PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Ítalo Silva Brito. O autor pleiteou o custeio integral dos materiais prescritos para cirurgia bucomaxilofacial, dentre os quais o material denominado SINGLASS (ANVISA nº 80739420032), além da reparação pelos danos morais decorrentes da recusa parcial de cobertura. A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, acrescido de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos sob o fundamento de uso off-label e ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se tal recusa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, por configurarem típica relação de consumo, o que impõe a observância de princípios como a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a proteção da parte vulnerável.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em cláusulas contratuais genéricas ou diretrizes da ANS é considerada abusiva quando confrontada com prescrição médica fundamentada, sobretudo em contextos de urgência ou risco à saúde.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece como ilícita a recusa de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento prescrito por profissional habilitado, inclusive quando não incluídos no rol da ANS, desde que haja justificativa técnica respaldada por evidências científicas.

A Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, determina que a operadora deve autorizar tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada e plano terapêutico.

No caso concreto, o relatório médico anexado aos autos apresentou justificativas clínicas para o uso dos materiais negados, indicando riscos à saúde do paciente em caso de não utilização, o que torna injustificada a recusa da operadora.

A conduta da ré agravou o quadro clínico do autor, submetido a dores e sofrimento físico e emocional por mais de 100 dias até a realização da cirurgia, caracterizando dano moral indenizável.

A indenização fixada em R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo redução.

Diante da manutenção integral da sentença, impõe-se a majoração da verba honorária recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito por profissional habilitado, mesmo sob alegação de uso off-label ou ausência no rol da ANS, é abusiva quando justificada tecnicamente e indispensável ao tratamento.

A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura violação a direito da personalidade e enseja indenização por danos morais.

O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais mostra-se adequado diante do sofrimento causado ao beneficiário e da função pedagógica da condenação.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 2º, 3º, §2º, 6º, I e VI, 47 e 51, IV e §1º, I; CPC, arts. 85, §§2º e 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, incluído pela Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.398.455/PA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 15.04.2019; STJ, AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.12.2020; STJ, AgInt no REsp 2102544/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.05.2024; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2344965/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.05.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8008792-46.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada ITALO SILVA BRITO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A, em face da sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, movida por Ítalo Silva Brito, cuja pretensão consistiu na condenação da operadora de plano de saúde à autorização e custeio integral de todos os materiais indicados por profissional habilitado para realização de cirurgia bucomaxilofacial, bem como ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos.

A petição inicial relata que o autor, acometido por um abscesso dentário durante intercâmbio na Irlanda, submeteu-se à extração de dente com drenagem de pus. Ao retornar ao Brasil, firmou contrato com a operadora ré, passando a ser beneficiário do plano Bradesco Saúde Nacional II TOP, nº 974208. Diagnosticado com afecções mandibulares, teve prescrita cirurgia bucomaxilofacial, sendo solicitados materiais específicos: 03 brocas, 01 ponta piezo, 02 enxertos 10cc, 02 membranas, 01 hemostático e, notadamente, material SINGLASS (ANVISA nº 80739420032).

A requerida, ao receber a solicitação, negou a cobertura de parte dos materiais sob o argumento de se tratar de material off-label, sem cobertura obrigatória, conforme o art. 17 da RN nº 465 da ANS, que permite exclusão de procedimentos experimentais.

Foi deferida liminar, determinando à operadora a autorização do material SINGLASS, sob pena de multa. Na contestação, a ré alegou cumprimento da liminar, reforçando a legalidade da negativa parcial e invocando respaldo normativo.

Na réplica, o autor narrou que, mesmo sem todos os materiais liberados, submeteu-se à cirurgia após intensa dor e agravamento de seu quadro, o que ensejou os danos morais reclamados.

Proferida sentença de mérito, o Juízo julgou procedente a ação, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação (art. 85, §2º, CPC).

Irresignada, a ré interpôs apelação, sustentando, em síntese: (i) que a negativa decorreu de cláusulas contratuais lícitas, não havendo obrigatoriedade de cobertura de material off-label; (ii) que a sentença violou o art. 17 da RN nº 465 da ANS; (iii) que não se configuram danos morais indenizáveis; (iv) que, em eventual manutenção da condenação, requer a redução do valor arbitrado.

Contrarrazões foram apresentadas pelo autor, requerendo o desprovimento do recurso, com majoração da verba honorária recursal. 

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S/A, visando a reforma da sentença que julgou procedente ação proposta por Ítalo Silva Brito, determinando o custeio integral de materiais cirúrgicos indicados por profissional de saúde e a condenação em danos morais.

É pacífico o entendimento jurisprudencial e doutrinário de que os contratos firmados entre usuários e operadoras de planos de saúde são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), por configurarem típica relação de consumo.

Nos termos do art. 2º do CDC:

"Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final."

E, nos termos do art. 3º, §2º:

“Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.”

Ora, os serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde enquadram-se perfeitamente no conceito de atividade securitária lato sensu, estando, portanto, sujeitos à disciplina consumerista, inclusive quanto à interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47) e à vedação de cláusulas abusivas (art. 51, IV e §1º, I).

No caso em apreço, a negativa parcial de cobertura, alicerçada exclusivamente em disposições unilaterais do contrato, mesmo diante de expressa prescrição médica, colide com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, que são pilares do CDC.

Assim, mostra-se inequívoca a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à lide em análise, e, por consequência, a abusividade da conduta da apelante que, ao recusar a integralidade dos materiais indicados pelo profissional assistente, descumpriu o dever de lealdade e colocou em risco a saúde e a dignidade do consumidor, afrontando diretamente o art. 6º, incisos I e VI, do CDC.

A matéria posta nos autos gira em torno da legalidade da negativa parcial da operadora em autorizar determinados materiais indicados pelo médico responsável para a realização de cirurgia bucomaxilofacial, especialmente o material SINGLASS, sob o fundamento de se tratar de uso off-label, não autorizado pela ANVISA para a hipótese em questão.

Ocorre que a jurisprudência dominante no âmbito do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a prescrição médica fundamentada prevalece sobre limitações contratuais genéricas ou diretrizes da ANS, sobretudo em casos de urgência ou com risco à saúde do paciente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . PRÓTESE. RECUSA. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS . CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ.AGRAVO NÃO PROVIDO. 1 . De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 2. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova) (AgRg no AREsp 785 .243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015)."(AgInt no AREsp 1.398.455/PA, Rel . Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe de 23/04/2019). 3. O Tribunal de origem, à luz das provas carreadas aos autos, concluiu que a recusa injustificada de cobertura do material cirúrgico para tratamento da coluna, por parte da operadora do plano de saúde, na hipótese concreta, ocasionou danos morais e fixou o montante compensatório em R$ 7.000,00 (sete mil reais) . Tendo a recusa recaído sobre procedimento cirúrgico, o valor da condenação por danos morais respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1420342 RJ 2018/0342067-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA . PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO . SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE . SÚMULA N. 7/STJ. DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO . SÚMULA N. 211/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1 . O entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel . Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" ( AgInt no REsp n. 1.841 .742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020). 3. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração da falha na prestação do serviço hospitalar e o consequente dever de reparação moral na hipótese, sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ . 4. Segundo a orientação deste Tribunal, o quantum estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso, de modo que a sua revisão também encontra óbice na Súmula n. 7/STJ 5. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial . Dessa forma, há a necessidade de ser a causa decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto. 5. 1. O prequestionamento ficto, previsto no art . 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos de declaração na origem, o recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício e proceder à supressão de grau . 6. Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1704820 SP 2020/0120086-4, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 15/12/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2020)

No mesmo sentido, a Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, em seu art. 10, §13, é categórica:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico [...] que não estejam previstos no rol [...] a cobertura deverá ser autorizada pela operadora [...] desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.”

O relatório médico (ID 82251827) apresentou justificativa técnica e científica para a utilização dos materiais, destacando os riscos de se realizar o procedimento sem tais recursos, inclusive o risco de sequelas permanentes.

Assim, é indevida a negativa parcial da ré, que se insurge contra prescrição médica fundamentada com base em justificativa legalmente superada pela legislação vigente e pela jurisprudência consolidada.

A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa de cobertura médica injustificada por operadora de plano de saúde configura violação a direito da personalidade, notadamente à integridade física e psíquica, ensejando dano moral:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CANCELAMENTO . CIRURGIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA. ILICITUDE . SÚMULA Nº 7/STJ. DANO MORAL. ABALO. SÚMULA Nº 83/STJ . DISSÍDIO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. 1. Na espécie, a Corte local concluiu que restou configurada a urgência do procedimento pleiteado, o que atrai a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, sendo ilícita a negativa ora apontada . Rever tal posicionamento demandaria o reexame das circunstâncias fáticas. Incidência da Súmula nº 7/STJ. 2. A aplicação da Súmula nº 7/STJ, em relação ao recurso especial interposto pela alínea a do permissivo constitucional, prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial .Ausência de similitude fática entre os julgados confrontados. 3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Súmula nº 83/STJ . 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2102544 SP 2023/0368538-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n .º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.Precedentes . 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl . 540).5. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. CARACTERIZAÇÃO . REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual . 2. Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável diante do disposto na Súmula nº 7/STJ. 3. Agravo interno não provido .

(STJ - AgInt no AREsp: 2344965 PR 2023/0136989-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024)

No caso concreto, a conduta da ré culminou em prolongamento do sofrimento do apelado, que aguardou por mais de 100 dias sob intenso desconforto físico, enfrentando dores, crises de sinusite e desgaste emocional até finalmente submeter-se ao procedimento cirúrgico sem a integralidade dos materiais necessários, colocando sua saúde em risco.

Trata-se de hipótese que ultrapassa os limites do aborrecimento cotidiano, estando plenamente configurado o dano moral, nos termos do art. 5º, X, da CF/88.

A quantia arbitrada de R$ 10.000,00 a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade da conduta da ré e às circunstâncias do caso concreto. Atende, ainda, ao caráter compensatório e pedagógico, não se revelando excessiva ou desproporcional.

Diante do não provimento da apelação, impõe-se a majoração da verba honorária recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC, para 20% sobre o valor da condenação.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo incólume a sentença em todos os seus termos.

É como voto.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora