PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL, DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO REVISIONAL COM PEDIDO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. PLANO COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS SUFICIENTES PARA JUSTIFICAR O REAJUSTE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL QUANTO AO PERCENTUAL APLICADO. NÃO OBSERVADOS OS REQUISITOS PREVISTOS NO RESP. 1.568.244/RJ. APELAÇÃO IMPROVIDA, SENTENÇA MANTIDA.  

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO nº 8090272-80.2023.8.05.0001, de Salvador, em que figura como APELANTE, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como APELADA, OCTAVIO DAVID NETO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma Julgadora, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade. Desa. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi e Desa. Gardênia Pereira Duarte passam a compor a turma em razão dos impedimentos/suspeições da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel, do Des. Marcelo Silva Britto e do Des. Ângelo Jeronimo e Silva Vita.

Salvador, 5 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO, interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra a r.sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da AÇÃO REVISIONAL COM PEDIDO LIMINAR nº 8090272-80.2023.8.05.0001, assim decidiu (e.69671699): “Isto posto, com fundamento no artigo 487, I, do CPC, julgo PROCEDENTES, em parte, os pedidos contidos na exordial para:  a) declarar excesso no reajuste por faixa etária, determinando o decote de 14% nas prestações vincendas e restituição do aludido percentual no que toca às prestações já quitadas, na forma simples, observada a prescrição trienal, acrescidos de correção monetária (INPC), a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.  Tendo a parte ré decaído em parte mínima, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com lastro no artigo 85, §2º, do CPC”.

Em suas razões (e.69671703), alega a Apelante, em apertada síntese que “dirimindo toda documentação trazida aos autos, cabe destacar que, a Recorrente colacionou o “Manual do Beneficiário”, colacionado em ID. 424956088, cujo documento é encaminhado a todos os beneficiários do contrato específico, contendo todo regramento que rege a relação jurídica celebrada, em especial, por se tratar de questão de mérito da presente lide, destaca-se a questão dos reajustes, onde, além das modalidades de reajustes incidentes, contém a seguinte informação, em linguagem comum e de forma bem objetiva. Vejam, Excelências, os reajustes sempre foram de conhecimento da apelada, sempre estiveram expressas e objetivamente contidos em manual do beneficiário, alcançados após prévia negociação, não cabendo a arguição de práticas abusivas da recorrente quanto as práticas contratuais”.

Aduz que, “a principal circunstância que deve ser sopesada por esse Colegiado para a adequada interpretação da questão da abusividade do índices previsto reside no fato de que a ANS, nos termos da RDC 28/2000, exige que as operadoras submetam seus produtos à sua prévia fiscalização, por intermédio da denominada “Nota Técnica de Registro de Produto” (NTRP), que representa a “justificativa da formação inicial dos preços dos planos e produtos de assistência suplementar à saúde” (art. 1º)”.

Afirma que, “Como explanado reiteradamente nos autos, os reajustes por faixa etária são definidos na formulação do preço inicial do produto, e devem ser justificados numa Nota Técnica de Produto, que é aprovada pelo órgão regulador antes do produto ser comercializado, por conta dessa regra que as Notas Técnicas se resumem basicamente em um parecer o qual apresenta todas as informações necessárias da base atuarial utilizada para o modelo de precificação do produto, a qual é levada para a análise da ANS e somente após sua provação que o produto referente a Nota Técnica analisada é levado a comercialização. Frise-se que os prêmios por mudança da faixa de risco devem ser definidos com base atuarial, levando em consideração os riscos para cada faixa etária e as disposições legais sobre o tema, o modelo de precificação do reajuste etário no contrato da recorrida se dá por meio da utilização de Unidade de Serviço – US ”.

Alça que, “a r. sentença prolatada está em pleno desacordo com os ditames situados, ao declarar a abusividade do reajuste aplicado em razão da mudança de faixa etária com substituição por índice fixado de forma totalmente aleatória. Ao longo das últimas décadas a matéria foi amplamente judicializada até que o C. STJ, no julgamento do REsp n.º 1.568.244-RJ3 (tema 952), afetado pelo rito dos recursos repetitivos (CPC/73 543-B e 543-C e NCPC 1.036 e ss.), fixou a tese jurídica que atesta a licitude – imprescindível ao mutualismo e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato – do reajuste do prêmio em função da variação da idade do consumidor, inclusive aos 59 anos, desde que: i) haja previsao contratual; ii) sejam observadas as normas expedidas pelos orgaos governamentais reguladores; e iii) nao sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatorios.

Acrescenta, ainda, “Caso entendam pela abusividade do reajuste aplicado, cumpre salientar que, ainda que seja declarada a nulidade do reajuste contratado, por ser entendido como abusivo pelo órgão judicial, não é permitido que o MM. Juízo, a quo, ou ad quem, venham ex oficio, impor o afastamento ou a substituição do mesmo, sem que seja determinada a realização de perícia atuarial, conforme determina o REsp 1.568.244/RJ”.

Afirma que “Em sendo o caso de reconhecer-se a improcedência da ação, como bem fundamentado nas razões acima elencadas, revela-se necessário a inversão do pagamento de honorários advocatícios em favor da apelante, conforme disposição constante no art. 85 do CPC ”.

Conclui, requerendo: “conhecido e provido o presente Recurso de Apelação para que seja a r. sentença atacada reformada e a ação seja julgada totalmente improcedente, tendo em vista a legalidade dos reajustes aplicados. Contudo, caso Vossas Excelências não entendam pela reforma in totum da sentença, requer, subsidiariamente, que seja realizada perícia atuarial em fase de liquidação de sentença para verificar eventual abusividade e aleatoriedade do reajuste de faixa etária, conforme entendimento do e C. STJ”.

Ausente as Contrarrazões (e.p. 69671707).

Feito distribuído, mediante prevenção, a esta colenda Quarta Câmara Cível, tocando-me a relatoria.

Inclua-se em Pauta de julgamento (art.931 do CPC).

É o Relatório.

Salvador, data da assinatura digital. 

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Substituta de 2º Grau – Relatora

MM 06

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Tempestivo, e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inexistem preliminares à apreciar.

Passo ao exame do meritum cause.

Trata-se de Apelação, interposta contra a sentença que julgou procedente em parte os pedidos requeridos na AÇÃO REVISIONAL COM PEDIDO LIMINAR PLANO DE SAÚDE.

Vale ressaltar, inicialmente, que, existente a relação de consumo e demonstrada a hipossuficiência do consumidor a justificar a ilegalidade dos reajustes, necessária a inversão do ônus de prova (art.6º, CDC).

Pois bem, o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes constitui negócio que se renova de tempos em tempos, correspondendo o prêmio e a mensalidade à cobertura garantida por determinado tempo. Esgotado o período de cobertura, novo prêmio deve ser pago.

Tem-se, portanto, que, ainda que não se possa aplicar a Lei nº 9.656/98, retroativamente, aos contratos celebrados antes da sua entrada em vigor, estes devem observar as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o entendimento manifestado no Superior Tribunal de Justiça. Confira-se: "(...) O plano de assistência à saúde apresenta natureza jurídica de contrato de trato sucessivo que se apresenta como uma "prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor", conforme definição legal atribuída pelo art. 1º , I, da Lei 9.656/98.

Desta forma, diante de um contrato de trato sucessivo, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos fatos ocorridos a partir de sua vigência, notadamente, nos casos em que se verifica a existência de cláusulas contratuais abusivas, como verificou, na hipótese, o Tribunal a quo.

Nessa linha, o art.51, IV e XV Código de Defesa do Consumidor considera abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor.

Ainda, o Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003) também deve ser aplicado aos planos contratados, por ser norma cogente e de ordem pública, especialmente, o art. 15, caput e §3º, veja-se:

"Art. 15. É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde - SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos. (...) § 3º É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade."

Entretanto, em se tratando de reajuste de mensalidades de planos de saúde por mudança de faixa etária, o C. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp. nº1.568.244/RJ, processado sob o rito dos recursos repetitivos, firmou o entendimento de que o aumento é legítimo desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Confira-se a ementa do referido julgado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (STJ. REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016).

Infere-se, assim, que, de acordo com o entendimento firmado por aquela Corte, em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

Já para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos, sendo que, o valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira, e a variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

Entretanto, repito, tais considerações não afastam da apreciação do Judiciário eventual argumento de abusividade decorrente da ausência de previsão contratual ou de manifesta desproporcionalidade no reajuste.

Como bem afirmou o douto a quo:

“Atentando-se para os dados da lide sob análise, nota-se que o manual do plano de saúde juntado no ID 424956088, não foi impugnado pelo autor, sendo certo que, em sua página 53 existe tabela correspondente ao plano “Tradicional AHO QP” que prevê percentuais de reajustes por faixa etária. Com efeito, utilizando-se como referencial hipotético o valor de R$100,00 reais para a primeira faixa etária, observa-se que a última faixa não ultrapassaria o valor R$600,02 reais. No entanto, ao somar os valores absolutos das 7 primeiras faixas (100 + 168,38 + 169,20 + 175,83 + 180,92 + 183,55 + 244,60) chega-se ao valor de R$ 1.222,48 reais, o qual é inferior à soma das quatro últimas faixas, as quais totalizam R$ 1.420,85 reais (244,60 + 287,08 + 289,15 + 600,02). Sendo assim, há real excesso na tabela de reajuste por faixa etária, no percentual de 14%, cujo decote se impõe para as prestações vincendas e, quanto às vencidas, deverá se apurar os valores pagos a maior, os quais deverão ser restituídos, na forma simples, como pedido, observada a prescrição trienal, acrescidos de correção monetária (INPC), a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação”.

Portanto, diante do manifesto exagero da cobrança praticada pela ré,  correta a sentença que reconheceu o reajuste abusivo estabelecido no contrato, determinando-se a adequação aos patamares indicados na respectiva legislação com a devolução dos valores cobrados a maior, na forma simples, observado o prazo prescricional de três anos.

De igual motivação:

“DIREITO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS SUFICIENTES PARA JUSTIFICAR O REAJUSTE EM APROXIMADAMENTE 50%. ABUSIVIDADE..... Ação cognitiva a buscar a exclusão de reajuste aplicado a contrato de plano de saúde em razão de mudança de faixa etária, bem como a condenação de a respectiva operadora repetir o indébito e indenizar dano moral. Sentença de improcedência. Apelo da autora. 1. Entendimento do STJ de que a cláusula de reajuste da mensalidade por faixa etária, por si só, não é abusiva. No julgamento do REsp 1.568.244/RJ, em sede de recursos repetitivos, fixou-se a seguinte tese: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 2. Incumbiu à parte ré demonstrar o cumprimento dos pressupostos para aplicação do reajuste, quais sejam a previsão contratual e o cálculo atuarial, ..... 5. Recurso a que se dá provimento. (TJ-RJ - APL: 00593172820178190001, Relator: Des(a). FERNANDO FOCH DE LEMOS ARIGONY DA SILVA, Data de Julgamento: 27/04/2022, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/04/2022)”.

Destarte, nenhum reparo a fazer no comando sentencial, sendo a manutenção do julgado medida que se impõe.

Do exposto, NEGO PROVIMENTO AO recurso, mantendo em seus termos a sentença.

É o VOTO.

SALVADOR, SALA DAS SESSÕES,      DE DE 2025.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

 MM 06