PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8064883-62.2024.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): PAULO ANTONIO MULLER |
| AGRAVADO: SIMONE SOUZA DOS SANTOS BARRETO |
| Advogado(s): CAROLLINE DE SOUZA GOMES |
A teor do art. 1.015, I do CPC/2015, é hipótese de cabimento do recurso. Também estão presentes os demais pressupostos de admissibilidade do agravo.
A controvérsia recursal se restringe à análise do acerto da decisão de primeiro grau que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência em favor da Agravada, para que a Agravante fossem compelida a fornecer o medicamento Tofacitinibe, de forma contínua.
A pretensão de reforma da decisão hostilizada deve ser analisada à luz do que dispõe o art. 300 do Código Processual Civil de 2015, pois a liminar foi indeferida pelo Juízo a quo com base em tal comando legal:
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Analisando o referido dispositivo, verifica-se que o CPC/2015 exige a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Segundo ensinamento de Daniel Mitidiero (Antecipação da Tutela. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2023 [livro eletrônico]):
“A antecipação de tutela está ligada à probabilidade das alegações. É preciso valorar a adequação da hipótese afirmada pela parte, analisar as provas produzidas e promover um confronto entre hipótese e prova, ainda que se exija grau menos elevado de certeza a respeito da veracidade das alegações para sua concessão. Não basta a verossimilhança para antecipação da tutela – isto é, não basta a valoração da alegação da parte à luz daquilo que normalmente acontece. Se bastasse a verossimilhança, correr-se-ia o risco de agredir a esfera jurídica da parte sem suficiente grau de certeza a respeito da veracidade das alegações – violando-se, portanto, o direito à segurança jurídica no processo. Ao permitir juízos de cognição sumária, é certo que o legislador autoriza a prolação de provimentos provisórios fundados em versões unilaterais da causa e em quadros probatórios incompletos. Daí não se tire, porém, que o legislador tenha renunciado à confirmação – ainda que em grau menor – das alegações da parte para concessão da tutela jurisdicional.”
Já sobre o perigo de dano, o doutrinador esclarece:
“O conceito que importa para antecipação da tutela é o conceito de perigo na demora, consubstanciado na impossibilidade de espera para acautelamento ou satisfação do direito alegado em juízo, sob pena de frustrada a possibilidade de obtenção de tutela específica do direito ou mesmo de tutela pelo equivalente monetário em face do decurso do tempo. É o perigo ligado à espera, que pode acarretar a ocorrência, a reiteração ou a continuação tanto de um ato ilícito como de um fato danoso capaz de frustrar a frutuosidade do direito. Nessa perspectiva, aliás, é importante perceber que o perigo na demora, como conceito puramente processual que é, tem textura suficientemente aberta ao plano do direito material, sendo idôneo para viabilizar a antecipação da tutela tanto diante do ato ilícito como do fato danoso.”
Cuida-se de requisitos cumulativos, de maneira que o deferimento da medida exige a presença de ambos.
A partir de uma análise fundada em cognição sumária dos autos de origem, verifica-se estar ausente o requisito do fumus boni iuris.
De acordo com o art. 10, § 12 da Lei n.º 9.656/1998, cuja redação foi dada pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, consiste em referência básica para os planos de saúde.
O § 13 do mesmo art. 10 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano desde que: i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, ainda que determinado tratamento postulado pelo beneficiário não conste no rol de procedimentos da ANS, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar o seu custeio.
A despeito da natureza exemplificativa do rol da ANS, o art. 10 da própria Lei n.º 9.656/1998 prevê rol de procedimentos e tratamentos que não integram o plano-referência de assistência à saúde e, portanto, não são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde. Por sua vez, o inciso VI do referido dispositivo legal autoriza a operadora de saúde a excluir, no plano-referência, o fornecimento de medicamentos quando o tratamento se der em caráter domiciliar. Além disso, se o plano de saúde se obrigar contratualmente a oferecer atendimento ambulatorial ou internação hospitalar, também deverá cobrir os tratamentos indicados na alínea “c” do inc. I do art. 12 e na alínea “g” do inc. II do mesmo artigo de lei. Confira-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) ;
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
(...)
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)
II - quando incluir internação hospitalar:
g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)
No mesmo sentido, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 465, de 24 de fevereiro de 2021, que assim dispõe:
Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
(...)
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13;
Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.
Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.
Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:
X - medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características:
a) medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei n.º 9.787/1999; e
b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente, esta atualmente a cargo da ANVISA.
O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou sobre o tema, afirmando que é lícita a exclusão, no sistema de saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS n.º 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). Confira-se:
DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art.17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido." (REsp 1.692.938/SP, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 4/5/2021 - grifou-se).
Em síntese, a operadora de saúde pode excluir da sua cobertura o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, com exceção de: a) medicamentos prescritos em casos de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar; b) medicamentos administrados em quimioterapia oncológica ambulatorial antineoplásicos orais incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; e c) medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
Nesse sentido, para que a operadora arque com os medicamentos domiciliares que não se enquadram nas exceções legais nas quais há a obrigação legal de custeio, deve ocorrer alguma das seguintes hipóteses: (i) liberalidade da operadora de saúde; (ii) previsão no contrato principal do próprio plano de saúde; ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN n.º 310/2012 da ANS.
Na origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais na qual a Autora alega ser beneficiária de seguro saúde fornecido pela Ré, na modalidade empresarial coletivo, contrato n.º 167309, com adesão desde 20/12/2022. A Autora afirma ser portadora de doença reumática, especificamente espondilite anquilosante, tendo solicitado à operadora de saúde o fornecimento do medicamento oral “Tofactinibe”, de uso contínuo, para o tratamento da doença crônica.
A Autora juntou relatório médico, exarado pela Dra. Yanne Montino, médica reumatologista, contendo as seguintes informações (Id. 466873271 – autos de origem):
PACIENTE PORTADORA DE ESPONDILITE ANQUILISOANTE DESDE 2017 REFRATARIA AS SEGUINTES DROGAS
INFLIXIMABE
ETERNACEPT
GOLIMUMABE
E ATUALMENTE USANDO SECUQUINUMABE 2 AMPOLA 150 MG
1 X A CADA 4 SEMANAS DOSE PLENA, INICIOU TRATAMENTO HÁ 1 ANO MANTENDO QUADRO DE DOR EM REGIÃO DE QUADRIL FEZ NOVA RNM DE QUADRIL QUE EVIDENTIA SCROILEITE
Rnm de região sacroilicas mês 06/2024 –
Sacroileite – presença edema ósseo subcondral nas art
Scaroilicas mais evidente nos tercos médios e inferior presença de erosa ósseo subcondral de ilíaco esquerdo
POR ISTO SOLICITO TROCA DE MECANISMO DE AÇÃO, SOLICITO
USO ORAL
TOFACTINIBE 5 MG ----- USO CONT
1CP DE 12/12H
Da análise dos autos, verifica-se que a Autora comprovou ser portadora de doença reumática crônica, especificamente espondilite anquilosante, e que necessita do medicamento Tofactinibe para controle da doença. No entanto, o referido medicamento não se enquadra nas exceções legais previstas no art. 10, VI da Lei 9.656/98 e no art. 17, parágrafo único da RN-ANS n.º 465/2021 nas quais a operadora de saúde é obrigada a custear medicamentos orais para uso domiciliar, visto que não é classificado como antineoplásico oral ou seus adjuvantes, nem tem por objetivo, no caso dos autos, a administração em paciente em internação domiciliar (home care).
Ademais, a operadora de saúde, ora Agravante, demonstrou que o contrato celebrado entre as partes não prevê a cobertura do referido medicamento, limitando-se à cobertura dos procedimentos obrigatórios da ANS. Confira-se:
Art. 11. A CONTRATADA assegurará aos usuários regularmente inscritos, e satisfeitas as condições deste contrato, a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando ao tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde, 10ª Revisão, CID-10, limitada aos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a segmentação assistencial contratada, - observadas, principalmente, as diretrizes de utilização, quando houver, - realizados exclusivamente pelos recursos próprios ou contratados para o respectivo plano, ressalvados os casos de urgência e emergência especificados neste instrumento.
(...)
Art. 14. A Segmentação Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (excluídos os procedimentos da segmentação odontológica), não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: I - cobertura de consultas médicas com médicos cooperados ou contratados, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM; II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo; III - cobertura de consulta e sessões de psicoterapia, com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com os limites estabelecidos no rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme indicação do médico e observadas as Diretrizes de Utilização definidas pelo órgão regulador; IV - cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação médica; V - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de unidades de saúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios; c) radioterapia ambulatorial (procedimentos descritos no Rol de Procedimentos editados pela ANS para a segmentação ambulatorial); d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais (prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas); e) hemoterapia ambulatorial; e f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais. VI - cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, observada a utilização, preferencialmente, de medicamento genérico (Lei nº 9.787) e medicamento fracionado, de acordo com as Diretrizes de Utilização editadas pela ANS. VII – o atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes.
Considerando que o contrato celebrado entre as partes não prevê expressamente a cobertura do Tofactinibe e que a autora não alegou, tampouco demonstrou ter realizado contratação acessória facultativa da referida cobertura, conforme regulamentação da RN-ANS n.º 310/2012, não há que se falar em obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de saúde do medicamento pleiteado.
Em caso semelhante ao dos autos, ao analisar a questão do fornecimento do medicamento “Tofactinibe (Xeljanz) 5 mg para tratamento de artrite reumatoide grave”, a decisão monocrática proferida pelo Relator do REsp n. 2.032.236-SP determinou o “afastamento da condenação do plano de saúde ao custeio dos medicamentos, à luz da jurisprudência do STJ aqui mencionada, isto é, licitude da recusa de disponibilização de remédios para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care), os incluídos no rol da ANS para esse fim, observada obrigatoriedade do custeio da medicação off label.” (REsp n. 2.032.236-SP, Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 04/11/2022.)
Confira-se também julgados dos Tribunais pátrios em casos semelhantes ao dos autos:
PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO XELJANZ (TOFACITINIBE). ARTRITE REUMATOIDE. NEGATIVA. DOMICILIAR (NENHUMA HIPOTESE DO ARTIGO art. 10, VI, e 12 da Lei nº 9.656/1998. FÁRMACO QUE NÃO SE RELACIONA A TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO, NEM DE USO HOSPITALAR OU AMBULATORIAL. EXCLUSÃO NO CONTRATO E AMARADO NA ANS . RECUSO DA RÉ PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Em regra, o plano de saúde não é obrigado a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e outros fármacos incluídos pela ANS no rol de fornecimento obrigatório . Precedentes STJ. 2. In casu, EMBORA comprovada a necessidade de a paciente utilizar o medicamento solicitado como única terapia disponível, o Plano de Saúde não possui o dever de custear o medicamento de uso domiciliar (Xeljanz® (tofacitinibe)), pois extrapolaria os limites contratuais e legais. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. 3. Dado o provimento do recurso, inverte-se a sucumbência e fixa-se honorários advocatícios em R$ 500,00. 4. Recurso provido . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível nº 0042126-33.2020.8.17 .2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da QUARTA Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO ao recurso da ré, tudo nos termos dos votos e notas taquigráficas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgado. Recife, data da certificação digital. Juiz Sílvio Romero Beltrão Desembargador Substituto
(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00421263320208172001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 31/05/2023, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC))
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAL E MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE REGULAMENTADO PELA LEI 9.656/1998 . EXCLUDENTE EXPRESSA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PACIENTE ACOMETIDO POR ARTRITE REUMATOIDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. RECUSA DA OPERADORA . EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I- Se no contrato de plano de saúde regulamentado pela Lei 9 .656/1998 há expressa excludente de cobertura para fornecimento de fármaco de uso domiciliar e se aquele indicado para tratamento de artrite reumatoide - Xeljanz (Citrato de Tofacitinib) - não está dentre as exceções elencadas na legislação e na jurisprudência, inviável a condenação da operadora de plano de saúde a fornecê-lo e a reembolsar o valor já pago pelo participante na aquisição de algumas caixas. II- Recurso conhecido e provido.
(TJ-MG - Apelação Cível: 5089106-07.2022 .8.13.0024, Relator.: Des.(a) Vicente de Oliveira Silva, Data de Julgamento: 22/11/2023, 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/11/2023)
APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR AFASTADA – PLANO DE SAÚDE – AUTORA PORTADORA DE ARTRITE REUMATÓIDE (CID10 M05-08), – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO XELJANZ 5MG, COM INTERVALO DE 12 HORAS – COMPRIMIDO VIA ORAL – USO DOMICILIAR – IMPOSSIBILIDADE – EXCLUSÃO PREVISTA NA LEI N. 9.656/98 – RECURSO PROVIDO. A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamento para tratamento domiciliar que não se enquadre nas hipóteses de cobertura determinadas pela Lei 9 .656/1998.
(TJ-MS - Apelação Cível: 08003669020238120001 Campo Grande, Relator.: Des. Luiz Tadeu Barbosa Silva, Data de Julgamento: 18/06/2024, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/06/2024)
Portanto, não se verifica o requisito da probabilidade do direito para a concessão da tutela de urgência pleiteada pela parte autora.
Também está ausente o periculum in mora.
Do relatório médico anexado aos autos originários (Id. 428286532), infere-se que o médico assistente prescreveu a utilização do medicamento “TOFACTINIBE 5 MG ----- USO CONT 1CP DE 12/12H”. Contudo, não indicou urgência nem emergência, inexistindo qualquer menção a algum risco iminente à vida, à saúde ou à integridade física da paciente.
Não evidenciado o periculum in mora, está ausente o segundo requisito indispensável para a concessão da tutela antecipada requerida pela Agravante.
Nesse sentido, decidem os tribunais pátrios:
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. Autora com quadro de dor e infiltração mesial. Negativa de cobertura a tratamento endodôntico (canal). Tutela provisória indeferida. Inconformismo da autora. Ausentes os requisitos do art. 300 do CPC. Relatório médico que não indica urgência no procedimento. Decisão mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - AI: 22477739120218260000 SP 2247773-91.2021.8.26.0000, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 16/03/2022, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/03/2022) (destacamos)
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO PARA COLOCAÇÃO DE IMPLANTE DENTÁRIO. INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PERIGO DA DEMORA. AUTORA QUE APRESENTA ATROFIA DA ESTRUTURA ÓSSEA NA REGIÃO DA MAXILA. TUTELA DE URGÊNCIA QUE EXIGE A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. DIZER MÉDICO QUE NÃO APONTA A URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO INDICADO. AUSÊNCIA DE RISCO À SAÚDE E À VIDA. AUSÊNCIA DO PERICULUM IN MORA ENSEJADORA DA URGÊNCIA RECLAMADA. DECISÃO QUE SE MANTÉM. RECURSO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO. (TJ-RJ - AI: 00899257020218190000, Relator: Des(a). MURILO ANDRÉ KIELING CARDONA PEREIRA, Data de Julgamento: 10/05/2022, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/05/2022) (destacamos)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE COLETIVO. GASTROPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. TUTELA DE URGÊNCIA. ARTIGO 300 DO CPC. PRESENÇA DO RISCO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO OU PREJUÍZO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. 1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, (A) plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei nº 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória. 3. A tutela provisória de urgência é instituto que permite a efetivação, de modo célere e eficaz, da proteção dos direitos pleiteados na petição inicial. 3.1. A concessão está condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil. 4. O relatório médico, embora aponte a necessidade de submissão da agravante ao procedimento cirúrgico, não expressa o risco iminente à sua vida ou à sua integridade física ou psicológica, deixando de prestar as necessárias informações sobre a efetiva urgência ou emergência na realização da cirurgia de gastroplastia. 4.1 Não demonstrados os elementos caracterizadores da urgência da pretensão da parte autora, não há justificativa para a concessão da tutela de urgência para a realização do procedimento cirúrgico. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno julgado prejudicado. (TJ-DF 0726575-32.2023.8.07.0000 1769081, Relator: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 10/10/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 20/10/2023) (destacamos)
Ausentes a probabilidade do direito e o perigo da demora, a decisão agravada deve ser reformada para indeferir a tutela de urgência pleiteada.
CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, reformando a decisão agravada para indeferir a tutela de urgência pleiteada pela parte Autora, consistente no fornecimento do medicamento Tofactinibe pela operadora de saúde.
Sala das Sessões da 4ª Câmara Cível, na data registrada no sistema de processo eletrônico.
PRESIDENTE
DES. ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
RELATOR