia judicial para a adequada definição do tratamento mais indicado ao caso concreto.

Salienta, ainda, que não houve qualquer conduta ilícita apta a ensejar condenação por danos morais, defendendo que o mero dissenso contratual ou o indeferimento administrativo de procedimento de alto custo, especialmente quando amparado em parecer técnico, não configura abalo aos direitos da personalidade, sendo indevida a indenização fixada.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos autorais e, subsidiariamente, caso mantida alguma condenação, a redução do valor arbitrado a título de danos morais, com observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como a condenação da parte recorrida ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

Contrarrazões não apresentadas pela parte Apelada, conforme certificado nos autos (ID 96023276)

A questão posta em debate refere-se à legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear integralmente os procedimentos cirúrgicos, quais sejam: Cirurgia de coluna por via endoscópica; Hérnia de disco tóraco lombar tratamento cirúrgico; Descompressão medular e/ou cauda equina; Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico; Monitorização neurofisiológica intra operatória, bem como os materiais específicos prescritos pelo médico assistente da parte autora.

O Réu interpôs o presente apelo buscando a reforma integral da sentença, sustentando, em síntese, a legitimidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que os procedimentos teriam caráter eletivo, que haveria divergência técnica justificada entre o médico assistente e a junta médica instaurada, além de alegar inexistência de dano moral indenizável e excesso no quantum fixado, bem como insurgindo-se contra a condenação em honorários sucumbenciais.

De início, registra-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, impondo-se interpretação contratual favorável ao consumidor e vedação de práticas abusivas.

Da análise detida da documentação constante dos autos, verifica-se que a parte autora se desincumbiu satisfatoriamente do ônus probatório que lhe incumbia, nos termos do art. 373, inc. I, do Código de Processo Civil.

Os relatórios médicos subscritos pelo profissional assistente (ID 96022597), aliados aos exames de imagem acostados aos autos (ID 96022613 e ID 96022614), demonstram de forma clara, coerente e tecnicamente fundamentada a gravidade do quadro clínico apresentado, bem como a necessidade premente da realização do procedimento cirúrgico indicado, sob pena de risco concreto de agravamento irreversível da condição de saúde, inclusive com possibilidade de paraplegia.

Registre-se, ainda, que a operadora ré, embora tenha apresentado parecer de junta médica (ID 96023246), não logrou êxito em demonstrar a efetiva abusividade ou inadequação da conduta médica adotada pelo profissional assistente. A simples existência de divergência técnica não autoriza, por si só, a negativa de cobertura, sobretudo quando se trata de tratamento indicado para enfermidade coberta pelo contrato e quando inexistem provas concretas de que o procedimento prescrito seja experimental, desnecessário ou destituído de respaldo científico.

Nesse sentido, é firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a definição da terapêutica mais adequada ao paciente, cabendo ao plano apenas delimitar as doenças cobertas, jamais interferir na escolha do método, da técnica ou dos materiais necessários à realização do tratamento prescrito. Veja-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2 . A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ.

3. Agravo interno não provido .

(STJ - AgInt no AREsp: 1819953 SP 2021/0008417-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Julgamento: 22/06/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Publicação: DJe 25/06/2021).

Assim, a operadora deve assegurar atendimento integral e eficaz sempre que houver indicação médica idônea, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde e à própria finalidade do contrato de assistência médica.

Não há que se falar, portanto, em legitimidade da recusa sob o pretexto de procedimento eletivo ou de suposta superioridade de técnica diversa daquela escolhida pelo médico assistente, sobretudo quando demonstrado que a intervenção, ainda que classificada administrativamente como “eletiva”, revela-se urgente do ponto de vista clínico, diante do risco concreto de dano grave e irreversível à saúde da beneficiária.

Portanto, correta a sentença ao determinar que a operadora procedesse à autorização e ao custeio integral dos procedimentos e materiais prescritos, reconhecendo a abusividade da negativa e a indevida ingerência da ré na conduta médica, em consonância com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Destarte, não merecem acolhida as razões recursais, pois se mostram dissociadas do conjunto probatório dos autos e em manifesta contrariedade à jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores, que reiteradamente repudiam a negativa de cobertura de tratamento essencial indicado por médico assistente.

Acrescente-se que as alegações da apelante, no sentido de que a junta médica instaurada legitimaria a negativa de cobertura, não se sustentam, sobretudo porque a instauração de junta médica não confere à operadora poder decisório absoluto para suplantar a indicação clínica individualizada, devendo prevalecer, em regra, a avaliação do profissional que acompanha diretamente o paciente e detém conhecimento integral de sua condição clínica.

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA . RECURSO DESPROVIDO. Caso em exame Apelação interposta em relação à sentença que julgou procedente demanda ajuizada por usuário do plano de saúde para obrigar a ré a custear integralmente a cirurgia de coluna prescrita pelo médico assistente, mas denegada pela junta médica da operadora. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste na existência de obrigação do plano de saúde de cobertura de cirurgia de coluna e materiais conforme prescrição médica, frente à recusa baseada em parecer de junta médica . III. Razões de decidir O parecer desfavorável da junta médica não se sobrepõe, por si só, à prescrição do médico assistente, que tem melhores condições de avaliar a necessidade e pertinência da cirurgia e materiais, considerando o quadro clínico do paciente. Cabia à operadora produzir prova técnica para corroborar o parecer da junta médica, ônus do qual não se desincumbiu. IV . Dispositivo Recurso desprovido.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10225303520248260003 São Paulo, Relator.: Enéas Costa Garcia, Julgamento: 07/10/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Publicação: 07/10/2025).

No tocante aos danos morais, a insurgência da operadora igualmente não merece guarida. A negativa indevida de cobertura, em contexto de enfermidade grave e progressiva, extrapola os limites do mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente a esfera da dignidade da pessoa humana, ao submeter a beneficiária a situação de angústia, insegurança e sofrimento emocional relevantes.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, especialmente quando envolve risco à integridade física ou à vida do beneficiário, configura dano moral in re ipsa, em regra, prescindindo de prova específica do abalo, porquanto presumido diante da gravidade da conduta.

Mais que isso, o dano moral é intensificado pela hipervulnerabilidade do beneficiário, especialmente quando se trata de pessoa idosa, em condição clínica delicada, dependente da adequada prestação do serviço de saúde para preservação de sua mobilidade, autonomia e qualidade de vida.

Nesse contexto, correta a sentença ao reconhecer que a recusa da operadora ultrapassou o limite do mero dissabor contratual, atingindo de forma significativa a esfera psíquica da parte autora, gerando insegurança, frustração e angústia diante da incerteza quanto à realização de procedimento essencial para evitar sequelas graves e irreversíveis.

Quanto ao valor arbitrado, este se mostra adequado e proporcional, observando os critérios da razoabilidade, da vedação ao enriquecimento sem causa e da função pedagógica da indenização, conforme orientação consolidada do STJ:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ .

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento."

3. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ.

4. Agravo Interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Publicação: DJe 04/09/2020).

O montante fixado revela-se suficiente para compensar o sofrimento experimentado e, ao mesmo tempo, desestimular a reiteração de práticas abusivas por parte da operadora, mantendo-se em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos.

Por tais razões, não há fundamento jurídico para afastar ou reduzir a indenização fixada, devendo ser mantida integralmente a sentença em todos os seus termos.

Custas pela Apelante. Diante da sucumbência do Apelante/Réu impõe-se a majoração do ônus sucumbencial para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, conforme preceitua o art. 85, § 11, do CPC.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada a matéria conforme entendimento consolidado pelo STJ, que dispensa a citação numérica de dispositivos legais, bastando que a questão tenha sido devidamente decidida. (EDROMS 18205/SP, Min. Felix Fischer, DJ 08/052006)

Ressalta-se que o presente acórdão enfrenta todas as questões essenciais para evitar futuros questionamentos desnecessários, e embargos declaratórios manifestamente protelatórios estarão sujeitos à multa prevista no art. 1.026, §§ 2.º e 3.º do CPC.

Ex positis, voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de apelação, mantendo-se a sentença em todos os seus termos, e, majorar o ônus sucumbencial para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8021863-72.2024.8.05.0080
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
Advogado(s): ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE FILHO
APELADO: MARINALVA OLIVEIRA SANTANA
Advogado(s):CAMILLA CARNEIRO SAMPAIO, RAPHAEL LIMA MASCARENHAS

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8021863-72.2024.8.05.0080
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
Advogado(s): ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE FILHO
APELADO: MARINALVA OLIVEIRA SANTANA
Advogado(s): CAMILLA CARNEIRO SAMPAIO, RAPHAEL LIMA MASCARENHAS

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8021863-72.2024.8.05.0080
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
Advogado(s): ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE FILHO
APELADO: MARINALVA OLIVEIRA SANTANA
Advogado(s): CAMILLA CARNEIRO SAMPAIO, RAPHAEL LIMA MASCARENHAS