PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

ASB-E

DIREITO ADMINISTRATIVO E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DANOS MORAIS. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. DESPROVIMENTO DA PARTE CONHECIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta pelo Estado da Bahia contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, declarando ilegal a negativa de cobertura para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com condenação ao reembolso de atendimentos realizados e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) o não conhecimento parcial do recurso por ausência de dialeticidade quanto à condenação em honorários em favor da Defensoria Pública, quando o Autor não foi por ela assistido; (ii) a existência de interesse processual diante da alegada ausência de negativa administrativa; (iii) a obrigatoriedade de cobertura pelo PLANSERV para tratamento multidisciplinar de paciente com TEA, especialmente quanto à psicopedagogia; (iv) a configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.  

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não se conhece do recurso na parte referente aos honorários sucumbenciais em favor da Defensoria Pública, ante a evidente ausência de dialeticidade, uma vez que o Apelante impugna situação inexistente na sentença, pois a parte autora não foi assistida pela referida instituição.

4. Não se condiciona o acesso ao Judiciário ao prévio requerimento administrativo em casos envolvendo direito fundamental à saúde, sendo demonstrada nos autos a existência de negativa expressa pelo PLANSERV.

5. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, independentemente da natureza jurídica do plano de saúde.

6. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não taxativo, especialmente nos casos de tratamentos prescritos para pacientes com TEA, conforme recentemente pacificado pela Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98.

7. A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde, especialmente tratando-se de paciente portador de TEA, configura dano moral in re ipsa, conforme consolidada jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

_________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXV, 6º e 196; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III, "b"; Lei nº 9.656/98, art. 10, §12º (incluído pela Lei 14.454/2022); CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15/05/2023; TJ-MG, Apelação Cível 51430401620188130024, Rel. Des. Fábio Torres de Sousa, 5ª Câmara Cível, j. 19/03/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000916-92.2017.8.05.0063, em que figuram como apelante ESTADO DA BAHIA e como apelada MARCIO MORAES CARNEIRO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmera Cível do Estado da Bahia em conhecer em parte do recurso e, na parte conhecida negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

ASB-E

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por ESTADO DA BAHIA, em face de sentença (ID. 59893125) proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Conceição do Coité, no sentido de julgar procedentes, em parte, os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer, declarando ilegal a negativa de cobertura relativa ao tratamento de TEA (Transtorno do Espectro Autista) do autor, em clínica especializada por meio das sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e psicopedagogia, condenando o réu ao reembolso de todos os atendimentos realizados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID. 59893129), o Apelante defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que seja julgada totalmente improcedente ou, ao menos, seja minorada a condenação em danos morais.

Afirma que todas as obrigações contratuais foram rigorosamente observadas, inviabilizando a tese autoral de negativa de cobertura e consequente indenização por danos morais, uma vez que nem sequer foram solicitados os tratamentos médicos com fonoaudiólogo, fisioterapeuta e psicopedagoga, assim como não houve negativa, não havendo, portanto, interesse processual, eis que ausente a pretensão resistida.

Destaca que o Planserv possui cobertura para tratamento fonoaudiológico e fisioterapia, mas não para psicopedagogia, e que o Planserv não especifica as técnicas ou protocolos utilizados no tratamento.

Alega ainda que os procedimentos ou profissionais que não se encontram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não têm caráter obrigatório e sim eletivo, e que a adesão ao Planserv é voluntária e implica na aceitação das condições que o regulamento enuncia.

Argumenta que a relação jurídica entre o Estado e o servidor não tem natureza contratual, mas sim estatutária/institucional, sendo o Planserv um benefício previdenciário, e que compete ao Estado legislar sobre a matéria, lembrando que o Decreto 9.552/05 representa norma de pleno conhecimento.

Ressalta ainda que o plano de saúde Planserv encontra-se adstrito ao princípio da solidariedade, não tendo por objetivo o lucro, sendo um plano com valores de prêmio mensais ínfimos, e que a incorporação de novas tecnologias de saúde envolve crescentes e sistemáticos aumentos nos custos dos planos.

Sustenta a inexistência de dano moral, por não ter havido conduta ilícita, uma vez que o Planserv atuou em conformidade com a legislação de regência do plano, bem como que não foi devidamente constatado grave abalo aos direitos da personalidade do autor, não havendo, portanto, dano moral indenizável.

Por fim, requer incabíveis honorários em favor da Defensoria Pública, devido à isenção legal prevista para o Estado da Bahia, apontando as leis LC 26/06 e Lei Estadual 11.045/08, que isentam o Estado do pagamento de honorários, solicitando o reconhecimento da distinção entre o caso concreto e aquele julgado no Tema n. 1002 do STF.

Em contrarrazões (ID. 59893134), o Apelado contrapõe as alegações do Recorrente e pugna pela negativa de provimento ao recurso, sustentando que as negativas ocorreram e os danos morais decorreram da injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário requisitado pelos profissionais que acompanharam o paciente, requerendo a manutenção da sentença recorrida.

Parecer da Douta Procuradoria de Justiça pelo improvimento do apelo (ID. 66455814).

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador, 24 de abril de 2025.

Adriana Sales Braga

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

ASB-E

Da preliminar de não conhecimento parcial do recurso

De início, cumpre destacar que, compulsando os autos, verifica-se que, apesar das alegações do Apelante quanto à condenação ao pagamento de honorários sucumbenciais em favor da Defensoria Pública do Estado da Bahia, não há nos autos qualquer indicação de que a parte autora tenha sido assistida pela referida instituição.

Conforme se verifica da documentação acostada aos autos, o Autor está representado pelos advogados Ivo Gomes Araújo (OAB/BA nº 25.361) e Elinelson Souza de Jesus (OAB/BA nº 70.098), não havendo participação da Defensoria Pública no feito.

Assim, ante a evidente ausência de dialeticidade recursal quanto a esse ponto específico, uma vez que impugna situação inexistente na sentença, o recurso não deve ser conhecido nesta parte, por ausência de pressuposto recursal intrínseco.

Do mérito

A controvérsia dos autos cinge-se à obrigação do PLANSERV (Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais) em fornecer cobertura para tratamento multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à possibilidade de condenação por danos morais em virtude da negativa de cobertura.

Conforme relatado, o Apelante defende, em suma, que não houve conduta ilícita de sua parte, pois: i) não teria havido negativa administrativa, vez que o Autor não teria solicitado os tratamentos específicos; ii) o PLANSERV possui cobertura para tratamento fonoaudiológico e fisioterapia, mas não para psicopedagogia; iii) os planos de saúde não são seguradores universais, principalmente o PLANSERV que é um benefício previdenciário; e iv) não estão presentes os requisitos para a configuração de danos morais.

Razão, contudo, não lhe assiste.

Primeiro, quanto à alegada inexistência de interesse processual por ausência de pedido administrativo, não merece acolhida tal argumento.

Condicionar o acesso ao Judiciário ao prévio requerimento administrativo, em casos como o presente, implicaria em estabelecer obstáculo não previsto constitucionalmente ao exercício do direito fundamental à inafastabilidade da jurisdição, além de contrariar o princípio do acesso à justiça, consagrados no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal.

Ademais, a alegação de que não houve negativa administrativa destoa dos elementos probatórios carreados aos autos, vez que consta no processo protocolo de solicitação datado de 23 de novembro de 2016 (ID. 59893081), com a negativa expressa do PLANSERV.

No que tange à obrigatoriedade da cobertura, é importante destacar que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, "b", a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Além disso, a saúde é direito fundamental social, previsto nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, devendo ser assegurada mediante políticas que visem à redução do risco de doenças e ao acesso universal às ações e serviços para sua promoção e recuperação.

É imperioso ressaltar que a natureza da relação jurídica entre o PLANSERV e seus beneficiários não afasta a incidência das normas protetivas relacionadas à saúde, independentemente da caracterização como contratual ou estatutária/institucional.

No caso concreto, comprovada a necessidade do tratamento por laudo médico e a negativa expressa do PLANSERV em promover a respectiva cobertura, caracterizou-se conduta ilícita passível de responsabilização, especialmente pelo descumprimento da legislação específica que garante direitos às pessoas com TEA.

Quanto à alegação de que não deve haver cobertura para psicopedagogia por não constar do rol da ANS, tal argumento não prospera.

Sabe-se que o rol da ANS é exemplificativo e não taxativo, especialmente em casos de tratamentos prescritos para pacientes com TEA, cuja cobertura decorre de lei específica. Nesse sentido, tem-se firmado o entendimento de que as operadoras de planos de saúde não podem recusar cobertura a tratamentos prescritos pelo médico assistente, sobretudo quando indispensáveis à saúde e à qualidade de vida do beneficiário.

Nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - MÉTODO ABA - NECESSIDADE - TRATAMENTO - COMPROVAÇÃO - COBERTURA DEVIDA. O menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, detém legitimidade ativa ad causa para postular o fornecimento de psicólogos para orientação de seus genitores, se essa é uma das terapêuticas prescritas para o seu adequado tratamento médico. A RN nº 539/2022 alterou a RN nº 465/2021, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários de transtornos globais do desenvolvimento - incluindo o transtorno do espectro autista - conforme o método ou técnica indicado pelo médico assistente do (a) paciente. Além disso, o legislador solucionou a controvérsia acerca da natureza jurídica do rol da ANS, sendo expressamente definido, no art . 10, §12º, da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022), que se trata de referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Comprovada a necessidade do tratamento pleiteado e reconhecida a recursa indevida, impõe-se à operadora do plano de saúde a obrigação de fornecê-lo . Recurso parcialmente provido.

(TJ-MG - Apelação Cível: 51430401620188130024, Relator.: Des.(a) Fábio Torres de Sousa, Data de Julgamento: 19/03/2024, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2024)

Quanto aos danos morais, sua configuração é inequívoca. A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde do paciente, especialmente em se tratando de menor portador de TEA, ultrapassa o mero aborrecimento, configurando efetiva lesão a direitos da personalidade.

Tal situação foi agravada pelo descumprimento da liminar deferida pelo juízo, reconhecido na sentença e não infirmado nesta instância recursal.

Nesse sentido, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a recusa injustificada do plano de saúde em autorizar procedimentos de cobertura obrigatória configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, dispensando a produção de prova específica do abalo moral sofrido.

Desse modo:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA . CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO . REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021) . 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). […]

(STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)

No tocante ao quantum indenizatório, o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) arbitrado pelo juízo a quo revela-se adequado e proporcional à extensão do dano, à condição socioeconômica das partes e ao caráter pedagógico da condenação, não merecendo reparos.

Por fim, registre-se que a conduta recalcitrante do Apelante em cumprir a decisão judicial, conforme verificado nos autos, apenas corrobora o acerto da sentença recorrida.

Conclusão:

Ante o exposto, conheço parcialmente do recurso, ante a ausência de dialeticidade. Na parte conhecida, nego-lhe provimento.

Em observância à regra do §11º do art. 85 do Código de Processo Civil, deixo de majorar os honorários sucumbenciais, em virtude deles terem sido estabelecidos no teto do §2º do art. 85 do CPC.

É o voto.

Salvador,   de                 de 2025.

Adriana Sales Braga

Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora