PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8082399-29.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros |
| Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, NARA JANINE MAGALHAES PRATES, ANDRE MENESCAL GUEDES |
| APELADO: GENEROSA MIRANDA PEDREIRA |
| Advogado(s): VINICIUS RABELLO DE ABREU LIMA FILHO |
1 – ADMISSIBILIDADE:
Presentes os pressupostos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso.
2 - PRELIMINAR - Ilegitimidade Passiva da ULTRA SOM:
A corré ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS S.A., mantenedora do Hospital Teresa de Lisieux, suscita preliminar de ilegitimidade passiva, argumentando não possuir responsabilidade pela gestão ou fornecimento de serviços de home care.
A preliminar não merece acolhimento.
Nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, 18, 25, §2º, e 28, §2º, do Código de Defesa do Consumidor, todos os integrantes da cadeia de prestação de serviços respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor.
No caso concreto, restou demonstrado que a autora foi internada e tratada no Hospital Teresa de Lisieux, unidade administrada pela ULTRA SOM, a alta hospitalar com recomendação de home care partiu dos médicos da própria unidade hospitalar e há documentos médicos nos autos emitidos pelo hospital indicando a necessidade do tratamento domiciliar.
Assim, a ULTRA SOM participou diretamente da cadeia de eventos que resultou na prestação dos serviços de saúde, ao menos na etapa de transição hospitalar-domiciliar, sendo parte legítima para figurar no polo passivo.
Nesse sentido, precedentes deste Tribunal:
ACORDÃO RECURSO. APELAÇÃO. DIREITO DO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAMENTO. URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 (VINTE E QUATRO HORAS). SÚMULA 597 DO STJ. EXPRESSA INDICAÇÃO DA EQUIPE MÉDICA DO HOSPITAL DA REDE DO PLANO DE SAÚDE ACERCA DA NECESSIDADE DE INTERNAMENTO E TRATAMENTO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. MONTANTE INDENIZATÓRIO. EXCESSIVIDADE INEXISTENTE. OBSERVÂNCIA DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I – A demanda foi ajuizada pela parte apelada com o escopo de obter internamento para atendimento médico de urgência, o qual teria sido negado diante da existência de carência contratual, pleiteando ainda a condenação em danos morais. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. II – Afasta-se a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pelo Hospital Teresa de Lisieux (Ultra som Serviços Médicos S/A), uma vez que pertence ao mesmo grupo econômico do plano de saúde Hapvida, impondo, assim, a responsabilidade solidária nos termos dos artigos 7º, parágrafo único; 18; 25, § 2º; e 28, § 2º, do CDC. III – In casu, evidencia-se que o relatório médico (ID.15900385) do atendimento realizado no próprio Hospital Teresa de Lisieux, integrante do grupo econômico Hapvida, indica, de forma clara, a necessidade, urgente, do internamento e de “abordagem cirúrgica para confecção de gastoenteroanatomose”. IV – Diante da efetiva demonstração da necessidade do internamento do apelado em caráter de emergência/urgência, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias não pode representar óbice à efetiva prestação de saúde, a teor do que disciplina a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusivas as carências acima de 24 horas para tratamentos de urgência e emergência. V – Detectado o ato ilícito praticado e o dano extrapatrimonial, exsurge o direito à reparação pelos danos sofridos pelo consumidor. Situação que ultrapassa o mero dissabor cotidiano. Configuração do dano moral. VI – Considerando o patamar médio aplicado nessa Egrégia Câmara Cível e a relevância do direito discutido, não se afigura excessivo o quantum indenizatório estabelecido no importe de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. VII – Desprovimento do recurso, com a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8080486-17.2020.8.05 .0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e ULTRASSOM SERVIÇOS MÉDICOS S.A. outros e como apelado JOSE LUIZ RAMOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator.
(TJ-BA - APL: 80804861720208050001, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 14/07/2021)
Rejeito a preliminar.
3 – MÉRITO:
A controvérsia central consiste em definir se as operadoras de plano de saúde estão obrigadas a custear tratamento em regime de home care quando não expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
As apelantes sustentam que o home care não consta no Rol da ANS, que a Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol é taxativo, admitindo exceções apenas mediante preenchimento de requisitos específicos e que não foram observados os critérios da tese firmada pelo STJ nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
Razão não lhes assiste.
A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, estabelece como cobertura obrigatória do plano-referência a assistência médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo internações hospitalares, incluindo centro de terapia intensiva quando necessário.
Embora a lei não mencione expressamente o "home care" como modalidade autônoma de cobertura obrigatória, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal firmou entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.
Nesse sentido:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido.
(STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023)
A ratio decidendi desse entendimento é que, quando há indicação médica para tratamento domiciliar como substituto da internação hospitalar – esta sim expressamente prevista no rol – a sua exclusão representaria restrição abusiva ao direito à saúde do beneficiário, colocando-o em desvantagem exagerada e contrariando a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais.
No presente caso, a indicação médica para home care está amplamente documentada. O relatório médico de 05/02/2025 atesta que a autora, aos 87 anos, apresenta grave sequela funcional e respiratória decorrente de internamento por ITR, necessidade de ventilação mecânica prolongada com traqueostomia, dependência de traqueostomia (ainda com cânula com cuff) associada a BiPAP domiciliar, necessidade de acompanhamento médico, fisioterapia e fonoaudiologia para manejo clínico, respiratório e progressão de desmame da traqueostomia, ou seja, necessidade de assistência em home care de modo contínuo (Ids 90353672, 90353673, 90353674, 90353675, 90353682, 90353683 e 90353684).
Observe-se que a equipe médica do Hospital Teresa de Lisieux, pertencente à corré, optou pela desospitalização com continuidade de cuidados em domicílio justamente para evitar riscos de infecções hospitalares e proporcionar tratamento mais humanizado, dadas as condições da paciente.
Assim, o home care não foi indicado como mera comodidade ou preferência, mas como necessidade terapêutica substitutiva da internação hospitalar prolongada, a qual, esta sim, é inegavelmente coberta pelo plano.
As apelantes invocam a tese firmada pela Segunda Seção do STJ nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se cobertura excepcional de procedimentos não incluídos apenas quando não exista substituto terapêutico no rol, haja comprovação científica de eficácia, existam recomendações de órgãos técnicos e seja realizado diálogo interinstitucional.
Contudo, tal tese não se aplica ao presente caso.
Primeiro, porque o home care, quando indicado como substituto da internação hospitalar, não é procedimento autônomo "fora do rol", mas sim extensão ou modalidade de prestação de um serviço já previsto (internação hospitalar), sendo devido por decorrência lógica da cobertura existente.
Segundo, porque a própria operadora reconheceu, ao menos parcialmente, o dever de cobertura, tanto que instalou equipamentos e forneceu profissionais (fonoaudiólogo e fisioterapeuta). A controvérsia reside apenas na amplitude da equipe multidisciplinar, não na modalidade em si.
Terceiro, porque há expressa indicação médica atestando a necessidade e a adequação do tratamento domiciliar, cumprindo-se, assim, o requisito da medicina baseada em evidências.
A Lei 14.454/2022, que incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656/98, estabelece que tratamentos não previstos no rol da ANS devem ser cobertos quando haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde E plano terapêutico, OU recomendações da CONITEC/órgãos internacionais.
Novamente, tal dispositivo não afasta o dever de cobertura no caso concreto, pois há plano terapêutico devidamente prescrito por equipe médica especializada, o tratamento domiciliar para pacientes com as características da autora possui respaldo científico e é prática consolidada na medicina e a indicação partiu de médicos da própria rede credenciada da operadora.
Dessa forma, a negativa em fornecer equipe multidisciplinar completa para o home care, incluindo acompanhamento médico e técnico de enfermagem, configura prestação deficiente do serviço e violação aos arts.51, IV e §1º, II, do CDC, caracterizando cláusula abusiva que coloca o consumidor em desvantagem exagerada.
Mantenho assim a condenação na obrigação de fazer.
As apelantes alegam que não estão presentes os requisitos para reembolso previstos no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que exige: urgência/emergência; impossibilidade de utilização da rede credenciada; respeito aos limites contratuais.
O argumento não prospera.
Os danos materiais no valor de R$1.250,00 referem-se ao custeio de duas consultas médicas domiciliares que a família da autora precisou contratar particularmente ante a omissão da operadora em disponibilizar médico dentro do programa de home care que ela própria se comprometeu a fornecer (Notas Fiscais de Ids 90353670 e 90353671).
Não se trata, portanto, de hipótese de reembolso nos moldes do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, mas sim de ressarcimento por dano emergente decorrente de falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC c/c arts. 186 e 927 do Código Civil).
O nexo causal é evidente: se a operadora tivesse fornecido o home care completo, conforme prescrito, a autora não teria necessidade de contratar médico particular. A despesa foi diretamente causada pela prestação deficiente do serviço.
A comprovação do prejuízo está demonstrada nos autos.
Mantenho a condenação em danos materiais.
As apelantes sustentam a inexistência de dano moral, argumentando que não houve ato ilícito e que eventual descumprimento contratual não geraria, por si, abalo extrapatrimonial.
Não lhes assiste razão.
O dano moral, nas relações de consumo envolvendo planos de saúde, configura-se quando a recusa ou prestação deficiente do serviço agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário em momento de vulnerabilidade relacionada à sua saúde.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que:
"A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/02/2022)
No caso concreto, os elementos configuradores do dano moral estão amplamente demonstrados:
- Grave vulnerabilidade da vítima: idosa de 87 anos, portadora de múltiplas comorbidades graves, com sequelas respiratórias, traqueostomia e dependência de ventilação mecânica domiciliar, em situação de absoluta dependência de cuidados contínuos;
- Falha grave na prestação do serviço: recusa em fornecer acompanhamento médico domiciliar, profissional essencial para o acompanhamento de paciente com o quadro clínico da autora, fornecimento apenas parcial do home care, obrigando a família a custear atendimento particular;
- Sofrimento além do mero aborrecimento: angústia de idosa gravemente enferma ao se ver desassistida pela operadora, insegurança quanto à continuidade e adequação do tratamento e agravamento da situação de fragilidade emocional decorrente da própria condição de saúde.
A situação ultrapassa o mero dissabor contratual, atingindo a dignidade e o bem-estar psíquico da autora em momento de extrema vulnerabilidade.
O valor fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, observados os parâmetros de gravidade da conduta (recusa em fornecer atendimento essencial a paciente idosa e gravemente enferma); condição econômica das partes (operadora de grande porte vs. consumidora idosa e dependente); extensão do dano (sofrimento intenso em momento de extrema vulnerabilidade); caráter pedagógico (necessidade de desestimular práticas abusivas); e parâmetros jurisprudenciais (valores entre R$5.000,00 e R$15.000,00 em casos análogos).
O valor não se mostra excessivo ou irrisório, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido.
Mantenho a condenação em danos morais.
4 – DISPOSITIVO:
Ante o exposto, REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva e, NO MÉRITO, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais recursais em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
É como voto.
Salvador/Ba., data da sessão de julgamento.
Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora