PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8159433-80.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: LARISSA DE JESUS SILVA |
| Advogado(s): WILKER CAMPOS CHAGAS, YNGWIE MALMSTEEN SANTOS FRANCELINO |
| APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO |
Dos requisitos de admissibilidade
Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade da Apelação sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:
Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
Presentes os requisitos de admissibilidade, recebo o Recurso no efeito suspensivo, a teor do art. 1.012, caput, do CPC/2015.
Do mérito
Cinge-se a controvérsia à análise da irresignação da Autora contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou improcedentes os pedidos constantes da inicial, reconhecendo que a ré não tem o dever de pagar pelo internamento da autora Hospital da Obesidade Ltda em razão da inexistência de previsão contratual e legal, bem como seguindo o recente entendimento do STJ e da lei supramencionada, condenando a requerente no pagamento no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.500,00, condenação que fica suspensa pela gratuidade da justiça ora deferida.
Da obesidade mórbida
Insta pontuar, preliminarmente, ser de consumo a relação jurídica estabelecida entre as partes, apresentando-se o segurado como destinatário final dos serviços prestados pelo plano de saúde, o qual se configura como fornecedor de tais serviços, a teor dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.
Desse modo, a controvérsia deve ser analisada conforme as regras protetivas dispostas no Código de Defesa do Consumidor.
Com efeito, o contrato de plano de saúde possui natureza jurídica de trato sucessivo, ou seja, por prazo indeterminado e, diante disto, gera expectativas no consumidor, ao longo do tempo, da manutenção do equilíbrio econômico e da qualidade dos serviços.
Sob este enfoque, as partes devem cooperar para a manutenção do vínculo, devendo a operadora do plano de saúde envidar esforços para atender as expectativas do contratante mais fraco – o segurado.
O consumidor, imbuído de garantir a sua saúde não só no presente, mas também de riscos eventuais do futuro, adere aos contratos das operadoras dos planos de saúde, caracterizados como de adesão, se submetendo às suas cláusulas sem poder discuti-las com o prestador de serviços.
Daí a natureza especial deste tipo de contrato, pois a hipossuficiência do contratante é sobrelevada diante da única opção que lhe é dada, consistente na adesão a um seguro saúde diante da falência do sistema único brasileiro.
No caso concreto, os relatórios médicos colacionados aos autos evidenciam que a Autora é portadora de Obesidade Mórbida, pelo que prescrevem os especialistas a internação imediata em Clínica Especializada da Obesidade com atendimento multidisciplinar.
Imperioso registrar ainda que o Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia, no Parecer Cremeb n.º 07/14, através de sua consultora, se manifestou no sentido de que “o internamento em clínicas de obesidade é uma opção terapêutica cuja indicação deve ser feita por médico assistente, preferencialmente o especialista em Endocrinologia; o acompanhamento deve ter o suporte de equipe multidisciplinar, necessária para melhorar sua eficácia e assegurar a melhor observação e cuidado destes pacientes; esta forma de intervenção pode servir como uma alavanca inicial para os indivíduos que pretendem adotar mudanças permanentes nos seus hábitos alimentares e estilo de vida; beneficiam-se principalmente indivíduos portadores de obesidade grau III, com elevado risco cirúrgico, em preparo pré operatório e crianças, enfatizando-se a necessidade de intervenção a longo prazo e da presença de equipe multidisciplinar, seja ela no período de internamento, seja ela ambulatorial.”
Ora, os relatórios médicos acostados aos autos são contundentes em demonstrar a necessidade de tratamento multidisciplinar em clínica de obesidade, bem como o insucesso da cirurgia bariátrica, diante do quadro de saúde da demandante.
O tratamento foi prescrito por médico habilitado para tanto e confirmado por outros profissionais, pelo que o plano de saúde deve cumprir o contrato.
Sob este aspecto, saliente-se que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para a moléstia.
Nesse sentido, destaque-se entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1.053.810-SP:
A Turma, por maioria, entendeu que a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos leva uma desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente em razão da doença que eventualmente poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário a curar-se, previne-se contra tais riscos. Cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente. Não cabe à seguradora limitar as alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena da colocar em risco a vida do consumidor. O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que garanta sua saúde por inteiro. Os riscos inerentes à tutela da saúde não podem ficar somente a cargo do consumidor segurado. Grifei
Acerca do tema em específico, posicionou-se o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado, no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades.
Confira-se o julgado:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes.
2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.
3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) g.n.
A propósito, o Tribunal de Justiça da Bahia se posicionou nesse sentido, consoante se vê do julgado abaixo:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO JULGADA IMPROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO A PROCEDIMENTOS DE NATUREZA ESTRITAMENTE MÉDICA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I - A Apelante é portadora de obesidade mórbida grau III, com IMC de 42,37 kg/m², que acarreta diversas implicações em sua saúde, como comprovam os inúmeros relatórios médicos, colacionados às fls. 58/70, subscritos por profissionais especialistas em diversas áreas da medicina.
II- Somente o médico poderá responder se o tratamento indicado é o mais adequado ou não para o caso clínico em análise. O plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o prolongamento e melhora da qualidade de vida da paciente. Trata-se de tema que diz respeito à área própria da medicina e parte-se do pressuposto de que o médico responsável pela prescrição atuou de acordo com a ética profissional.
III- Determina-se a exclusão da cobertura, todavia, de todo e qualquer procedimento de cunho puramente estético ou recreativo, limitando-se o tratamento apenas a procedimentos de natureza médica, consoante o entendimento firmado pelo STJ e adotado por este Tribunal de Justiça em situações análogas, a fim de evitar o desvirtuamento da medida judicial.
IV- Em relação aos danos morais, é sabido que, em regra, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dever de indenizar. Há situações, contudo, como a dos autos, em que resta elidida a pretensão de compensação por danos morais, pois o plano de saúde agiu em consonância com a literalidade da cláusula 8.2, alíneas "r" e "t" do contrato firmado entre as partes, que, ao expressamente excluir da cobertura contratual "tratamentos para obesidade" e "tratamentos em clínicas de emagrecimento" legitimou a conduta adotada. Em que pese a abusividade de tal cláusula, que ora se declara, sua existência respaldou a postura do plano de saúde Apelado. Precedentes recentes do STJ.
V – Reforma-se a sentença combatida, a fim de que seja garantido à Apelada o acesso ao tratamento requerido, conferindo-se concretude ao direito fundamental à saúde.
RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
(Classe: Apelação,Número do Processo: 0347146-92.2013.8.05.0001, Relator(a): Carmem Lucia Santos Pinheiro, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 23/08/2018 ) g.n.
Outrossim, a Clínica da Obesidade encontra-se devidamente certificada pelo Conselho Federal de Medicina da Bahia - CREMEB sob o nº: 4328, o que desconfigura o argumento exposto na sentença de ser um mero SPA com fins estéticos.1
Da cobertura contratual
Objetivando proteger o consumidor, parte mais fraca na relação jurídica, a norma consumerista instituiu o princípio da informação como norma fundamental, consubstanciado em direito básico do consumidor, consoante se vê do art. 6º, III:
Art. 6º São direitos básicos do consumidor:
(...)
III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; Grifei
Deste modo e, sobremaneira diante da especificidade do seguro saúde, é que as operadoras dos planos não podem desprezar o atendimento deste direito fundamental, sob pena de quebrar a confiança depositada no consumidor de ser atendido na hipótese de risco a sua saúde.
Como forma de evitar a prática de condutas abusivas e estabelecer a equidade contratual, o legislador instituiu normas de ordem pública, primando pela concretização da boa-fé e exata compreensão pelo consumidor das cláusulas dispostas no contrato aderido.
Nesse sentido, destaque-se o art. 46 do Código de Defesa do Consumidor:
Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. Grifei
No caso concreto, o plano de saúde informa não haver cobertura contratual para internação em clínica de obesidade.
No entanto, anexou nos autos contrato genérico, sem assinatura das partes, deixando com isto de comprovar que o segurado obteve informação prévia acerca de tal cláusula limitativa, em contrariedade ao princípio da informação acima delineado e ao art. 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, senão vejamos:
Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.
(...)
§4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. g.n.
Outrossim, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para a respectiva cura.
Assim, revela-se abusiva a cláusula limitativa que impede o paciente de ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.
Assim, nula de pleno direito esta cláusula contratual, nos termos do art. 51, IV, do Código Consumerista, in verbis:
Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(…)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; g.n.
Acerca do tema, já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1.053.810-SP, conforme julgado abaixo:
A Turma, por maioria, entendeu que a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos leva uma desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente em razão da doença que eventualmente poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário a curar-se, previne-se contra tais riscos. Cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente. Não cabe à seguradora limitar as alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena da colocar em risco a vida do consumidor. O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que garanta sua saúde por inteiro. Os riscos inerentes à tutela da saúde não podem ficar somente a cargo do consumidor segurado. g.n.
O caso específico já foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça, oportunidade em que se manifestou no sentido de ser abusiva cláusula contratual que exclui o tratamento da obesidade mórbida mediante internação em clínica especializada, sobretudo quando os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada, como restou comprovado no presente caso.
Cite-se o julgado correspondente:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médicoassistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). g.n.
Em compasso com o entendimento acima, o Tribunal de Justiça da Bahia proferiu julgados recentes, senão vejamos:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. RECUSA EM CUSTEAR TRATAMENTO FORNECIDO POR CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA EM RECURSO REPETITIVO. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS PURAMENTE ESTÉTICOS E LIMITAÇÃO DAS REINTERNAÇÕES A 6 MESES. DECISÃO REFORMADA EM PARTE.
1. Sobre a problemática em discussão, cumpre observar que o Superior Tribunal de Justiça – STJ, em recente julgamento, firmou tese no sentido de que a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.
2. No caso concreto, o exame dos autos revela que a demandante foi examinada por médicos especialistas e psicóloga, que apresentaram detalhado relatório indicando o seu internamento em clínica multidisciplinar.
3. Noutro giro, o estabelecimento indicado pela autora encontra-se devidamente certificado pelo Conselho Regional de Medicina da Bahia, conforme consta à fl. 55 dos autos, sendo impertinente os argumentos da apelante de que seria um mero SPA com fins estéticos.
4. In casu, merece retoque parcial a sentença tão somente para excluir da condenação os serviços de cunho puramente estéticos, bem como para limitar a reinternações mensais a um período de 6 (seis) meses.
5. Recurso conhecido e provido em parte.
(Classe: Apelação,Número do Processo: 0550412-69.2014.8.05.0001, Relator(a): José Edivaldo Rocha Rotondano, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 14/08/2018 ) g.n.
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ILÍCITA.
As operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear a internação de segurado portador de obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, com finalidade terapêutica, conforme prescrição médica. Precedentes do TJBA.
Apelo desprovido. Sentença mantida.
(Classe: Apelação,Número do Processo: 0509126-14.2014.8.05.0001, Relator(a): Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 15/08/2018 ) g.n.
Ora, a finalidade essencial do contrato em exame é assegurar a saúde do segurado, de modo que a operadora do plano tem o dever de assim fazer cumprir, garantindo-se o tratamento indicado pelo médico.
Deste modo, a sentença deve ser reformada por este Juízo.
Inversão do ônus da sucumbência
Diante do provimento parcial da Apelação, sucumbindo a Autora em parte mínima do pedido, inverto o ônus da sucumbência para condenar a Ré/Apelada ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que arbitro no percentual de 10% (dez por cento) do valor da condenação.
Conclusão
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO A APELAÇÃO para reformar a sentença no sentido de julgar parcialmente procedente o pedido, condenando a Ré em obrigação de fazer consistente na autorização de tratamento médico em estabelecimento credenciado ou, alternativamente, no Hospital da Obesidade Ltda., pelo período de 60 (sessenta) dias, sem direito ao tratamento de recidiva.
Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO
Relator