PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8058492-88.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO |
| APELADO: FRANCISCA ALEXANDRINA DOS SANTOS |
| Advogado(s): GABRIEL CRUZ MAGALHAES, LUCAS MUHANA DAU COSTA |
PJ03
Cuida-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, em face de sentença proferida pelo Juízo da 14ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR-BA, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, tombada sob o nº. 8058492-88.2024.8.05.0001, movida por FRANCISCA ALEXANDRINA DOS SANTOS, em que julgou PROCEDENTE A AÇÃO, nos seguintes termos:
“A parte autora ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, pleiteando a disponibilização de procedimento médico.
A requerente afirmou que é segurada do plano de saúde oferecido pela requerida e que padece da patologia de transtornos internos dos joelhos (CID 10 - M23), necessitando realizar procedimento cirúrgico para sanar a deterioração do seu quadro de saúde. Informou que a cobertura foi negada pela operadora de saúde. Por fim, informou que tentou resolver administrativamente, mas não obteve êxito. Diante disso, resolveu ingressar com a presente demanda judicial.
Com a inicial juntou documentos.
O MM. Juízo deferiu o pedido de tutela urgência e determinou a citação da parte ré.
A requerida juntou aos autos a contestação, alegando preliminar. No mérito, refutou os termos da inicial e pugnou pela improcedência dos pedidos.
A parte autora apresentou réplica à contestação.
A parte requerida informou o descumprimento da decisão de tutela de urgência.
O MM. Juízo majorou a multa da decisão de tutela de urgência pela ausência de cumprimento por parte da requerida.
Devidamente intimada, a requerente juntou aos autos orçamento requerido pelo Juízo.
Posteriormente, vieram-me conclusos.
É O RELATÓRIO. DECIDO.
De início, observo que o feito não obedeceu aos prazos processuais adequados pela concorrência com outros processos de maior prioridade legal, determinações de outras tarefas pelos órgãos administrativos (CNJ e TJ).
A relação entre as partes dispensa a realização de instrução processual diante da prova documental já acostada aos autos.
Entendo pertinente o pedido da parte autora para inversão do ônus da prova.
Conforme entendimento dominante na doutrina e na jurisprudência do STJ, a inversão do ônus da prova é regra de julgamento, portanto pode ser feita na sentença, o que ora faço, sendo que estão presentes, na espécie, tanto a verossimilhança das alegações, diante da documentação acostada à inicial, quanto a hipossuficiência do recorrido, requisitos que autorizam a inversão do ônus da prova.
Entendo por afastar a preliminar arguida pela requerida na peça defesa.
Deve ser rejeitada a alegação de impugnação ao pedido de justiça gratuita arguido pela parte ré, haja vista que a presunção de pobreza tem fundamento legal, devendo apenas ser refutada quando houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade à parte autora, o que não ocorre no presente caso. O autor se declarou hipossuficiente nos autos, gozando o pedido de gratuidade de presunção de veracidade, nos termos do art. 99, §3º do CPC.
Portanto, rejeito a preliminar.
No mérito, verifico que a parte autora fez prova do que alega e juntou prova que sustenta o seu ponto de vista. Da rigorosa análise dos documentos que instruem os autos, a procedência dos pedidos da autora é medida que se impõe.
Compulsando os autos, infere-se dos fatos narrados na petição inicial que a requerente afirmou que é segurada de plano de saúde e necessita se submeter a procedimento médico, o qual não foi feito até então, razão pela qual ingressou com a presente demanda.
Inicialmente cabe registrar que os serviços oferecidos pela demandada estão sob o pálio da Constituição Federal (CF), consoante os artigos 196 e 197. Por conseguinte, tendo em vista o art. 197 da CF, impende ao Poder Público empregar todos os esforços para que aqueles que exercem a prestação do serviço de saúde o façam da forma mais completa possível.
Assim é que, por se tratar de necessidade de preservação do bem estar e da vida da pessoa, não podem os planos de saúde adotar condutas abusivas, tais como as limitações quanto à cobertura, tampouco criar situações que obstem ou dificultem a obtenção do serviço requerido.
A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem e, desta forma, não pode ser tratada como simples mercadoria.
A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, tendo em vista que a parte demandada é fornecedora de serviço, cuja destinatária final é a parte demandante (arts. 2º e 3º do CDC). Portanto, a controvérsia, também, deve ser solucionada sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), que, por sua vez, regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5º, inciso XXXII da CF), bem como, de acordo com o previsto na Lei 9.656/98.
No caso dos autos, é incontroverso que a parte autora possui plano de saúde mantido com a parte ré, estando em plena vigência, como se verifica do cartão do plano de saúde e da regularidade dos pagamentos das mensalidades conforme se depreende dos documentos juntados com a inicial.
Ademais, é indiscutível que a requerente necessita do procedimento cirúrgico, tendo apontado o relatório médico a necessidade da paciente se submeter ao tratamento médico e terapias indicadas com a devida urgência.
A despeito do contrato de adesão formulado pela operadora do plano de saúde, é imperioso ressaltar a inadmissibilidade de cláusulas restritivas que inviabilizam a prestação dos serviços de saúde e colocam o paciente em situação de manifesta desigualdade, causando-lhe, em dadas circunstâncias, risco à saúde e à vida.
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
Nesse sentido, aponta-se que a restrição da seguradora de plano de saúde no que tange à cobertura de procedimentos curativos, necessários ao restabelecimento da saúde do paciente, fere a expectativa legítima do consumidor de prestação de serviços de saúde adequados, e desta forma, viola frontalmente o sistema de proteção ao consumidor.
Cinge-se a controvérsia sobre a responsabilidade da requerida em disponibilizar a realização de cirurgia, sob alegação de ausência de cobertura.
Com efeito, constata-se que resta evidente a responsabilidade da demandada por efetivar a realização do procedimento cirúrgico, não sendo razoável a alegação de falta de cobertura. Ainda mais, devido à necessidade urgente da parte autora em se submeter a tal procedimento, sob risco enorme à sua saúde.
Desse modo, o relatório médico constante nos autos não deixa dúvida de que o caso da paciente demanda tratamento médico específico para o caso em questão.
Ademais, diante da documentação acostada não refutada, a paciente foi diagnosticada como dependente do tratamento médico para fins recuperação da sua patologia. A defesa da parte ré neste aspecto não afasta o direito da parte autora, além de não justificar devidamente o motivo do não agendamento da cirurgia.
Com efeito, o tratamento contra a doença da autora está previsto na relação contratual de qualquer forma. Dito de outra forma: nega-se a medida que é um tratamento para enfermidade prevista no plano. A parte autora juntou documentação médica suficiente sobre a necessidade do acompanhamento médico.
Entendo, portanto, que a parte ré deveria ter propiciado o atendimento nos moldes solicitados, já que o pleito estava presente na relação contratual estabelecida. Não o fazendo, submete-se aos danos apontados. Deverá, por conseguinte, custear integralmente o tratamento pleiteado pela parte autora, inclusive os honorários médicos.
Por fim, quanto ao pedido de danos morais, percebo nos autos, ainda, violação à dignidade pessoal do requerente, causadora de lesão ao indivíduo, configurando dano moral indenizável.
A conduta da empresa ré, inclusive a recusa em promover a resolução pacífica do conflito e em tempo hábil, causou transtornos graves à rotina e à tranquilidade da parte autora, que teve de conviver com limitações sem receber nem atendimento, nem os esclarecimentos, como confessou a parte ré.
Analisando o caso entendo, que restou demonstrado nos autos que a parte autora sofreu lesão, por conta da não solução do problema pela ré, deixando a parte consumidora privada de meios para minorar a situação pessoal e exigindo a ação do Poder Judiciário.
Verifico que a limitação na sua realidade interferiu na vida íntima da parte autora, comprometendo o seu bem estar, sendo a desídia da ré suficiente para desgastar, além do aceitável, qualquer indivíduo.
Não se trata de meros aborrecimentos que fazem parte das relações jurídicas, perfazendo-se em fatos ordinários e corriqueiros, próprios da vida em sociedade. Contrario sensu, exige-se comportamento diligente e respeitoso da empresa mencionada, pois a normalidade reside em cumprir seus deveres a tempo e modo, a fim de atender às expectativas daquele com quem contrata.
Destarte, se a empresa não soluciona o problema, fazendo-o passar por situação desgastante, merece ser reconhecida a existência de dano moral. Com efeito, os fatos narrados, a meu ver são capazes de abalar psicologicamente qualquer indivíduo, até por envolver questões de saúde.
No caso in concreto, o dano advindo da falha reconhecida pela própria ré é moral, amparado no art. 5º, V e X, da Carta Magna, não se exigindo, de modo algum, a comprovação de reflexos patrimoniais, haja vista a razão da indenizabilidade amparar-se na dignidade ofendida.
Oportuno, nesse passo, lembrar o ensinamento de Roberto de Rugiero, citado no voto proferido no RE nº 109.233 (MA) –STF: "Para ser dano moral basta a perturbação feita pelo ato ilícito nas relações psíquicas, na tranquilidade, nos sentidos, nos afetos de uma pessoa para produzir diminuição no gozo do respectivo direito".
Visualizo nitidamente a dolorosa sensação sentida pelo Autor, ao ser obstado de usar o bem para o qual contratara cobertura, sendo ofendido na sua dignidade, merecendo a parte ré ser responsabilizada por esta conduta inadequada, já que não promoveu a solução do problema, dotando a parte autora de condição para tanto.
Inegável a situação desagradável a que se viu obrigada a parte autora suportar. O certo é que o ocorrido atingiu a psique da requerente, causando-lhe indignação, perturbação anímica, mortificação espiritual, alteração no seu bem-estar psicofísico.
Assim, restando demonstrados a existência do menoscabo espiritual e o desrespeito à pessoa, encontra-se fundamentado o pleito reparatório, que, ademais, pedagogicamente, não incentivará a prática de condutas semelhantes.
De igual modo deve-se ter em vista que a reparação por dano moral deve ser moderadamente arbitrada, tendo a moderação a finalidade de evitar a perspectiva de lucro fácil e generoso, enfim do locupletamento indevido.
O quantum a ser ressarcido não é matéria pacífica, recaindo frequentemente no arbitrium boni viri do Juiz. Irineu Antonio Pedrotti, lembra que: "O juiz, ao apreciar o caso concreto submetido a exame, fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do Direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu”.
Assim, estabelecido tais elementos balizadores e levando-se em consideração o lapso temporal, a situação econômica das partes e o grau das agruras suportadas pela parte autora, privada de seus direitos por tão longo tempo; o caráter pedagógico para que não mais se incorra no mesmo erro, posto que a indenização deve conter ingrediente que obstaculize a reincidência no lesionar, arbitro o valor da indenização em R$ 10.000,00 a título de danos morais.
Do exposto e do que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido da inicial, confirmando a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 449961465) e a decisão que majorou a multa por descumprimento (ID 468097061), determinando a realização do procedimento médico requerido na inicial nos termos em que foi pedido. Fica, ainda, a parte ré obrigada a indenizar a parte autora em R$ 10.000,00, a título de danos morais. Os valores serão corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença com base na súmula 362 do STJ e aplicados juros de mora de 1% a.m., nos termos da Súmula 54 do STJ.
Determino o bloqueio da verba na conta da parte ré, conforme orçamento apresentado nos autos (ID 497888317), considerando o descumprimento da liminar reiterado da decisão de tutela de urgência, no prazo determinado.
Condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00.
Publique-se. Registre-se. Intime-se. Após o trânsito em julgado do processo, arquive-se com baixa”.
Adoto o relatório integrante da sentença de primeiro grau.
Em sede recursal, parte recorrente, UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, argumenta, em síntese, que: a) A sentença não considerou adequadamente as provas e argumentos da defesa, incorrendo em equívocos de fato e de direito; b) O benefício da justiça gratuita foi indevidamente concedido à parte autora, sem comprovação da hipossuficiência financeira; c) A negativa parcial de cobertura foi legítima, baseada em parecer técnico da Junta Médica, conforme Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS; d) A condenação por danos morais é indevida, pois não houve ato ilícito, apenas divergência técnica sobre o tratamento; e) As medidas coercitivas (bloqueio de valores e multa diária) perderam o objeto, pois a obrigação de fazer foi cumprida integralmente.
Requer, ao final, o conhecimento e provimento integral do recurso, com a reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos da parte autora.
A parte recorrida apresentou contrarrazões no ID. 88662830, rechaçando as alegações do recurso e pugnando, ao final, pelo seu desprovimento.
Encontra-se o recurso apto para julgamento.
É o relatório.
Devolvo os autos à Secretaria da Câmara, com o presente relatório, nos termos do art. 931 do CPC, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando a existência de previsão regimental para realização de sustentação oral (RITJBA, art. 187, I).
Salvador/BA, 22 de agosto de 2025.
Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge
Relator