PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8032736-14.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR |
| APELADO: TATIANA AMANCIO QUEIROZ |
| Advogado(s): BRUNO SOUZA DOS PASSOS |
O recurso não merece provimento.
Para eximir-se da condenação, a apelante alega inexistir previsão contratual para o tratamento, além de expressa exclusão no contrato. Defende, ainda, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de contrato de autogestão.
Saliento, no entanto, que não se vislumbra o impedimento contratual narrado pelo apelante, visto que o contrato firmado entre as partes é posterior à vigência da Lei 9.656/98, devendo ser interpretado à luz dos ditames legais.
Neste sentido, o que se observa da cláusula 17 do contrato é a ausência de cobertura contratual para finalidade estética e de obesidade, estando devidamente excetuado o tratamento da obesidade mórbida, consoante se transcreve:
Cláusula 17ª - Os seguintes serviços e despesas não serão cobertos pelo PLANO: acidente do trabalho e doenças ocupacionais; adoçantes de qualquer natureza; aparelhos estéticos e de substituição ou complementação de função; aplicações de injeções; vacinas; cirurgias refrativas, diferentes da ceratotomia radial; “check-up”; avaliações clínicas e laboratoriais sem finalidade de diagnóstico ou tratamento; cirurgia plástica com finalidade estética ou social, mesmo que justificada por razão médica; compra ou aluguel de equipamentos, aparelhos e objetos; despesas extras em internações; despesas de acompanhantes que não sejam pernoite e café da manhã; despesas resultantes de atos ilícitos; tratamentos clínicos ou cirúrgicos que contrariem a ética médica ou não sejam reconhecidos pela comunidade científica; tratamentos experimentais de qualquer espécie; cirurgias com finalidade de mudança de sexo; doenças ou lesões provocadas pela prática de esporte de risco; enfermagem particular no hospital ou no domicílio; estada em estações de águas minerais, hotel, pensão, SPA, casas de repouso e similares; despesas com funeral; imobilizadores ortopédicos usados em substituição ao gesso; intervenções cirúrgicas que visem à esterilidade; tratamentos de infertilidade e procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais e suas conseqüências; lentes externas para qualquer deficiência visual; materiais e medicamentos para uso domiciliar; objetos de uso pessoal e produtos de higiene; reflexologia; psicodiagnóstico e psicoterapia que não a prevista em lei; suplementos alimentares; tratamentos para embelezamento; tratamentos no exterior; tratamentos da obesidade (exceto em situações de obesidade mórbida); tratamentos odontológicos de qualquer natureza; reeducação postural global;, procedimentos não constantes na Tabela Geral de Auxílios do PLANO. (id 83518813)
No caso dos autos, não há que se falar em tratamento estético, visto que restou comprovado ser a autora/apelada portadora de obesidade mórbida grau III, acometida por diversas comorbidades e verificado grau de risco para tratamento cirúrgico. É o que se extrai do relatório médico id 83518409:
A paciente referida acima, feminina, 46 anos, é portador de Obesidade grau III (peso 131,5 Kg, altura 175 cm IMC 42,94 KG / M2) A referida paciente sofre de consequências de saúde atribuíveis à obesidade, associadas a morbimortalidade, a saber:
1. Esteatose hepática acentuada, comprovada em US de abdome recente (março 23);
2 Apneia do sono, comprovada em polissonografia (fev 23).;
3.Espondiloartrose lombar, vista em ressonância magnética da coluna lombossacra (fev 23);
4. Alterações degenerativas dos meniscos medial e lateral, condropatia femoropatelar, e femorotibial medial, condropatia tibio fibular, edema da tela subcutanea anterior, alterações vistas em ressonância magnética de joelhos (fev 2023);
5.Bloqueio do Ramo Direito de 1 grau, visto no ECG (fev 23);
6.Pressao arterial mal controlada, apresentando elevação no teste ergométrico, em uso de Losartana (fev 23);
7. Hipovitaminose D comprovadas em laboratório recente (dez 2022);
Há evidências científicas robustas no sentido de relacionar obesidade, esteatose hepática, hipertensão arterial sistêmica e apneia do sono a aumento de mortalidade cardiovascular, estando a paciente exposta a alto risco de mortalidade precoce evitável. Paciente apresentando muitas dores em joelhos e coluna lombar, dificultando deambulação e a prática de exercícios físicos, favorecendo ainda mais o ganho de peso.
Em suma, a paciente supracitada é acometida de doenças crônicas desencadeadas e/ou agravadas pela obesidade e por todo o acima exposto, conclui-se que, por ser a obesidade uma doença crônica, grave e complexa, sobretudo no contexto deste paciente em questão, prescrevo tratamento de internação até que atinja IMC inferior a 30 kg/ m2, em caráter de urgência, em hospital especializada em obesidade, com acompanhamento multidisciplinar, realizado por profissionais especializados (nutricionista, psicólogo, endocrinologista, educador físico, fisioterapeuta, dentre outros), a fim de minimizar os riscos de morte prematura devido às doenças associadas ao excesso de peso, como o infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC). A mesma não deseja se submeter a cirurgia bariátrica , por conta do risco cirúrgico e por entender que o tratamento intensivo multidisciplinar é a melhor opção para tratamento do seu grave problema de saúde .
Necessário também será fazer o acompanhamento de manutenção do controle de peso a longo prazo, após alta do paciente, por um período de 2 (dois) dias por mês, para manter o acompanhamento e superar os desafios da manutenção da perda de peso, evitando os prejuízos e danos acarretados pela obesidade e suas comorbidades.
Além do relatório confeccionado por médico endocrinologista, consta dos autos relatório do cardiologista assistente (id 83518410), do médico clínico (id 83518411), além da apresentação dos exames correlatos, que comprovam o quadro de saúde narrado, além de evidenciarem o risco à vida e à saúde, a justificar a intervenção solicitada.
Instado a manifestar-se em situação semelhante à presente, em que um beneficiário do mesmo plano de saúde apelante, também residente no estado da Bahia, pleiteava a internação em clínica de emagrecimento e tratamento de obesidade mórbida, o STJ reconheceu a obrigação de custeio e a abusividade da negativa de cobertura, reiterando o entendimento já pacificado neste Tribunal no sentido de que: “é abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para obesidade mórbida, ainda que não haja previsão contratual expressa, quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento e regularidade da clínica indicada”; “É firme o posicionamento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os meios de tratamento indicados pelo médico assistente, sendo nula a cláusula que exclua procedimento essencial à saúde do beneficiário”; “A negativa de cobertura baseada na ausência de credenciamento de clínica apta ao tratamento indicado revela-se abusiva, sobretudo diante da inexistência de estabelecimento alternativo indicado pela operadora, configurando violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ainda que inaplicável o CDC à espécie”.
Transcrevo o acórdão em sua integralidade:
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que não conheceu de recurso especial manejado com base no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão que reconheceu a obrigatoriedade de custeio de internação de beneficiária em clínica especializada no tratamento de obesidade mórbida. O acórdão recorrido reputou abusiva a negativa de cobertura ao fundamento de ausência de previsão contratual expressa, destacando tratar-se de prescrição médica necessária à preservação da saúde da autora, em estabelecimento regularmente registrado no CRM.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde de autogestão, ao tratamento de obesidade mórbida prescrito por médico assistente, realizado em clínica regularmente constituída, sob o argumento de exclusão contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O recurso especial não pode ser conhecido quanto à alegada violação ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem apreciou adequadamente as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, sendo pacífico o entendimento do STJ no sentido de que a negativa de prestação jurisdicional não se configura quando as razões do julgado enfrentam suficientemente a matéria (AgInt no REsp n. 2.102.574/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 28/2/2024).
4. Quanto à alegada ofensa ao art. 10, § 13, incisos I e II da Lei n. 9.656/1998, o entendimento do acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para obesidade mórbida, ainda que não haja previsão contratual expressa, quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento e regularidade da clínica indicada (AgInt no AREsp n. 2.428.485/BA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 12/4/2024).
5. É firme o posicionamento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os meios de tratamento indicados pelo médico assistente, sendo nula a cláusula que exclua procedimento essencial à saúde do beneficiário (REsp n. 1.645.062/BA, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 9/3/2018).
6. A negativa de cobertura baseada na ausência de credenciamento de clínica apta ao tratamento indicado revela-se abusiva, sobretudo diante da inexistência de estabelecimento alternativo indicado pela operadora, configurando violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ainda que inaplicável o CDC à espécie.
7. Incidência da Súmula 83/STJ, por se tratar de acórdão alinhado à jurisprudência consolidada do STJ, o que obsta o conhecimento do recurso especial por dissídio jurisprudencial e por violação legal.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso não conhecido. (STJ - AREsp n. 2.899.046/BA, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 22/8/2025.)
Acerca da alegação do apelante, no sentido de limitar a quantidade de dias de internamento, também se manifestou o STJ sobre o tema, afirmando a abusividade da limitação:
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia que deu provimento parcial ao apelo da recorrente, determinando que a operadora de plano de saúde custeie o tratamento da recorrente em clínica especializada por 90 dias.
2. A recorrente alega violação ao artigo 85, §§ 2º e 8º do Código de Processo Civil de 2015, ao arbitrar os honorários advocatícios em valor fixo, e não sobre o valor da condenação ou da causa. Sustenta que a limitação do tempo de tratamento é contrária ao artigo 12, I "b" da Lei 9.656/98, que veda a limitação de prazo para internação hospitalar.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se é possível a internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida e se pode ocorrer a diminuição do período preconizado na prescrição médica.
4. Outra questão em discussão é a fixação dos honorários advocatícios em valor fixo, em vez de sobre o valor da condenação ou da causa.
III. Razões de decidir
5. A jurisprudência do STJ veda a limitação de tempo de internação quando há prescrição médica para tratamento de obesidade mórbida, considerando que tal tratamento é fundamental à sobrevida do usuário e não se configura como procedimento estético.
6. A cobertura assistencial ao beneficiário internado em clínica especializada deve perdurar até a efetiva alta médica, em razão da impossibilidade de previsão do tempo de cura e da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável.
7. A alteração dos honorários advocatícios fixados é inviável, pois o óbice da Súmula 7 do STJ impede a reanálise das conclusões do Tribunal de Origem sobre a impossibilidade de mensurar o proveito econômico na hipótese.
IV. Dispositivo
8. Recurso parcialmente provido para afastar a limitação do tempo de internação imposta pelo Tribunal a quo. (STJ - REsp n. 2.089.827/BA, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
Quanto ao pedido subsidiário, no sentido de limitar o custeio do tratamento ao valor constante na Tabela Geral de Auxílios (TGA), torna-se inviável o seu acolhimento, visto que o apelante não comprovou a existência de clínica credenciada para o tratamento ou mesmo a previsão do serviço utilizado na TGA, prova que lhe incumbia, sendo imperativa a cobertura dos valores na forma determinada pela sentença.
Por fim, quanto ao pedido de alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios, formulado pela parte recorrida na petição id 86513517, entendo não se tratar de matéria que admite revisão de ofício, sendo inviável a sua apreciação neste momento processual ante a inadequação da via eleita pela parte para a formulação do pedido e a ausência de questionamento em recurso próprio.
Nesta mesma direção, ilustro:
RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. AUSÊNCIA DE OPOSIÇÃO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO SEGUNDO GRAU. NÃO PROVOCAÇÃO DA CORTE DE ORIGEM. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. COISA JULGADA. ALEGAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DE OFÍCIO. IMPOSSIBILIDADE.
1. Quanto à alegada violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC, a ausência de embargos de declaração no segundo grau para provocar a Corte de origem sobre eventuais omissões no julgado impede o exame do recurso especial, nos termos da Súmula nº 284 /STF.
2. A reforma do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ.
3. A jurisprudência majoritária desta Corte é no sentido de que, inexistindo recurso de qualquer das partes questionando a higidez da escolha da base de cálculo, não pode o Tribunal estadual, de ofício, modificá-la por ocasião da majoração dos honorários advocatícios. Precedentes.
4. Recurso especial parcialmente conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp n. 2.135.709/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025, DJEN de 2/10/2025.)
Posto isso, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.
Honorários advocatícios majorados para 17% sobre o valor da causa, na forma do artigo 85, §11/CPC.
Sala de Sessões,
Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator