PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039251-97.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE |
| Advogado(s): BIANCA COSTA ARAUJO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE |
| AGRAVADO: CARLOS HENRIQUE DE LUCAS |
| Advogado(s): MARLUCE RODRIGUES DA SILVA |
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. TRATAMENTO AMBULATORIAL PARA TRANSTORNO MENTAL. DECISÃO DEFERITÓRIA DE TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão da 7ª Vara Cível da Comarca de Salvador, que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente o fornecimento do medicamento “Ketamin NP – Escetamina 50mg/ml 02ml”, prescrito para tratamento do Agravado, diagnosticado com Transtorno Afetivo Bipolar Tipo 2 (CID-10 F31.6), sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito para uso off label em tratamento ambulatorial de transtorno mental; e (ii) determinar se a negativa de custeio por parte de plano de saúde de autogestão é legítima, à luz da Resolução ANS nº 465/2021 e da jurisprudência aplicável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado, sendo abusiva a recusa de custeio de tratamento prescrito para preservar a saúde ou a vida do beneficiário.
4. O medicamento em questão é prescrito para tratamento ambulatorial supervisionado e, por não se enquadrar como de uso domiciliar, não está excluído da cobertura obrigatória prevista no rol da ANS.
5. O uso off label de medicamento não impede a cobertura pelo plano de saúde quando há prescrição médica fundamentada e respaldada por relatório que atesta a urgência e a necessidade do tratamento.
6. A Resolução ANS nº 465/2021, em seu art. 10, § 1º, garante cobertura obrigatória para procedimentos clínicos e cirúrgicos necessários ao atendimento de pacientes com transtornos mentais, o que se aplica ao caso concreto.
7. A jurisprudência do STJ orienta no sentido de que a recusa de cobertura em hipóteses como a dos autos configura prática abusiva, sobretudo quando há comprovação médica da refratariedade do paciente a outros tratamentos e risco à sua integridade física.
8. Não configurado o periculum in mora inverso ou ilegalidade manifesta, deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.015, I, e 1.019, I; Lei nº 9.656/1998; Resolução ANS nº 465/2021, art. 10, § 1º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.11.2017, DJe 30.11.2017; TJ-CE, AI 0634861-81.2024.8.06.0000, Rel. Des. Emanuel Leite Albuquerque, j. 09.04.2025; TJ-SP, AI 2319990-64.2023.8.26.0000, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 23.02.2024.
A teor do art. 1.015, I do CPC/2015, é hipótese de cabimento do recurso. Presentes os demais pressupostos de admissibilidade, o pleito merece ser apreciado.
Quanto ao efeito suspensivo, o agravo de instrumento não possui ope legis e a sua concessão exige a observância ao art. 1.019, I do CPC/2015, devendo estar presentes o periculum in mora e a relevância do fundamento do recurso (verossimilhança das alegações e probabilidade do direito).
Da leitura dos autos de origem, percebe-se que o Autor, ora Agravado, ingressou com a demanda contra a operadora de saúde e pleiteou a concessão de tutela provisória de urgência, para que fosse autorizado e custeado o fornecimento do medicamento Cetamina para tratamento de Transtorno Afetivo Bipolar Tipo 2.
Na decisão de Id. 505759740, a tutela pleiteada foi deferida, tendo sido determinado que a parte Ré, ora Agravante, autorize e custeie integralmente o tratamento com cetamina no prazo de cinco dias, conforme especificações contidas no relatório médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Com efeito, cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente a escolha dos procedimentos mais adequados ao seu tratamento, e não à operadora do plano de saúde, conforme entendimento adotado pelo STJ:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEXAME DE FATOS. SÚMULA 7/STJ. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULA 5/STJ. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. 1. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis. 2. A jurisprudência do STJ entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário 3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 1.100.866/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017.)
