PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02 

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL À SAÚDE DA AUTORA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE E PERÍODO DE CARÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DA CONTRATANTE. AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. SÚMULA 609, DO STJ. NEOPLASIA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO E RESTABELECER O ACESSO AOS CANAIS DIGITAIS DO PLANO. DANO MORAL CONFIGURADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. VIOLAÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. REPARAÇÃO FIXADA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANUTENÇÃO DA SENTENÇA, QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA, PARA ACOLHER A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8020701-22.2023.8.05.0001, em que figuram como apelantes JAMILLE REIS ARGOLO e outro e como apelados BRADESCO SAUDE S/A e outro.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER DOS RECURSOS e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU E DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE AUTORA , nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultâneos Por Unanimidade

Salvador, 7 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02 

Trata-se de recursos de apelação cível, interpostos simultaneamente por JAMILLE REIS ARGOLO e BRADESCO SAÚDE S/A, irresignados com a r. sentença proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA (ID 472689558), prolatada pelo MM. Juízo de Direito da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador – BA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais:

“… Pelo exposto, ante as razões acima alinhadas e tudo o mais que dos autos  consta, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados, na forma do inciso I do art. 487 do CPC, para: 

i) condenar a parte ré a autorizar e custear todo o procedimento cirúrgico necessário ao restabelecimento da saúde da autora, proporcionando os meios para retirada dos nódulos bilaterais em suas mamas e a cobertura total das despesas referentes ao procedimento conforme solicitado na “Guia de Solicitação de Internação” e nos relatórios médicos em anexo, bem como que seja possibilitado o imediato acesso da Autora aos canais digitais do Plano de Saúde para que possa utilizá-lo, conforme firmado em contrato. 

ii) Considerando a sucumbência recíproca, custas e honorários advocatícios pro rata, estes últimos arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, vedada a compensação (art. 85, §14º, CPC), restando suspensa a exigibilidade do pagamento pela parte autora nos termos do artigo 98, § 3º, do CPC/2015, na hipótese de ser beneficiário da gratuidade de justiça...”

Em suas razões recursais (ID 75575891), a parte autora alega, em síntese, que a decisão a quo merece reforma parcial, quanto à improcedência do pleito indenizatório por danos morais. Inicialmente, requer a extensão dos benefícios da gratuidade de justiça, ora concedida pelo magistrado a quo (ID 75575842).

Sustenta que a recusa indevida da cobertura do procedimento cirúrgico e o bloqueio de acesso aos canais digitais do plano extrapolam o mero aborrecimento e caracterizam verdadeira violação aos direitos da personalidade.

Argumenta que a negativa de cobertura, além de agravar sua condição de saúde, gerou profunda angústia emocional e insegurança, circunstâncias que não foram devidamente apreciadas pela sentença recorrida.

Alega, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que a recusa indevida de cobertura por operadoras de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do prejuízo.

Assim, pugna pela reforma parcial da sentença, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado por este Tribunal.

Por seu turno, a ré também interpôs apelação (ID 75575884), insurgindo-se contra a condenação que lhe foi imposta para autorizar e custear o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, bem como de desbloquear o acesso aos canais digitais do plano.

Sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura foi legítima, tendo em vista tratar-se de doença preexistente não declarada no momento da contratação, cuja detecção ocorreu em data anterior à adesão ao plano de saúde.

Argumenta que a legislação vigente, em especial a Lei nº 9.656/98, permite a imposição de cobertura parcial temporária (CPT) em hipóteses como a dos autos, não se configurando nenhuma ilicitude ou violação contratual em sua conduta.

Reforça que a autora foi diagnosticada com nódulos mamários em 04/06/2021, enquanto a adesão ao plano se deu em 12/08/2021, evidenciando conhecimento prévio da patologia, o que enseja a exclusão de cobertura por período de 24 meses, nos termos das cláusulas contratuais e da legislação aplicável.

Defende, ainda, que não houve má-fé da operadora e que a exigência de cumprimento de prazos de carência e CPT visa à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de assistência à saúde. Por fim, requer a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na inicial.

Preparo recolhido, ID 75575885.

Contrarrazões ao recurso de apelação interposto por Jamille Reis Argolo foram apresentadas por Bradesco Saúde S/A (ID 75575895), nas quais sustenta que a sentença de primeiro grau analisou adequadamente as provas dos autos, não se vislumbrando qualquer omissão ou erro material que justifique a pretendida condenação em danos morais.

Aduz que não houve violação a direito da personalidade da autora e que a mera recusa de cobertura, quando fundada em previsão contratual e legal, não enseja indenização por danos extrapatrimoniais. Afirma que não se verificou abuso de direito ou prática de ato ilícito pela seguradora e que a situação narrada pela autora não ultrapassa o limite dos dissabores cotidianos.

