PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: direito do consumidor, civil e processual civil. Apelações cíveis. Plano de saúde. Negativa parcial de cobertura. Técnica cirúrgica prescrita. Insuficiência da rede credenciada. Custeio integral do tratamento. Reembolso sem desembolso prévio. Impossibilidade. Danos morais configurados. Recurso da parte autora não provido. Recurso da parte ré parcialmente provido.

I – Caso em exame

1.Apelações cíveis interpostas contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, ao reembolso das despesas médico-hospitalares e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora busca afastar as condenações ou, subsidiariamente, reduzir a indenização, enquanto a autora pretende a majoração dos danos morais e dos honorários advocatícios.

II – Questão em discussão

2.Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora podia limitar a cobertura à técnica cirúrgica convencional disponibilizada em sua rede credenciada; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares sem comprovação de desembolso pela beneficiária; (iii) determinar se a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja indenização por danos morais e em qual montante; e (iv) verificar a necessidade de alteração dos honorários sucumbenciais e dos consectários legais.

III – Razões de decidir

3.A operadora de plano de saúde responde objetivamente pelas falhas na prestação do serviço, sendo ilícita a interferência na técnica terapêutica prescrita pelo médico assistente quando não disponibiliza alternativa tecnicamente equivalente na rede credenciada.

4.A autorização de procedimento diverso daquele indicado pelo médico não satisfaz a obrigação contratual quando a técnica disponibilizada já se revelou inadequada ao quadro clínico da paciente, inexistindo prova de profissional habilitado na rede credenciada para realizar o procedimento prescrito.

5.A insuficiência da rede credenciada afasta a limitação territorial contratual e impõe à operadora o dever de custear integralmente o tratamento realizado por prestador não credenciado apto à execução da técnica indicada.

6.O reembolso pressupõe o efetivo desembolso das despesas pelo beneficiário, sendo incabível a constituição de crédito em seu favor quando inexistente prova de pagamento, sem prejuízo da obrigação da operadora de quitar diretamente as despesas comprovadamente relacionadas ao procedimento, evitando enriquecimento sem causa e duplicidade de pagamento.

7.A recusa de cobertura, associada à gravidade da enfermidade, à inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, à necessidade de intervenção judicial e à insegurança experimentada pela paciente, configura circunstâncias excepcionais aptas a justificar a indenização por danos morais, mantido o valor de R$ 10.000,00 por observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

8.O parcial provimento do recurso da operadora restringe-se à forma de satisfação da obrigação patrimonial, preservando a sucumbência exclusiva da ré, os honorários fixados na origem e afastando a majoração recursal em razão do Tema 1.059 do STJ.

IV – Dispositivo e tese

9.Recurso da parte autora conhecido e não provido. Recurso da parte ré conhecido e parcialmente provido apenas para afastar a constituição de crédito de reembolso em favor da autora sem prova de desembolso, preservando o custeio integral das despesas comprovadamente relacionadas ao procedimento, mediante pagamento ao efetivo credor ou quitação da obrigação correspondente, vedada duplicidade, e para adequar os consectários legais, preservando a sucumbência exclusiva da operadora e os honorários originários de 12%, sem majoração recursal, nos termos do Tema 1.059 do STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação simultâneos de nº 0563934-27.2018.8.05.0001, em que são apelantes e apelados HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA  e ELIENE SILVA REIS DE ASSIS.

Acordam os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação da parte ré e conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação da parte autora, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 18 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Trata-se de Recursos de Apelação simultaneamente interpostos por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e ELIENE SILVA REIS DE ASSIS contra sentença proferida pelo Douto Juízo de Direito da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que nos autos da ação pelo rito comum de n° 0563934-27.2018.8.05.0001, julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

“Posto isto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a pretensão autoral, para condenar a operadora de plano de saúde ré ao pagamento integral das despesas suportadas pela parte autora, com o procedimento cirúrgico corretivo das malformações craniovertebrais, e indenização por danos morais, no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

Sobre o valor da condenação incidirá correção monetária pelo IPCA, observando-se, quanto aos danos morais, a data do arbitramento, bem como juros de mora, nos termos do art. 406 do Código Civil, a partir da citação.

Em relação aos honorários, 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação,  deverão ser depositador em favor do FUNDO DE ASSISTÊNCIA JURÍDICA DA DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DA BAHIA, gerido pela ESCOLA SUPERIOR DA DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DA BAHIA.” (ID. 109286777)

Em suas razões, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (ID. 109286778) sustenta que a sentença deve ser integralmente reformada, ao argumento de que não houve negativa de cobertura ou falha na prestação do serviço, pois o procedimento cirúrgico foi autorizado desde julho de 2018 e disponibilizado no Hospital Teresa de Lisieux, integrante da rede credenciada, tendo sido agendado em três oportunidades e não realizado por opção da beneficiária, que escolheu submeter-se, em São Paulo, a técnica diversa e com equipe médica de sua preferência.

Defende que o contrato limita a assistência à rede credenciada e à respectiva área de abrangência geográfica, que não contempla o Estado de São Paulo, além de excluir tratamentos experimentais e procedimentos realizados fora da rede por conveniência do usuário. Afirma, por isso, que a escolha unilateral da parte autora não poderia transferir à operadora o custeio integral do tratamento.

Aduz que, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente seria cabível em situações de urgência ou emergência, quando inviável a utilização dos serviços próprios ou conveniados, circunstâncias que reputa ausentes no caso concreto.

Sustenta, ainda, a inexistência de danos materiais, porquanto os gastos decorreram de opção voluntária da beneficiária, e de danos morais, diante da ausência de ato ilícito, defeito do serviço ou nexo causal. Subsidiariamente, requer o afastamento da condenação ao reembolso e da indenização extrapatrimonial ou, sucessivamente, a redução do valor arbitrado, além da atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

ELIENE SILVA REIS DE ASSIS, em suas razões recursais (ID. 109286783), sustenta que a indenização por danos morais, arbitrada em R$ 10.000,00, não observa a proporcionalidade entre a gravidade da conduta da operadora e o sofrimento experimentado, pois a negativa de cobertura ocorreu em contexto de grave enfermidade neurológica, diante de expressa indicação médica para procedimento mais moderno e menos invasivo, submetendo-a ao risco de agravamento irreversível do quadro clínico e intensificando sua angústia e insegurança.

Afirma que a recusa foi abusiva, por competir ao médico assistente a escolha da terapêutica adequada, e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, além de violar os deveres de informação, transparência e boa-fé objetiva.

Defende que o valor indenizatório deve considerar a extensão do dano, a intensidade do sofrimento, a capacidade econômica da operadora e as funções compensatória e pedagógica da reparação.

Ao final, requer o provimento do recurso para majorar a indenização para R$ 15.000,00, elevar os honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação, com reversão ao FAJDPE/BA, e estender à fase recursal a gratuidade da justiça já concedida.

Sem contrarrazões.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do artigo 931 do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do artigo 937 do CPC e artigo 187, inciso I, do RITJBA.

Salvador/BA, 26 de julho de 2026.

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço dos recursos, presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade.

O cerne da inconformidade recursal reside, quanto à parte ré, na pretensão de afastar a obrigação de reembolsar as despesas médico-hospitalares e a condenação por danos morais, sob o fundamento de que o procedimento indicado foi regularmente autorizado e disponibilizado na rede credenciada, tendo a beneficiária optado, por conveniência pessoal, pela realização de técnica diversa, fora da área de abrangência contratual e sem situação de urgência ou emergência, requerendo, subsidiariamente, a redução da indenização; quanto à parte autora, a insurgência limita-se à majoração da reparação por danos morais para R$ 15.000,00 e dos honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação, diante da alegada gravidade da recusa de cobertura e de suas repercussões sobre o estado de saúde e a esfera emocional da beneficiária.

Com efeito, a relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, pois a operadora fornece serviço de assistência à saúde à beneficiária, respondendo objetivamente pelas falhas de sua prestação, nos termos dos arts. 6º, VI, 14 e 47 do CDC.

Embora seja lícito ao plano delimitar as enfermidades abrangidas pelo contrato, não lhe cabe interferir na técnica terapêutica indicada pelo médico assistente para doença coberta, sobretudo quando não oferece alternativa tecnicamente equivalente e adequada às particularidades clínicas da paciente.

A escolha do procedimento compete ao profissional responsável pelo tratamento, a quem incumbe avaliar os riscos, os benefícios e as contraindicações das opções disponíveis.

No presente caso concreto, a necessidade da intervenção cirúrgica não é controvertida e a divergência reside na técnica empregada, tendo em vista que a operadora sustenta ter autorizado a cirurgia no Hospital Teresa de Lisieux, integrante da rede credenciada, mas os documentos revelam que o procedimento disponibilizado seria realizado pelo método convencional, já empregado anteriormente sem êxito e associado ao surgimento de sequelas relevantes.

Nesse sentido, a autorização de procedimento diverso não equivale ao atendimento da solicitação médica, configurando recusa material a conduta da operadora que, em vez de garantir a técnica efetivamente prescrita, condiciona a cobertura à repetição de método anteriormente malsucedido.

De igual modo, a ausência de documento formal de negativa tampouco favorece a fornecedora, pois eventual deficiência na resposta administrativa integra a própria falha de serviço e não pode ser oposta à consumidora.

A declaração apresentada pelo hospital credenciado (ID. 109286648/109286649), a seu turno, demonstra apenas capacidade genérica para o tratamento cirúrgico de malformações craniovertebrais, não comprovando a existência de profissional habilitado ao procedimento.

Apesar de lhe competir demonstrar fato impeditivo do direito alegado, nos termos do art. 373, II, do CPC, a operadora não identificou especialista de sua rede apto a executar a técnica prescrita, nem apresentou parecer médico, avaliação de junta técnica ou literatura científica idônea capaz de evidenciar a inadequação do procedimento.

De igual sorte, não procede a alegação de que a técnica teria natureza experimental, visto que o procedimento experimental é aquele cuja eficácia ainda não recebeu comprovação médico-científica suficiente, situação distinta do emprego de técnica mais moderna, menos invasiva ou executada mediante equipamentos especializados.

O Superior Tribunal de Justiça já assentou que a utilização de técnica contemporânea, indicada pelo médico assistente e cientificamente reconhecida, não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998 (REsp 1.320.805/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/12/2013, DJe de 17/12/2013).

A indicação médica, demais, não decorreu de conveniência pessoal da beneficiária, pois a paciente já havia sido submetida ao método convencional e dele resultaram hidrocefalia obstrutiva, hemiparesia esquerda, dores, tonturas e limitações locomotoras.

Nesse contexto, a eleição de técnica distinta encontrava justificativa concreta no insucesso da intervenção anterior e na necessidade de evitar o agravamento das sequelas.

O acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 8025396-95.2018.8.05.0000 (ID. 109286679/,109286691) embora não produza coisa julgada material sobre o mérito da demanda, reforça essa conclusão, notadamente, porque, naquela oportunidade, reconheceu-se que a técnica prescrita não era experimental, que o método convencional já havia sido utilizado sem êxito e que a rede credenciada não dispunha de profissional habilitado à intervenção indicada. Encerrada a instrução, a operadora não produziu prova superveniente capaz de infirmar tais premissas.

A limitação territorial e a restrição à rede credenciada são admissíveis em situações ordinárias, mas não podem servir para exonerar a operadora quando sua própria rede se mostra insuficiente para a realização do tratamento coberto.

A insuficiência de estabelecimento ou profissional habilitado caracteriza inexecução contratual e impõe à fornecedora o dever de garantir o atendimento por prestador apto, ainda que situado fora da rede ou da área geográfica contratada.

A jurisprudência do STJ reconhece que a impossibilidade técnica de realização do tratamento em unidade credenciada afasta a tese de livre escolha do beneficiário e autoriza o custeio integral fora da rede e, do mesmo modo, a omissão da operadora na indicação de prestador habilitado caracteriza descumprimento da obrigação assistencial.

Nessa diretiva:

"DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. PARTICULARIDADES DO CASO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Não há omissão diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada de posição contrária à sustentada pela parte. 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão da insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em recurso especial nos termos da Súmula n. 7 do STJ.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2023580 SP 2022/0272077-4, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2023)" (grifo acrescido)

"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)" (grifo acrescido)

Nesse diapasão, inexiste fundamento para afastar a obrigação de custear o procedimento realizado no Hospital Santa Catarina, em São Paulo, uma vez que a utilização de prestador não credenciado decorreu da indisponibilidade da técnica prescrita na rede oferecida pela recorrente, e não de preferência arbitrária da autora.

Lado outro, cumpre adequar a forma de cumprimento da obrigação de custeio, considerando que a fatura hospitalar alcança R$ 22.439,31 (ID. 109286671), mas não há prova de que a autora tenha desembolsado essa quantia e, demais, a nota fiscal foi emitida tendo a Hapvida na condição de tomadora do serviço (ID. 109286672).

O reembolso pressupõe despesa previamente suportada pelo beneficiário e, ausente pagamento, não se pode constituir crédito pecuniário em favor da autora, sob pena de enriquecimento sem causa e eventual duplicidade.

Saliente-se que a Terceira Turma do STJ reconheceu que o direito ao reembolso exige pagamento prévio pelo segurado, não sendo suficiente a mera prestação do serviço sem desembolso:

"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO CREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO. NEGÓCIO JURÍDICO NULO DE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO. NÃO HÁ DIREITO AO REEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES. EXEGESE DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. POSSIBILIDADE DE COMETIMENTO DE FRAUDES. ACÓRDÃO REFORMADO. RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular - não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde - que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. 2. Tendo o Tribunal de origem deliberado sobre os temas abordados nas razões do recurso especial, afasta-se a apontada negativa de prestação jurisdicional. 3. Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. 4. O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito. 5. Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia. Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente - cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso - operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito. 6. Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados. 7. Recurso especial provido. (STJ - REsp: 1959929 SP 2021/0021933-3, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/11/2022)" (grifo acrescido)

Essa circunstância não elimina a responsabilidade econômica da operadora, visto que o serviço foi prestado para cumprimento da ordem judicial, e a fatura identifica a Hapvida na condição de tomadora.

Portanto, cumpre preservar o dever de custeio integral das despesas comprovadamente vinculadas ao procedimento, mediante pagamento direto ao prestador ou quitação da obrigação correspondente, vedado o pagamento à autora sem demonstração do desembolso e afastada qualquer duplicidade.

Essa adequação não reconhece direito autônomo ao hospital nestes autos, nem antecipa eventual controvérsia acerca da titularidade de cobrança própria, limitando-se a impedir que a autora receba quantia que não comprovou ter pago, sem exonerar a operadora da obrigação contratual e judicial que motivou a realização do procedimento.

Nesse ponto restrito, o recurso da Hapvida merece parcial provimento.

No tocante ao dano moral, o Tema 1.365 do STJ estabeleceu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, isoladamente, dano moral presumido, sendo necessária a presença de circunstâncias adicionais aptas a demonstrar alteração relevante da esfera anímica do beneficiário (STJ - REsp: 00000000000002197574 SP 2025/0047825-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 11/03/2026, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 20/03/2026).

A aplicação dessa orientação não conduz, entretanto, à exclusão da indenização, uma vez que a reparação não decorre da recusa considerada abstratamente, mas das particularidades demonstradas no caso concreto, quais sejam, enfermidade neurológica grave e progressiva, sequelas relacionadas à intervenção convencional anterior, insistência na repetição da técnica malsucedida, inexistência de profissional credenciado habilitado, necessidade de interposição de recurso para obtenção do tratamento, resistência ao cumprimento da determinação judicial e realização da cirurgia sem garantia prévia de pagamento, para evitar prejuízo à paciente.

Esses elementos evidenciam sofrimento, insegurança e angústia superiores aos transtornos inerentes a uma divergência contratual.

A conduta da operadora prolongou a incerteza quanto ao acesso a tratamento necessário em contexto de elevada vulnerabilidade clínica, atingindo concretamente a dignidade e a integridade psíquica da beneficiária.

O valor de R$ 10.000,00, a seu turno, observa a extensão do dano, a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e as funções compensatória e preventiva da responsabilidade civil, sem proporcionar enriquecimento indevido.

O montante não se mostra excessivo para justificar a redução pretendida pela operadora, nem irrisório a ponto de autorizar a majoração postulada pela autora, impondo-se, portanto, a manutenção do montante arbitrado.

Nessa diretiva:

"APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO . CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. TRATAMENTO ESSENCIAL E URGENTE . FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO . I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação por Danos Morais nº 8009046-39.2025 .8.05.0080, que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a ré a custear integralmente cirurgia de coluna vertebral por via endoscópica, com os materiais indicados pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. 2. A autora, beneficiária de plano de saúde de autogestão, contratado em data anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado ao referido diploma, é portadora de hérnia discal e estenose de canal vertebral, apresentando dor intensa e déficit motor, com indicação médica expressa de procedimento cirúrgico urgente e essencial. 3 . A operadora recusou a cobertura sob o fundamento de inexistência de previsão do procedimento na Tabela Geral de Auxílios (TGA) do plano e da ausência de prestador credenciado para monitorização neurofisiológica, o que motivou a propositura da demanda. 4. A tutela de urgência foi concedida e mantida em sede de agravo de instrumento, tendo a sentença confirmado a obrigação de fazer e reconhecido a ocorrência de dano moral decorrente da recusa indevida e da demora na autorização do tratamento. II . Questão em discussão 5. A controvérsia consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de cirurgia de coluna por via endoscópica, indicada como urgente e necessária pelo médico assistente, em contrato de plano de saúde de autogestão, antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/1998, bem como a existência de danos morais indenizáveis em razão dessa conduta. III . Razões de decidir 6. Os contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, nem às disposições da Lei nº 9.656/1998 quando celebrados anteriormente à sua vigência e não adaptados, conforme Súmula 608 do STJ e tese fixada pelo STF no Tema 123 da repercussão geral. 7. A inaplicabilidade do CDC e da Lei dos Planos de Saúde não afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil, que limitam o exercício abusivo de direitos e vedam interpretações contratuais que esvaziem a finalidade do negócio jurídico. 8. Havendo cobertura para a patologia, é ilícita a negativa de custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, sendo vedado à operadora interferir na escolha da técnica terapêutica, especialmente quando se trata de procedimento urgente e essencial à preservação da saúde e da integridade física do beneficiário. 9. No caso concreto, a recusa da operadora, fundada exclusivamente em previsão restritiva da TGA, mostrou-se abusiva, pois impediu a realização tempestiva de cirurgia necessária, ocasionando agravamento do quadro clínico da autora, inclusive com o desenvolvimento de trombose venosa. 10. A negativa indevida de cobertura de tratamento de saúde em situação de urgência configura dano moral, por extrapolar o mero dissabor e agravar a aflição psicológica e o sofrimento físico do paciente, sendo adequada a indenização fixada em R$ 10.000,00, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: “Ainda que inaplicáveis o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/1998 aos contratos de plano de saúde de autogestão antigos não adaptados, é ilícita a negativa de cobertura de tratamento essencial e urgente indicado pelo médico assistente, por violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato, sendo devida a indenização por danos morais diante do agravamento do estado de saúde e do sofrimento imposto ao beneficiário. (TJ-BA - Apelação: 80090463920258050080, Relator.: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/03/2026)" (grifo acrescido)

"Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA POR PROFISSIONAL DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA PARTE AUTORA. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. I . CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, reconhecendo o direito da parte autora à cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, com fundamento em prescrição médica e urgência do quadro clínico, bem como condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais. Também fixou multa por descumprimento da tutela de urgência anteriormente deferida. 2. A parte autora apelou requerendo: (i) a exclusão da condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em razão da sucumbência mínima; e (ii) a fixação dos honorários sucumbenciais devidos pelo plano de saúde com base no valor do proveito econômico. A parte ré apelou visando à exclusão ou redução da indenização por danos morais, sustentando inexistência de negativa de cobertura e a opção da autora por profissional fora da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3 . Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, prescrito em contexto de urgência, quando o plano contratado possui cobertura hospitalar, mas não odontológica; e (ii) saber se é cabível a fixação de honorários advocatícios com base no proveito econômico e a exclusão da condenação da parte autora ao pagamento das custas e dos honorários, diante da sucumbência mínima. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A documentação médica constante dos autos comprova a necessidade de realização de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial em caráter de urgência, em decorrência de quadro clínico que envolve atrofia óssea maxilar e risco à saúde da autora, com CID’s compatíveis (K08 .1, K08.2 e K10.8). A prescrição partiu de profissional da rede credenciada, o que afasta a tese da inexistência de cobertura. 5. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS determina expressamente que planos de saúde com segmentação hospitalar devem cobrir procedimentos bucomaxilofaciais quando realizados em ambiente hospitalar, como no caso em exame. A recusa de cobertura, portanto, configura prática abusiva, nos termos do art. 14 do CDC, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 6. A recusa injustificada à cobertura do tratamento, ainda que posteriormente revertida judicialmente, caracteriza dano moral indenizável, por colocar a parte autora em situação de aflição e angústia frente à necessidade de tratamento urgente, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ e deste Tribunal. 7. O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, inexistindo motivo para redução, conforme reiterada jurisprudência. 8. Quanto ao recurso da parte autora, assiste-lhe razão ao pleitear a fixação dos honorários advocatícios com base no valor do proveito econômico, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. A condenação abrange obrigação de fazer de valor estimável (realização de procedimento) e indenização por danos morais, ambos economicamente quantificáveis. 9. A parte autora obteve êxito integral nos pedidos principais (cobertura do tratamento e indenização), sendo indeferidos apenas pedidos acessórios e instrumentais (como a realização com médico não credenciado e o reembolso fora dos limites contratuais). Caracteriza-se, assim, a sucumbência mínima, autorizando a exclusão da condenação ao pagamento das custas e honorários, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC. IV. DISPOSITIVO 10. Recursos conhecidos . Apelação da parte autora provida para: (i) reconhecer a sucumbência mínima e excluir sua condenação ao pagamento de custas e honorários; e (ii) fixar os honorários sucumbenciais devidos pela ré com base no proveito econômico (indenização por danos morais e obrigação de fazer). Apelação da parte ré desprovida. (TJ-BA - Apelação: 80527830920238050001, Relator.: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/08/2025)" (grifo acrescido)

No que tange à elevação dos honorários sucumbenciais fixados em primeira instância para 20%. a verba foi fixada em 12% sobre o valor da condenação, percentual inserido na faixa prevista no art. 85, § 2º, do CPC e suficiente para remunerar adequadamente o trabalho desenvolvido, considerados o grau de zelo profissional, a natureza da causa, o tempo de tramitação e a atividade processual exigida.

O limite de 20% representa teto legal, não percentual ordinariamente devido.

O parcial acolhimento do recurso da operadora limita-se à definição da forma de satisfação do capítulo patrimonial e não altera o núcleo da condenação, pois permanecem reconhecidas a abusividade da recusa, a obrigação de custeio integral e a condenação por danos morais.

Preserva-se, por isso, a sucumbência exclusiva da Hapvida e o percentual fixado na origem.

Quanto aos consectários, tratando-se de responsabilidade contratual, os juros moratórios sobre a indenização por dano moral incidem a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, enquanto a correção monetária flui desde o arbitramento, conforme a Súmula 362 do STJ.

Em relação às despesas do tratamento ainda não pagas, a atualização deve incidir desde a exigibilidade da obrigação, e os juros a partir da constituição em mora.

Até 29 de agosto de 2024, aplica-se a Selic, que abrange juros e correção monetária, vedada sua cumulação com outro índice nos períodos em que ambos os encargos forem simultaneamente devidos, segundo o Tema 1.368 do STJ. A partir de 30 de agosto de 2024, incidem o IPCA para correção monetária e a taxa legal prevista no art. 406, § 1º, do Código Civil, equivalente à Selic deduzida do IPCA, observado o piso zero.

Deixo de majorar os honorários em grau recursal, pois o art. 85, § 11, do CPC não incide quando o recurso é total ou parcialmente provido, ainda que a alteração se limite a capítulo secundário da condenação, nos termos do Tema 1.059 do STJ.

Pelo exposto, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação da parte autora e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação da parte ré, apenas para afastar a constituição de crédito de reembolso em favor da autora sem prova de desembolso, preservando o custeio integral das despesas comprovadamente relacionadas ao procedimento, mediante pagamento ao efetivo credor ou quitação da obrigação correspondente, vedada duplicidade, e para adequar os consectários legais, preservando a sucumbência exclusiva da operadora e os honorários originários de 12%, sem majoração recursal, nos termos do Tema 1.059 do STJ.

Sala de Sessões, de de 2026.

PRESIDENTE

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA