PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO. OPME COM COLOCAÇÃO POR ATO CIRÚRGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO. INCUMBÊNCIA DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. LIMITAÇÃO TÉCNICA INDEVIDA PELA OPERADORA. RISCO DE DANOS IRREVERSÍVEIS AO PACIENTE.

1. O Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, já deixava claro que o art. 17, parágrafo único, inciso VII, da RN 465 da ANS, assegura a cobertura às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, de maneira que a OPME cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, terão cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

2. Incumbe ao médico assistente do paciente definir os procedimentos e materiais necessários ao tratamento, não podendo a operadora do plano de saúde restringir a cobertura mediante parecer de junta médica, cabendo-lhe tão somente verificar a existência de cobertura legal e contratual.

Agravo de instrumento a que se nega provimento.

Vistos, relatados e discutidos os autos deste agravo de instrumento 8012527-22.2026.8.05.0000, em que é agravante o BRADESCO SAUDE S/A e em que é agravada VALDECI ROCHA CARDOZO RIOS,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator e por meio do quorum indicado na certidão de julgamento.

Salvador, Bahia.

Presidente

Des. ANGELO JERONIMO E SILVA VITA

Relator

Procurador de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 6 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela parte ré contra decisão que deferiu a tutela provisória requerida pela parte autora, determinando, à parte ré, que autorize o custeio integral do procedimento de bucomaxilofacial, conforme prescrito pelo médico que acompanha a demandante, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00. Em primeira instância, entendeu-se pela existência dos requisitos do art. 300 do CPC, haja vista que o relatório médico apresentado pela autora demonstra o seu diagnóstico de endometriose profunda polissintomática e a indispensabilidade do tratamento para a manutenção da saúde da autora.

A parte ré, em suas razões, alega que as próteses customizadas, de acordo com a RN 465/2021 da ANS, não estão contempladas na lista de cobertura obrigatória, visto que se caracterizam como material de uso experimental. Ademais, sustenta a ausência de probabilidade do direito da parte autora quanto ao preenchimento dos requisitos firmados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265.

Ao receber a petição de Agravo, indeferi o requerimento de concessão de efeito suspensivo a este agravo, por não vislumbrar a probabilidade de seu provimento.

A parte autora, em contrarrazões, sustenta que restam preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, sobretudo porque a cirurgia de natureza odontológica é de cobertura obrigatória. Ademais, defende a proporcionalidade da multa cominatória arbitrada.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do Código de Processo Civil (CPC), restituo os autos à Secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador, 26 de março de 2026.

Des. ANGELO JERONIMO E SILVA VITA

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento por ser tempestivo, estar devidamente preparado, estar em consonância formal com a legislação vigente, além de ter sido interposto por parte legítima e com interesse na reforma do ato decisório impugnado, preenchendo, assim, a todos os requisitos de admissibilidade impostos por lei.

Primeiramente, não subsiste a tese da agravante de que inexiste cobertura obrigatória dos materiais solicitados pelo profissional assistente por não constarem do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). É que o referido rol trata apenas de procedimentos e eventos em saúde e não das OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais) que neles venham a ser eventualmente utilizados, de modo que os materiais médicos solicitados, por certo, nunca o integrarão, sem que isso implique em qualquer exclusão de cobertura quanto a materiais. Ao revés, em consonância com a Lei 9.656/98, as OPMEs, quando ligadas ao ato cirúrgico, sempre serão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Outrossim, o Parecer Técnico de nº 13/2019 da ANS, mencionado pela agravante, não se encontra mais vigente, eis que embasado na RN 428/2017 da ANS, já revogada pela vigente RN 465/2021. Aliás, o Parecer Técnico da ANS que, atualmente, trata da cobertura de órteses, próteses e materiais especiais é o de nº 24/2024, e, nele, não há qualquer ressalva quanto à cobertura do chamado “GUIA CIRÚRGICO OSTEOGUIDE”, como havia nas anteriores, guia esse, inclusive, que, à época, já era regularizado junto à ANVISA.

Além disso, a prótese objeto da lide é própria do ato cirúrgico, eis que a sua colocação ou remoção requer a realização de cirurgia, de modo que a sua cobertura é obrigatória por parte dos planos de saúde, a teor do disposto no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, em interpretação contrario sensu.

Ademais, o mencionado Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, já deixava claro que o art. 17, parágrafo único, inciso VII, da RN 465 da ANS, assegura a cobertura às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, de maneira que a OPME cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, terão cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

O referido Parecer Técnico, inclusive, também já esclarecia que “o profissional assistente tem a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica para os agravos à saúde sob sua responsabilidade, indicando em cada caso, a conduta e os procedimentos mais adequados da prática clínica, inclusive quanto às quantidades solicitadas”. Por isso, não há que se falar em recusa de cobertura sob o argumento de que a auditoria do plano, ou eventual junta médica, entendeu que determinado procedimento, método, técnica ou material não se mostra o mais adequado ao tratamento da paciente.

Por conseguinte, uma vez que os procedimentos objeto da lide, em si, integram o rol da ANS, tenho que cabe ao profissional de saúde que assiste a paciente a escolha dos procedimentos, tratamentos, materiais e quantidades mais adequados ao seu tratamento e não à operadora do plano de saúde, a quem incumbe tão somente a análise da existência ou não da cobertura sob o ponto de vista objetivo, em conformidade com a lei e com o contrato, independentemente do custo do procedimento e dos materiais a serem utilizados.

Em segundo lugar, quanto ao requisito do periculum in mora, essencial para a concessão da tutela provisória, nota-se dos autos principais que, a despeito das alegações da parte agravante, o relatório do cirurgião salienta expressamente o caráter de urgência para a realização do procedimento.

Mesmo que não fosse o caso, cumpre-se salientar que este requisito sequer exige a existência de urgência/emergência médica para a sua configuração, bastando que haja o risco de ineficácia do provimento final, o que também se vislumbra na espécie, eis que o relatório aponta para o quadro de dor e limitação funcional e nas atividades diárias da paciente, com piora significativa e prejuízos em sua qualidade de vida. Logo, não se mostra razoável manter a demandante sem o tratamento, já apontado como necessário, enquanto aguarda o desfecho do processo, para somente aí ver reconhecido um direito seu que era provável e merecedor de tutela desde a origem, colocando em risco a sua integridade física e a sua qualidade de vida, irreparáveis no tempo.

Noutra quadra, não parece ser o caso de determinação de perícia prévia ou de remessa dos autos para parecer do NAT-JUS, como defende a recorrente, haja vista ser este momento próprio de cognição sumária, exercida mediante a análise da probabilidade da existência do direito alegado, mostrando-se suficiente, para esta fase, a prova documental.

No que se refere ao prazo de cumprimento da medida, entendo, a princípio, que o intervalo de tempo estabelecido se mostra suficiente ao fim a que se destina, afastando, ao menos neste momento, a hipótese de sua dilação.

Quanto à multa fixada pelo juízo a quo para a hipótese de descumprimento da tutela provisória, considerando-se o custo do procedimento tutelado, aparenta estar justa, adequada e proporcional ao caso dos autos, possuindo natureza de medida coercitiva apta para dar efetividade à própria decisão, não havendo que se falar, por ora, em sua exclusão ou modificação, ao menos sob este primeiro olhar.

De todo o modo, o mero estabelecimento de astreintes pelo juízo não enseja risco concreto de dano grave à recorrente, porquanto as mesmas somente terão incidência na hipótese de descumprimento da obrigação estabelecida, a qual se mostra singela e de simples efetivação, já que diz respeito tão somente à autorização e ao custeio de procedimentos e respectivos materiais, correspondendo à própria prestação do serviço a que se propõe a agravante no mercado de consumo. Além disso, nada obsta que eventual decisão final deste recurso em sentido favorável à recorrente no que tange às astreintes venha a ter eficácia retroativa.

Voto, portanto, no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento da parte ré.

Des. ANGELO JERONIMO E SILVA VITA

Relator