Por sua vez, Jamille Reis Argolo apresentou contrarrazões ao recurso interposto por Bradesco Saúde S/A (ID 75575897), defendendo a manutenção da sentença recorrida, sob o fundamento de que não ficou demonstrada a alegada doença preexistente, tampouco foi realizada pela ré a exigência de exames médicos prévios à contratação, condição indispensável para afastar a cobertura de doença preexistente, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 609).

Alega que não houve má-fé de sua parte e que a operadora de saúde não cumpriu com seu dever de informação e transparência no ato da contratação, atraindo para si os ônus decorrentes da ausência de diligência na apuração das condições de saúde da contratante.

Destaca que a recusa de cobertura, nas circunstâncias dos autos, é ilícita e ofensiva ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Vieram os autos encaminhados a esta Instância Superior, distribuídos à Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, cabendo-me, por sorteio, a relatoria do feito.

Examinados os autos, então, lanço o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, ressalvando que os recursos são passíveis de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02 

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço dos recursos interpostos.

Destaco que a recorrente, Jamille Reis Argolo, litiga sob amparo da gratuidade judiciária, deferida nos autos originários (ID 369758911). Por essa razão, encontra-se dispensada do recolhimento do preparo recursal, uma vez que o referido benefício estende-se a esta instância recursal.

A sentença prolatada pelo MM. Juízo de Direito da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador julgou parcialmente procedente a demanda, determinando à ré que autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, além de assegurar à autora o imediato desbloqueio dos canais digitais do plano de saúde. Contudo, indeferiu o pleito indenizatório por danos morais, reconhecendo a ausência de demonstração de violação a direito da personalidade e o caráter meramente contratual do inadimplemento.

A autora Jamille Reis Argolo insurge-se contra a parte dispositiva da sentença que indeferiu o pedido de condenação da ré Bradesco Saúde S/A ao pagamento de indenização por danos morais.

Por outro lado, a Bradesco Saúde S/A pugna pela reforma integral do decisum, com vistas à improcedência dos pedidos autorais, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura contratual do procedimento cirúrgico pleiteado, sob o argumento de que a autora possuía doença preexistente não declarada, razão pela qual estaria sujeita ao período de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

A controvérsia posta em julgamento cinge-se à análise da legitimidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pela autora e, em consequência, à configuração ou não de dano moral indenizável.

Pois bem.

Inicialmente, esclareça-se a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese dos autos, nos termos da Súmula 608, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física da paciente.

A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico da parte Autora, pois o tratamento a ser realizado é de responsabilidade do profissional que a acompanha e tem condições técnicas de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente, estabelecendo o procedimento mais adequado. Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) - destaquei

No que tange ao recurso interposto pelo Bradesco Saúde S/A, entendo que não merece acolhida.

Da análise dos autos verifica-se que a negativa de cobertura ao procedimento cirúrgico recomendado à autora foi fundamentada na existência de doença preexistente não declarada por ocasião da contratação do plano de saúde.

Todavia, a operadora não logrou demonstrar que tenha submetido a autora a exames médicos prévios no momento da adesão contratual, conforme exige a legislação vigente e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Consoante dispõe a Súmula 609 do STJ:

"A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado."

No presente caso, embora haja registro de que o diagnóstico da autora para a existência de nódulos mamários tenha ocorrido em 04/06/2021, antes da contratação do plano de saúde em 12/08/2021, inexiste qualquer prova nos autos de que a operadora tenha requerido, previamente à celebração do contrato, a realização de avaliação médica para verificação do estado de saúde da contratante, tampouco demonstrou a ocorrência de má-fé, nos termos do art. 11, § 3º, da Lei nº 9.656/1998.

Assim sendo, é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de doença preexistente não informada, quando ausente a realização de exame médico prévio, de modo que a recusa de cobertura configura prática ilícita, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV e § 1º, I e II).

Além disso, a recusa ao desbloqueio dos canais digitais do plano, sem qualquer justificativa plausível, privou a autora do pleno exercício de direitos básicos inerentes à relação de consumo estabelecida com a operadora, especialmente o acesso às funcionalidades do plano de saúde.

Destarte, mantenho a condenação da ré ao custeio integral do procedimento cirúrgico indicado, bem como à obrigação de desbloquear o acesso aos canais digitais, conforme determinado na sentença de primeiro grau.

Acerca do dano moral, verifica-se, de fato, que houve a falha na prestação dos seus serviços, ao negar cobertura de tratamento essencial à manutenção da saúde e da vida da parte Autora.

Nesse contexto, a negativa de cobertura em situação de gravidade ultrapassa o mero descumprimento contratual, atingindo a esfera da dignidade humana, sobretudo ao considerar que a apelante, já fragilizada por sua condição de saúde, experimentou angústia e temor diante da postura omissiva da operadora do plano de saúde.

Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura securitária por operadoras de planos de saúde, mormente em se tratando de procedimento de caráter essencial à saúde do contratante, configura dano moral in re ipsa, ou seja, prescinde de demonstração específica do prejuízo, uma vez que a própria negativa já enseja violação a direitos da personalidade, em afronta à dignidade da pessoa humana.

Com isso, uma vez constatada a conduta lesiva e definida objetivamente pelo julgador, bem como a repercussão negativa na esfera do lesado, surge a obrigação de reparar o dano moral.

Acerca da intricada matéria referente à configuração de dano moral, extrai-se da doutrina de YUSSEF SAID CAHALI: (…) tudo aquilo que molesta gravemente a alma humana, ferindo-lhe gravemente os valores fundamentais inerentes à sua personalidade ou reconhecidos pela sociedade em que está integrado, qualifica-se, em linha de princípio, como dano moral; não há como enumerá-los exaustivamente, evidenciando-se na dor, na angústia, no sofrimento, na tristeza pela ausência de um ente querido falecido; no desprestígio, na desconsideração social, no descrédito à reputação, na humilhação pública, no devassamento da privacidade; no desequilíbrio da normalidade psíquica, nos traumatismos emocionais, na depressão ou no desgaste psicológico, nas situações de constrangimento moral..." (Dano moral. 2.ed. rev., atual. e ampl., São Paulo: Revista dos Tribunais, 2000, p. 20- 21).

Confira-se: 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPEEMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PRÓTESE - ÓRTESE - RESTRIÇÃO ILEGAL - ENTENDIMENTO PACIFICADO NO TRIBUNAL SUPERIOR - TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI) - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - COBERTURAS MÍNIMAS - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO - NÃO CABIMENTO - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - FIXAÇÃO - PRINCÍPIOS DA MODERAÇÃO, RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - OBSERVÂNCIA. - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608, do STJ - Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de órteses, próteses e materiais especiais, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente - A resolução da ANS trata apenas das coberturas básicas mínimas que as operadoras de plano de saúde devem ofertar aos seus associados. Sem embargo, outras coberturas, além daquelas consideradas mínimas, podem ser pactuadas entre o plano de saúde e o beneficiário, pelo que devem ser analisadas as cláusulas contratuais, a fim de se saber quais tratamentos estão cobertos - Segundo entendimento do STJ, "compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" ( AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016) - A negativa do plano de saúde à cobertura do procedimento médico denominado "Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI)" não se justifica, pois indicado pelo médico como o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado pelo autor, o que impõe a condenação do Plano de Saúde às despesas inerentes a esse procedimento - A recusa indevida de procedimento cirúrgico necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, pelo plano de saúde, ultrapassa os limites de um mero aborrecimento cotidiano, e configura dano moral - O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com prudência, segundo os princípios da moderação, razoabilidade e proporcionalidade, cuidando-se para que o respectivo quantum não propicie o enriquecimento sem causa do recebedor, bem como não se mostre irrisória a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.(TJ-MG - AC: 10000205427156001 MG, Relator: José Eustáquio Lucas Pereira, Data de Julgamento: 10/11/2020, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2020)

PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES AFASTADAS. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ILEGALIDADE. INAPLICABILIDADE DO CDC IRRELEVANTE AO DESLINDE DO FEITO. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DA C. CORTE SUPERIOR. Plano de saúde. Segurada que necessitou de cirurgia para implante de transcatéter de válvula aórtica (TAVI), contraindicado o procedimento convencional devido ao risco elevado. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do E. STJ, que não retira a abusividade verificada na negativa de cobertura. Princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social do contrato que não podem ser afastados. Ofensa à Lei nº 9.656/98. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Dano moral caracterizado in re ipsa. Indenização devida. Prequestionamento afastado. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 10016406520218260008 SP 1001640-65.2021.8.26.0008, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 20/10/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/10/2021)

A quantificação do dano moral nos casos de defeito na prestação do serviço deve ser analisada caso a caso, visando atender a necessidade de recomposição do prejuízo, a valoração de uma forma criteriosa e prudente, bem como uma forma de dissuadir o causador do dano a novo atentado. 

Na fixação do quantum indenizatório, deverá o julgador levar em consideração as peculiaridades do caso concreto: extensão e repercussão da ofensa moral, as condições socioeconômicas do ofendido e do ofensor, bem como a intensidade da culpa e do sofrimento do ofendido.

No caso em exame, o dano moral restou configurado pela imperiosidade de se reconhecer que o fato narrado na inicial teve capacidade de causar angústia e indignação, alterando o estado emocional da Autora, que se viu privada do procedimento cirúrgico de que necessita para manutenção da sua saúde e de sua vida.

Considerando a gravidade do ilícito, a natureza do dano, a condição econômica das partes e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, fixo o valor da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DOS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU E DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, para fim de reformar a sentença fustigada, condenando a acionada ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente a partir do arbitramento (Súmula 362, do STJ) , e juros de 1% (um por cento), ao mês a partir da citação, mantendo-a em seus demais termos.

Em razão do desprovimento do recurso da acionada, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem em 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É, pois, como me pronuncio. 

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

 Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator