PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8161605-29.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| APELADO: AMINE COSTA LIMOEIRO LIMA |
| Advogado(s): LUCAS MUHANA DAU COSTA |
Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade.
Como dito no relatório, trata-se de Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11ª de Relações de Consumo da comarca de Salvador que, na ação ordinária ajuizada por AMINE COSTA LIMOEIRO LIMA, julgou procedentes os pedidos da inicial, condenando a operadora Ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais pleiteados pela parte Autora, além de pagar indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como custas e honorários sucumbenciais, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Compulsando os autos, extrai-se que a parte Autora era beneficiária do plano de saúde Réu à época da negativa objeto da lide, conforme cópia da carteira de segurada (ID 91642976 - Págs. 3/4).
O relatório médico juntado no ID 91642978 aponta ser a Recorrida “portadora de dor crônica por discopatia degenerativa em coluna lombar”, com “quadro de dor diária, continua, de moderada à grande intensidade (escala numérica de dor EVA 8-10), e com piora progressiva. Apresentando piora da dor à movimentação do tronco e membros inferiores, até mesmo para realização de atividades da vida diária. Quadro clínico de hiperalgesia crônica persistente, e até mesmo episódios de alodínea”.
Extrai-se, ainda, do laudo supracitado, expedido por médico especialista em ortopedia, Dra. Ana Bárbara Cavalcante, CRM-BA nº 25.958, que se faz necessária a realização dos seguintes procedimentos médicos. com a utilização de determinados materiais:
“CÓDIGOS dos PROCEDIMENTOS
31403026 - Bloqueio de nervo periférico
40811026 - Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico
40813363 - Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular
40814106 – Discografia
Material Solicitado
- guias de cânula 360 - marca EVO
- 6 cânulas
- 01 kit discografia”
Fora solicitada à operadora de Saúde a realização dos procedimentos cirúrgicos, apresentando-se as justificativas para cada material indicado pela médica especialista em ortopedia, contudo, diante da divergência acerca da cobertura dos procedimentos e materiais solicitados, foi estabelecida Junta Médica para dirimir dúvida sobre divergência relativa aos procedimentos e materiais. A Junta Médica, após a análise do caso pelo Dr. Edmond Barras (CRM 20325), e com base nos relatórios e exames disponibilizados, emitiu parecer apenas parcialmente favorável (ID 91643001).
Em que pesem as alegações recursais, não cuidou o plano de saúde Apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada.
Registre-se que, embora tenha solicitado a realização de prova pericial (ID 91643477), tal pleito fora indeferido em sentença (ID 91643492), capítulo contra o qual o Réu não se insurgiu no presente Apelo.
Vê-se das provas produzidas nos autos que o quadro clínico da Autora foi fator decisivo para que o médico especialista que o acompanha recomendasse os procedimentos que foram negados pelo plano de saúde, salientando, ainda, que a paciente já havia se submetido a tratamento conservador (analgesia multimodal, em uso contínuo de: Dipirona 500mg 2-2-2-2 /Pregabalina 75mg 1-1; fisioterapia; acupuntura; infiltrações; e bloqueios anestésicos em ambulatório - venoso e periférico), sem melhora efetiva, permanecendo o quadro de enfermidade (ID 91642978).
Oportuno salientar que compete ao médico assistente determinar o melhor tratamento a ser adotado diante das patologias apresentadas, em contrataste com o resultado dos exames clínicos e laboratoriais, não sendo competência da operadora do plano de saúde determinar a existência de urgência do tratamento pleiteado ou necessidade dos insumos prescritos pelo médico que acompanha a paciente.
Nessa linha de intelecção, de acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), aplicável ao caso, “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos de enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor” (REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi).
Desse modo, se a moléstia da Apelada está coberta pelo plano de saúde, não pode ela ser impedida de receber o tratamento indicado pela médica que a acompanha, até porque é esta, e não a seguradora, o profissional capacitado e responsável pela orientação terapêutica adequada, conforme já esposado.
Ainda que a situação indique que diante da divergência de posicionamento entre o médico assistente e os profissionais médicos do plano de saúde, tenha sido “sanada” com parecer emitido pela Junta Médica, ou seja, por um terceiro que seria imparcial, que acolheu o opinativo dado pelo Plano de Saúde, não se trata de parecer de caráter vinculante.
Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PARECER DESFAVORAVEL DA JUNTA MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA RÉ NÃO ACOLHIDO. PRELIMINAR. Cerceamento de defesa. Não configurado. Existência de indicação médica para o tratamento. Controvérsia restrita à cobertura contratual que dispensa prova pericial. MÉRITO. Beneficiário idoso que após sofrer acidente doméstico necessita de tratamento cirúrgico em decorrência do quadro de dor permanente ocasionado decorrente das lesões cervicais e da ineficácia do tratamento medicamentoso anterior. Negativa de cobertura baseada em parecer desfavorável de junta médica. Abusividade. Autonomia do médico assistente na escolha do tratamento. Junta médica sem aptidão para definir ou questionar a prescindibilidade do procedimento prescrito. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/98. Recusa abusiva. Inteligência das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte de Justiça. Sentença mantida. Honorários não majorados, na forma do artigo 85, § 11, do CPC, porque já fixados no teto legal. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1018134-34.2023.8.26.0008 São Paulo, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 18/06/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2024) (g.n.)
EMENTA: PROCESSO CIVIL. CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA ULTRA PETITA. CONFIGURAÇÃO. DECOTE DO EXCESSO DE CONDENAÇÃO. MENOR DE IDADE. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA COM INDICAÇÃO DE MATERIAIS. NEGATIVA BASEADA EM JUNTA MÉDICA. DESEMPATADOR INDICADO PELA OPERADORA DO PLANO. ILEGALIDADE. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA A PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que "conquanto a Resolução Normativa n. 424 da ANS admita que as operadoras de planos de saúde possam estabelecer certo controle ou regulação quanto à utilização de serviços assistenciais, por meio da instauração de juntas médicas, incumbe ao especialista que acompanha o paciente a indicação da opção terapêutica mais adequada a ser realizada no caso concreto, não sendo dada à operadora do plano questionar o risco de insucesso da recomendação feita" (AgRg no AREsp 79643/SP, DJe 8/10/2012) - A recusa injustificada da operadora do plano em fornecer o tratamento nos moldes prescritos pelo profissional configura ilegalidade capaz de gerar abalo à segurada menor de idade que necessita de intervenção cirúrgica imediata apara evitar agravamento de seu quadro clínico. (TJ-MG - Apelação Cível: 50048221820228130525 1.0000.24.034843-3/001, Relator.: Des.(a) Wauner Batista Ferreira Machado (JD Convocado), Data de Julgamento: 16/07/2024, 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/07/2024)
No mais, evidenciada a recusa injustificada do plano de saúde a custear tratamento médico indispensável à segurada, resta configurado o ato ilícito, decorrente do comportamento abusivo, apto a frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado entre os litigantes, gerando-se a obrigação de indenizar a título de dano moral.
A circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera da personalidade, uma vez que a paciente precisava obter a recuperação de sua saúde e teve frustrada as suas legítimas expectativas, no momento em que houve a negativa de custeio da cirurgia por médico especialista apto para tanto, sendo necessário acionar o Poder Judiciário para ver cumprida a obrigação do Réu.
O STJ já consignou que “(…) é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo” (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020)
Demais disso, impende rememorar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento para o paciente, tarefa de competência da equipe médica assistente.
Outrossim, quanto à alegação da Recorrente de que a própria Autora solicitara sua exclusão do plano, observo que o referido questionamento fora objeto do Agravo de Instrumento de nº 8052624-06.2022.8.05.0000, interposto pela operadora de saúde, ao qual, sob a minha relatoria, fora negado provimento, à unanimidade, pela Segunda Câmara Cível deste Tribunal (ID 42065400 daqueles autos).
Dessa forma, verifica-se a ocorrência de preclusão consumativa, pois, à luz do art. 507 do CPC, “é vedado à parte discutir no curso do processo as questões já decididas a cujo respeito se operou a preclusão”, sob pena de ofensa à coisa julgada.
Nesse sentido:
DIREITO TRIBUTÁRIO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. EXECUÇÃO FISCAL. REDIRECIONAMENTO AOS SÓCIOS. QUESTÃO JÁ DISCUTIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO TRANSITADO EM JULGADO. COISA JULGADA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. NÃO CONHECIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra r. sentença que extinguiu a execução fiscal sem julgamento do mérito, sob o argumento de ilegitimidade passiva dos sócios na execução fiscal, diante da ocorrência do distrato social anteriormente à tentativa de citação na execução. 2. A matéria já foi decidida em acórdão transitado em julgado no AI 0007646-80.2016.4.03.0000, no qual se reconheceu a dissolução regular da empresa executada e a impossibilidade de responsabilização dos sócios pelos débitos fiscais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a interposição de apelação, repetindo alegações já analisadas e decididas com trânsito em julgado é admissível, ou se está vedada pela preclusão e pela coisa julgada. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A interposição de apelação sobre matéria já decidida em agravo de instrumento transitado em julgado viola os princípios da coisa julgada e da preclusão consumativa, nos termos dos arts. 505 e 507 do CPC. 5. O Tribunal já havia reconhecido que a empresa foi dissolvida regularmente e que os sócios não eram responsáveis pelo débito, independentemente de nova impugnação. 6. A repetição de argumentos e a ausência de fatos novos impedem a rediscussão da questão, sendo vedada a interposição de sucessivos incidentes processuais que tumultuem o andamento da execução fiscal. 7. Jurisprudência do C. STJ confirma que matérias decididas nos autos, com trânsito em julgado, não podem ser reiteradas em novos recursos, sob pena de preclusão e violação da coisa julgada . IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação não conhecida. Tese de julgamento: “É inadmissível a rediscussão, por meio de novo recurso, de matéria já decidida com trânsito em julgado, aplicando-se a preclusão consumativa e a coisa julgada.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 505 e 507. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.724.366, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, j. 25.05.2018; TRF3, ApCiv 0025167-92.2011.4.03.6182, Rel. Juiz Leonel Ferreira, Sexta Turma, j. 14.06.2019; TRF3, ApCiv 0008043-08.2012.4.03.6103, Rel. Des. Fed. Valdeci dos Santos, Primeira Turma, j. 11.03.2019. (TRF-3 - ApCiv: 00573889420124036182, Relator.: DESEMBARGADORA FEDERAL ADRIANA PILEGGI DE SOVERAL, Data de Julgamento: 04/04/2025, 3ª Turma, Data de Publicação: 09/04/2025) (g.n.)
AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRATICA EM APELAÇÃO CÍVEL - BUSCA E APREENSÃO - ALIENAÇÃO FIDUCIÁRIA – BUSCA E APREENSÃO – CONSTITUIÇÃO EM MORA – MATÉRIA ENFRENTADA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM TRÂNSITO EM JULGADO. PRECLUSÃO -MESMOS FUNDAMENTOS APRESENTADOS NAS RAZÕES DO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR O DECISUM - IMPOSSIBILIDADE DE REDISCUSSÃO DESSE TEMA EM APELO. OFENSA À COISA JULGADA. INTELIGÊNCIA DO ART. 505 DO CPC. – RECURSO DESPROVIDO. Se a parte agravante se limitou a rediscutir o mesmo conteúdo objeto da decisão agravada, trazendo os mesmos fundamentos apresentados no recurso de Agravo de Instrumento, não cumprindo o agravante o disposto no art. 1.021, § 1º, do CPC/15, deve ser desprovido o recurso. Deveras, a tese acerca da validade ou não do ato de constituição em mora do devedor ressai questão já abarcada pela coisa julgada, que resulta em preclusão pro judicato, a teor do art. 505 do CPC, porquanto: "Art. 505 - Nenhum juiz decidirá novamente as questões já decididas relativas à mesma lide, salvo: I - se, tratando-se de relação jurídica de trato continuado, sobreveio modificação no estado de fato ou de direito, caso em que poderá a parte pedir a revisão do que foi estatuído na sentença; II - nos demais casos prescritos em lei .x Ademais, ainda que o objeto do apelo tenha como tema único a (in) validade da constituição do devedor em mora, registre-se, por sua vez, que o art. 507 do CPC veda à parte "… discutir no curso do processo as questões já decididas a cujo respeito se operou a preclusão.", razão porque, levantada uma matéria já decidida em agravo de instrumento, tem-se por precluso o tema, sendo impossível a rediscussão em apelo, sob pena de violar-se a coisa julgada.Sendo assim, ao compulsar, detidamente os autos, verifica-se que se operou a preclusão consumativa, uma vez que a matéria em questão restou amplamente discutida em sede de agravo de instrumento. E, De acordo com a tese fixada pela Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos Recursos Repetitivos nº 1.951.888/RS e nº 1.951.662/RS, "para a comprovação da mora nos contratos garantidos por alienação fiduciária, é suficiente o envio de notificação extrajudicial ao devedor no endereço indicado no instrumento contratual, dispensando-se a prova do recebimento, quer seja pelo próprio destinatário, quer por terceiros", contudo, no caso, sequer houve outras tentativas de entrega da notificação no endereço constante do contrato, ou na ocasião, o protesto do título, portanto. mantida a sentença. - AUSÊNCIA DE FATOS NOVOS OU ARGUEMENTOS CAPAZES A MODIFICAR O ENTENDIMENTO EXPOSTO NA DECISÃO AGRAVADA – RECURSO DE AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (TJ-MS - Agravo Interno Cível: 08107544920238120002 Dourados, Relator.: Des. Amaury da Silva Kuklinski, Data de Julgamento: 27/08/2024, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/08/2024) (g.n.)
Destarte, evidenciada a necessidade de procedimento cirúrgico, haja vista se tratar de patologia que compromete sua saúde, resta abusiva a recusa de cobertura de materiais para utilização na cirurgia.
Com efeito, presentes o ato ilícito, o nexo causal e os danos materiais e morais, cabe ao Demandado o dever de indenizar, conforme dispõe o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor: “O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.
Esse é o entendimento da jurisprudência pátria:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Apelação cível envolvendo a negativa de cobertura por plano de saúde para internação e cirurgia de urgência, sob alegação de carência contratual, em paciente diagnosticada com síndrome de Crouzon. A parte recorrida solicitou judicialmente o cumprimento da obrigação e pleiteou indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de internação e cirurgia de urgência configura falha na prestação de serviços e enseja danos morais; e (ii) determinar a razoabilidade da multa diária imposta pelo descumprimento da decisão judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de cirurgia, fundamentada em carência contratual, se mostra indevida em casos de urgência, violando a Resolução ANS n.º 259/2011 e o art. 35-C da Lei 9.656/98, que asseguram a cobertura de internações emergenciais. 4. A falha na prestação de serviço, configurada pela negativa de atendimento em prazo razoável, fere o direito do consumidor e gera responsabilidade objetiva da operadora, nos termos do art. 14 do CDC. 5. A fixação de danos morais é devida, considerando o abalo sofrido pelo paciente em razão da recusa indevida de tratamento essencial à sua saúde. 6. Quanto à multa diária, é lícita sua imposição pelo magistrado para assegurar o cumprimento de obrigação de fazer, em consonância com o art. 536 do CPC, devendo o valor ser razoável, mas suficiente para garantir a efetividade da tutela. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência em caso de paciente com necessidade comprovada configura falha na prestação de serviços e enseja reparação por danos morais. 2. A multa cominatória tem caráter coercitivo e deve ser fixada em valor proporcional ao cumprimento da obrigação, respeitando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJ-AM - Apelação Cível: 06101818820218040001 Manaus, Relator.: João de Jesus Abdala Simões, Data de Julgamento: 13/10/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 13/10/2024)
Imperioso ressaltar, ainda, que o direito à saúde possui alicerce constitucional, alçado, em seu art. 6º, ao patamar de direito social impostergável e universal, sendo sua observância, inclusive, indispensável à efetivação de princípio fundamental de máxima relevância, previsto no artigo 1º, III, qual seja, o princípio da dignidade da pessoa humana.
Quanto ao valor da indenização, é sabido que, na quantificação da indenização por dano moral, deve o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e atento ao caso concreto, arbitrar, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial.
No caso dos autos, devem ser considerados também as condições econômicas e sociais da ofendida e do ofensor; a reprovabilidade da conduta do requerido; e o caráter coercitivo e pedagógico da indenização.
Não se descuidando, ainda, de que a reparação não pode servir de causa ao enriquecimento injustificado, impõe-se, no caso, a manutenção da indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que se revela suficiente e condizente com as peculiaridades da espécie.
Por fim, cumpre apontar que a aplicabilidade dos juros e da correção monetária foi afetada pela superveniência da Lei nº 14.905/2024, ao alterar a redação do art. 406 do Código Civil (CC), com efeitos a partir do dia 30/08/2024.
Em se tratando de matéria de ordem pública, cabível a alteração da sentença, de ofício, quanto à forma de incidência dos juros de mora e da correção monetária sobre o valor da indenização arbitrada.
Em se tratando de responsabilidade contratual, deve incidir correção monetária com base no INPC e juros moratórios conforme a Taxa SELIC, descontado o IPCA, nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil, com a nova redação dada pela Lei nº 14.905/2024.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao presente recurso de Apelação Cível, determinando, de ofício, que sobre o valor da indenização por danos morais deve incidir correção monetária com base no INPC e juros moratórios conforme a Taxa SELIC, descontado o IPCA, nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil, com a nova redação dada pela Lei nº 14.905/2024, mantendo inalterada a sentença em seus demais termos.
Diante do desprovimento do recurso, os honorários advocatícios devem ser majorados para atingir o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
Salvador, data registrada no sistema.
PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
DESEMBARGADOR RELATOR
04-239