No presente caso, o Agravado é portador de Transtorno Afetivo Bipolar (CID10 F31.6) e, de acordo com o relatório médico, apresenta “um quadro depressivo refratário grave e resistente aos medicamentos habitualmente utilizados”. Em razão disso, prescreve o tratamento com o medicamento Cloridato de Escetamina (Ketamin NP – Escetamina 500 mg/ml 02 ml cada ampola). Veja-se:
“CONCLUSÃO: Por todo o exposto acima, conclui-se ser de extrema urgência a liberação do tratamento com a Escetamina via endovenosa por ser tratamento mais adequado para o caso clínico apresentado. Dessa forma, solicito inicialmente liberação de 10 ampolas (Ketamin NP - Escetamina 50mg/ml 02 ml cada ampola) equivalente e 10 sessões para início do tratamento. Sem mais para relatar, aguardo com urgência o deferimento do pedido.” (Id. 502894060 dos autos de origem)
Ressalta-se que o uso off label do medicamento não afasta a obrigatoriedade de cobertura, visto que, competeao profissional médico indicar qual é o tratamento mais eficiente, com o objetivo de assegurar o direito à integridade física do paciente, incumbindo à Agravante proporcionar o tratamento médico adequado ao restabelecimento da sua saúde.
É preciso levar em consideração que se está diante de paciente portador de transtorno mental, o que atrai a incidência do art. 10, § 1º, da Resolução ANS nº 465/2021:
Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.
§1º Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, necessários ao atendimento de portadores de transtornos mentais, inclusive para o tratamento das lesões auto-infligidas e das automutilações, com ou sem intenção de suicídio, estão obrigatoriamente cobertos.
Assim, os documentos acostados aos autos comprovam o estado de saúde do Agravado e a imprescindibilidade do tratamento solicitado, razão pela qual não se vislumbram razões para reforma da decisão neste momento processual.
A esse respeito, os tribunais pátrios vem decidindo:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DEFERIDA. PLANO DE SAÚDE . ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. CETAMINA ENDOVENOSA. TRATAMENTO AMBULATORIAL. RISCO DE VIDA. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por CAFAZ - Caixa de Assistência dos Servidores Fazendários Estaduais contra decisão da 11ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo ora agravado, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de tratamento com Cetamina Endovenosa, sob pena de multa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de planos de saúde de autogestão se submete ao CDC; e (ii) estabelecer a obrigatoriedade de fornecer o medicamento prescrito. III . RAZÕES DE DECIDIR As entidades de autogestão não estão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, mas devem respeitar as disposições contratuais, a legislação específica (Lei nº 9.656/98) e o Código Civil. A operadora do plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos prescritos por profissional habilitado, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário (AgInt no REsp 1.739 .747/SP, STJ). O medicamento Cetamina Endovenosa não se enquadra como de uso domiciliar, mas sim ambulatorial, exigindo administração supervisionada, motivo pelo qual não está excluído da cobertura obrigatória pelo plano de saúde (STJ, REsp 1.927.566/RS) . O uso off label do medicamento não afasta a obrigatoriedade de cobertura, pois cabe ao médico assistente determinar o tratamento adequado ao paciente, conforme entendimento pacificado pelo STJ (AgInt no AREsp 1.629.160/SP). IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Os planos de saúde de autogestão não se submetem ao CDC, mas devem cumprir as disposições contratuais e legais aplicáveis. O rol da ANS é referência mínima e não pode excluir tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado, sob pena de abusividade. Medicamentos de administração assistida em ambiente hospitalar ou ambulatorial não se enquadram como de uso domiciliar e devem ser cobertos pelo plano de saúde. O uso off label de medicamento não impede a cobertura pelo plano de saúde quando há prescrição médica fundamentada. (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06348618120248060000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 09/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2025)
Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Obrigação de fazer. Tutela antecipada deferida para impor à ré o fornecimento de medicamento Cetamina endovenosa prescrito ao autor, sob pena de multa diária (astreintes). Insurgência da operadora do plano de saúde, alegando que o medicamento não consta no rol da ANS, sendo medicação "off label". Não acolhimento. Compete exclusivamente ao médico a recomendação do tratamento adequado, de acordo com as peculiaridades do caso concreto. Inteligência dos enunciados das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte. Demonstrados o risco de dano, bem como a probabilidade do direito. Reversibilidade da medida. Multa arbitrada em valor não excessivo e que somente incidirá em caso de não cumprimento da obrigação. Decisão mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2319990-64.2023 .8.26.0000 Tietê, Relator.: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 23/02/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2024)
Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo inalterada a decisão a quo.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado e assinado.
DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA
RELATOR
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