PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE (PLANSERV). TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO COMPLEXO ENVOLVENDO RISCO AO NERVO ALVEOLAR E FRATURA MANDIBULAR. NECESSIDADE DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECÍFICOS. NEGATIVA DE COBERTURA PELO ESTADO SOB ARGUMENTO DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO E AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM REGULAMENTO (DECRETO ESTADUAL 9.552/05). IMPOSSIBILIDADE. PARECER DO NATJUS CONFIRMANDO A URGÊNCIA E NATUREZA REPARADORA. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto pelo Estado da Bahia contra decisão interlocutória de primeiro grau que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que o PLANSERV autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos ao paciente (incluindo honorários profissionais se necessário fora da rede e materiais especiais), sob pena de multa.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se é lícita a recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e fornecimento de materiais especiais não expressamente previstos ou excluídos pela Orientação de Serviço CAS/SAEB 01/2022 e pelo Decreto Estadual nº 9.552/05 (regulamento do PLANSERV), sob a alegação de se tratar de procedimento meramente odontológico, quando há expressa indicação de urgência para evitar lesão nervosa e fratura mandibular.

III. Razões de decidir

3. A recusa de cobertura com base no regulamento interno e na classificação restritiva como procedimento odontológico é abusiva. A indicação da técnica cirúrgica e dos materiais necessários constitui prerrogativa exclusiva do profissional assistente, não cabendo ao plano de saúde limitar o tratamento destinado à reabilitação funcional e prevenção de danos graves.

4. O procedimento possui natureza híbrida e reparadora, atraindo a cobertura obrigatória do plano de saúde em ambiente hospitalar, conforme diretrizes consagradas na Resolução Normativa nº 465/2021 e Súmula Normativa nº 11 da ANS.

5. A urgência da medida foi expressamente reconhecida em Nota Técnica do NATJUS, que atestou o risco de lesão a órgão ou comprometimento de função, afastando a necessidade de perícia prévia e confirmando o perigo de dano irreparável à saúde do paciente, direito este assegurado constitucionalmente e que se sobrepõe a normas administrativas limitadoras.

IV. Dispositivo e tese

5. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura pelo PLANSERV de cirurgia bucomaxilofacial e materiais associados, prescritos pelo profissional assistente para afastar risco de lesão nervosa e fratura mandibular, sob a justificativa de limitação em regulamento interno ou caracterização como procedimento odontológico. 2. A escolha da técnica e dos materiais necessários cabe ao profissional assistente, prevalecendo o direito fundamental à saúde e os princípios da boa-fé objetiva."

Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 196; Código Civil, arts. 113 e 421.

Jurisprudência relevante citada: TJBA, Agravo de Instrumento nº 8049368-21.2023.8.05.0000; TJBA, Apelação Cível nº 0050710-31.2008.8.05.0001; TJBA, Apelação Cível nº 8001507-36.2023.8.05.0001; TJBA, Apelação Cível nº 8006113-49.2019.8.05.0001.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8058576-58.2025.8.05.0000, em que é agravante ESTADO DA BAHIA (PLANSERV) e agravado MATHEUS LUIS SANTOS SANTANA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão interlocutória recorrida em todos os seus termos, conforme o voto da relatora.

Desa. Graça Marina Vieira Furtado

Relatora

                                                                                                                                                                                                                                                                                                            GMVF06

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo Estado da Bahia, na qualidade de gestor do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais (PLANSERV), contra a decisão interlocutória de primeiro grau que deferiu a tutela provisória de urgência em favor do agravado.

Na origem, o Agravado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer (Processo nº 8117959-95.2024.8.05.0001) solicitando a autorização e o custeio de cirurgia bucomaxilofacial, em razão de apresentar duas unidades dentárias com inclusões intraósseas e impactadas, em íntima relação com o canal mandibular, acarretando risco cirúrgico iminente para o nervo alveolar inferior, hemorragia e fratura patológica da mandíbula, além de severa dificuldade para mastigação, fonação e dores maxilofaciais, conforme relatório medico acostado.

O Juízo de primeiro grau, ao analisar o caso, entendeu estarem presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil e determinou que o Estado da Bahia (PLANSERV) autorizasse e custeasse, no prazo de 10 (dez) dias, os procedimentos cirúrgicos descritos no relatório médico, incluindo os materiais especiais relacionados, sob pena de multa semanal de R$ 3.000,00 (três mil reais). A decisão estabeleceu, ainda, que caso não houvesse profissional credenciado habilitado, o ente público deveria arcar com os honorários médicos particulares orçados em R$ 15.000,00.

Inconformado, o Estado da Bahia interpôs o presente recurso de Agravo de Instrumento (ID 91475865), argumentando a necessidade prévia de perícia técnica judicial para verificar a real indicação do tratamento. Sustentou a ausência de cobertura contratual, classificando o procedimento como estritamente odontológico, o qual estaria excluído pelo artigo 16, inciso VII, do Decreto Estadual n. 9.552/2005. Destacou, também, que diversos materiais solicitados (como próteses customizadas e pontas piezoelétricas) não possuem cobertura, conforme a Orientação de Serviço CAS/SAEB 01/2022. Por fim, alegou ausência de urgência, configurando perigo de dano reverso às contas públicas e risco de irreversibilidade da medida.

O então Relator, Desembargador Ricardo Regis Dourado, em decisão monocrática inicial (ID 91544131), indeferiu o pedido de efeito suspensivo requerido pelo ente estatal. Fundamentou que a documentação médica e a Nota Técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) confirmam a natureza reparadora e funcional da cirurgia, bem como a urgência diante do risco de lesão a órgão e comprometimento de função, afastando a tese de procedimento meramente odontológico ou eletivo.

Intimado, o agravado apresentou tempestivas contrarrazões (ID 93278345), defendendo a manutenção da decisão de primeiro grau e da decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo. Argumentou que a cirurgia é de natureza bucomaxilofacial e urgente, com cobertura obrigatória prevista no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), competindo ao cirurgião assistente definir os materiais necessários.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta.

Salvador, data registrada em sistema.

Graça Marina Vieira Furtado

Relatora

                                                                                                                                                                                                                                                GMVF06

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

O recurso é tempestivo e atende aos demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual o conheço. Considerando que o processo se encontra apto para o julgamento colegiado do mérito do Agravo de Instrumento, passo à sua análise detalhada.

O argumento central do agravo interposto pelo Estado da Bahia baseia-se na alegação de que o procedimento cirúrgico possui natureza exclusivamente odontológica e que materiais específicos (como pontas piezoelétricas e membranas) não integram a cobertura obrigatória do PLANSERV. O ente estatal afirma que o Decreto Estadual nº 9.552/2005, em seu artigo 16, inciso VII, bem como a Orientação de Serviço CAS/SAEB 01/2022, afastam a obrigação de custeio, impondo-se a necessidade de prova pericial e a revogação da decisão liminar de origem.

Nesses pontos, o ente estatal não tem razão.

Inicialmente, é necessário fazer um retrospecto dos fatos e da condição clínica do paciente. Trata-se de beneficiário diagnosticado com quadro complexo que envolve unidades dentárias intraósseas em íntima relação com o canal mandibular. O relatório médico detalhado, assinado por especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial, descreve o risco iminente de lesão ao nervo alveolar inferior, hemorragia e fratura patológica da mandíbula. O documento destaca a urgência da intervenção devido ao estado do paciente, que sofre com dores intensas e limitações severas em funções vitais como mastigação, deglutição e fonação. Não se discute, portanto, um simples procedimento odontológico de rotina ou estética, mas uma intervenção cirúrgica de finalidade eminentemente reparadora e funcional, essencial à integridade física do agravado.

A questão principal a ser analisada é: os fatos apresentados no processo autorizam o plano de saúde, administrado pelo Estado na modalidade de autogestão, a recusar cirurgia e materiais expressamente prescritos, sob o argumento de limitações em seus regulamentos administrativos?

A resposta é negativa. O caso exige a aplicação do direito fundamental à saúde, evidenciando a abusividade da recusa estatal diante da urgência e da gravidade do quadro clínico.

Ao analisar as regras que orientam a assistência à saúde gerida pelo Estado, constata-se que a indicação médica é o critério principal e determinante. A escolha da técnica cirúrgica mais adequada e dos materiais imprescindíveis para o seu sucesso (como os materiais de osteossíntese, brocas e membranas prescritos) é uma prerrogativa exclusiva do profissional assistente que acompanha o paciente. Não cabe ao plano de saúde questionar a técnica prescrita para a resolução de uma patologia coberta. Normas regulamentares que excluem a cobertura de tratamentos e materiais essenciais à cura e à manutenção da saúde do beneficiário são abusivas, pois contrariam a finalidade do contrato de assistência à saúde.

A base para a solução desta divergência é a garantia constitucional. O direito à saúde, previsto na Constituição Federal, é uma norma de hierarquia superior que prevalece sobre restrições infralegais, como o Decreto Estadual nº 9.552/2005 ou a Orientação de Serviço CAS/SAEB 01/2022.

Conforme bem pontuado na decisão que indeferiu o efeito suspensivo, a Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) concluiu de forma favorável à realização dos procedimentos. O parecer técnico atestou a urgência da medida devido ao "risco de lesão a órgão ou comprometimento de função". Essa manifestação técnica e imparcial afasta a necessidade imediata de perícia judicial prévia e confirma a probabilidade do direito do autor.

Além disso, em relação à natureza do procedimento, a própria regulamentação da saúde suplementar (Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e a Súmula Normativa nº 11 da ANS) reconhece a natureza híbrida das cirurgias bucomaxilofaciais e a obrigatoriedade de cobertura hospitalar, inclusive dos materiais ligados ao ato cirúrgico. Embora o PLANSERV seja uma entidade de autogestão com regulamento próprio, a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia aplica, de forma subsidiária, os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, impedindo a recusa de tratamento adequado prescrito pelo médico ou cirurgião dentista responsável.

Para demonstrar esse entendimento consolidado, apresento decisões deste Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia que confirmam a abusividade da negativa do PLANSERV e de outros planos de saúde em casos de cirurgias bucomaxilofaciais:

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA. DIREITO À SAÚDE. PLANSERV. NATUREZA HIBRIDA DOS PROCEDIMENTOS BUCO-MAXILO-FACIAIS, INTEGRANDO A MEDICINA E A ODONTOLOGIA. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Pelo Relatório Médico apresentado, que o procedimento cirúrgico solicitado não possui cunho estritamente odontológico, tendo como objetivo a reconstrução total da maxila, em virtude de patologia extremamente incapacitante, que impõe ao Agravante dificuldades relacionadas a funções básicas da face, como mastigação. 2. O art. 19, VIII da Resolução Normativa nº 465/2021 prevê a cobertura hospitalar obrigatória para os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, que necessitem de internação hospitalar, sendo que a Súmula Normativa n.º 11 da ANS refere-se aos procedimentos buco-maxilares como especialidade reconhecida pelos Conselhos Federais de Medicina e de Odontologia como de interesse comum entre as duas atividades profissionais. [...] (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80493682120238050000, Relator.: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/03/2024).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. [...] II - Demonstradas a cobertura do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais - PLANSERV sobre os procedimentos da especialidade buco-maxilo-facial e a adequação da cirurgia indicada pelo profissional assistente àquelas elencadas pela Orientação de Serviço n.º 01/2022, de 01/03/2022, tem-se como indevida a recusa, pela operadora de plano de saúde, em custear o tratamento postulado pelo autor; III - Prevalece na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que a administradora de plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado da doença do segurado, uma vez que estas deverão ser estabelecidas pelo médico especialista que o acompanha, de acordo com os avanços contemporâneos da medicina, sob pena de se colocar em risco a vida e a saúde do paciente; [...] (TJ-BA - Apelação: 00507103120088050001, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/08/2023).

RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EMERGENCIAIS. RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MAXILA COM PRÓTESE E/OU ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINAS. [...] Contudo, o Planserv recusou-se a autorizar a realização da cirurgia bucomaxilofacial prescrita, ao argumento de que o plano não contempla procedimentos de caráter odontológico e nem a cobertura para próteses customizadas. (ID 59046829). III A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que “a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que se encontra com a saúde debilitada.” [...] (TJ-BA - Apelação: 80015073620238050001, Relator.: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 25/04/2024).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL INDICADA POR CIRURGIÕES DENTISTAS RESPONSÁVEIS. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. [...] II - Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos. III- Compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ. [...] (TJ-BA - Apelação: 80061134920198050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024).

Dessa forma, reconhecendo o acerto da decisão que garantiu o tratamento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito ao agravado, com o fornecimento dos materiais essenciais, é obrigatória a manutenção integral da decisão de primeiro grau.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo inalterada a decisão proferida pelo Juízo da origem, que deferiu a tutela de urgência determinando a autorização e o custeio integral da cirurgia bucomaxilofacial e dos materiais prescritos.

É como voto.

Salvador, data registrada em sistema.

Desa. Graça Marina Vieira Furtado

Relatora

                                                                                                                                                                                                                                                                                                            GMVF06