PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER COLORRETAL. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA DE CITORREDUÇÃO COM QUIMIOTERAPIA HIPERTÉRMICA INTRAPERITONEAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. URGÊNCIA COMPROVADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO conhecido e despROVIDO. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8041035-12.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como agravada FERNANDA LOPES DOS SANTOS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. - UNÂNIME

Salvador, 2 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

RC 04

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão do Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (id 88204810), que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS n. 8111731-70.2025.8.05.0001 ajuizada por FERNANDA LOPES DOS SANTOS, deferiu tutela de urgência, assim dispondo:

“(...) À vista disso, DEFIRO EM PARTE A LIMINAR, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico indicado na forma do relatório médico, no âmbito da rede credenciada do plano de saúde contratado.

Não sendo possível a realização do procedimento na rede credenciada, por ausência de disponibilidade em tempo hábil ou inexistência de profissional ou estrutura equivalente, deverá a ré arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada, incluindo materiais, honorários médicos e hospitalares, conforme solicitação médica já acostada aos autos.

A obrigação de fazer deverá ser cumprida no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, contadas da intimação pessoal da parte ré, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$15.000,00 (quinze mil reais), sem prejuízo de posterior majoração em caso de descumprimento reiterado.”.

Em suas razões recursais, sustenta que os procedimentos cirúrgicos foram integralmente autorizados pela Unimed Nacional, contudo, quanto aos materiais solicitados, após análise da Auditoria interna, foram identificadas divergências entre o solicitado pelo médico assistente da agravada e o parecer da auditoria médica da operadora.

Aponta que a negativa se deu exclusivamente quanto aos itens "BARREIRA ANTI-ADESÃO ANTI-ADERENTE ADHESION" e "PONTEIRA FLUSH RAZEK", por não terem sido apresentados subsídios técnicos que definam sua indicação como imprescindíveis na execução dos procedimentos, não sendo identificados estudos de medicina baseada em evidências que justifique a necessidade ou pertinência técnica da utilização destes materiais em detrimento aos convencionais.

Argumenta que o procedimento foi requerido de forma eletiva em 08/05/2025, não havendo evidências da alegada urgência, configurando o pedido emergencial como meio de pressionar a concessão da antecipação de tutela.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo ao recurso, suspendendo-se imediatamente os efeitos da decisão agravada, e no mérito, que lhe seja dado provimento, cassando-a em definitivo. Alternativamente, caso já tenha se concretizado o evento que motivou o deferimento da medida e sobrevindo a reforma da decisão, pugna seja reconhecido o dever de indenizar, nos termos do artigo 302, inciso I, c/c artigo 520, inciso II, ambos do CPC.

Decisão (id 86617618), indeferindo o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

A parte agravada apresentou as contrarrazões (id 88204810), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Com este relato, nos termos do artigo 931 do Código de Processo Civil, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral (art. 937, VIII).

Salvador, 12 de novembro de 2025.

 Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Verifica-se do relatório médico acostado no id 506424088 (autos de origem) que a agravante é portadora de câncer colorretal, sendo-lhe prescrita cirurgia de “citorredução com quimioterapia hipertérmica intraperitoneal – HIPEC” por seu médico assistente, Dr. Cláudio de Almeida Quadros, CRM BA n. 12580, em caráter de urgência, como complemento da cirurgia realizada anteriormente, porém de maneira incompleta. Cito trecho pertinente do mencionado relatório:

“Paciente de 44 anos, portadora de câncer colorretal acometendo o peritônio, do tipo histopatológico de adenocarcinoma, com laudo imunohistoquímico de 03/06/2024 diagnosticando adenocarcinoma do intestino grosso metastático para p peritônio, com presença de células de câncer no líquido ascítico, caracterizando CID C18.9 e C78.6.

Foi submetida a citorredução cirúrgica incompeta em 03/06/2025, com índice de cncer peritoneal de 22. Não foi possível a realização de citorredução completa por envovimento de veia e artéria iliaca direita e pelo grande volume de metástase peritoneal, com implantes peritoneais em diafragmas, útero, bexiga, peritônio parietal, parede pélvica e em intestino delgado.

Foi discutido o caso de forma multidisciplinar, com indicação de quimioterapia sistêmica seguida da cirurgia de citorredução com quimioterapia hipertérmica intraperitoneal - HIPEC.

Saliento que a demora na realização do procedimento de citorredução cirúrgica com quimioterapia hipertérmica intraperitoneal - HIPEC, pode acarretar em continuada progressão da doença neoplásica, tornando o tratamento que por hora é considerado curativo, em tratamento paliativo pela impossibilidade de ressecção das metástases peritoneais, por aumento da extensão da carcinomatose peritoneal ou invasão de orgãos inelegíveis de ressecção cirúrgica. Desta forma, considero que o tratamento da paciente em questão seja liberado em caráter de urgência por risco de danos irreversíveis à sua saúde.". (Grifei)

Contudo, o plano de saúde negou a cobertura dos materiais cirúrgicos “BARREIRA ANTI-ADESÃO ANTI-ADERENTE ADHESION” e “PONTEIRA FLUSH RAZEK”, sob o fundamento de que houve divergência entre o pedido do médico assistente da agravada e o parecer da auditoria médica da operadora, que sustenta a ausência de comprovação técnica de sua imprescindibilidade nos procedimentos, bem como inexistência de evidências científicas que justifiquem seu uso em substituição aos materiais convencionais.

Resta cabalmente demonstrado que a situação de saúde da paciente é de extrema gravidade, inclusive com risco de morte caso a cirurgia não seja realizada o mais rápido possível, sendo que a negativa dos materiais cirúrgicos tais como prescritos para a especificidade do seu caso delicado é algo que não se pode admitir.      

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de “ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.” (AgInt no AREsp 1555404/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020)

É descabida, portanto, a recusa da operadora em autorizar o fornecimento dos materiais para a realização de cirurgia, considerando que, consoante entendimento da jurisprudência, a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista e não ao plano de saúde, daí porque é abusivo e ilegal o questionamento acerca dos materiais cirúrgicos indicados por ele. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data dePublicação: DJe 04/09/2020)

Nesse sentido segue esta Câmara julgadora:

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR . PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA E DE LIBERAÇÃO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1 .1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão do MM. Juízo da 8ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que concedeu tutela provisória de urgência nos autos de procedimento comum proposto por ANDRE LUIZ RIBEIRO SOARES, determinando o fornecimento de tratamento cirúrgico (cirurgia de hérnia de disco lombar) conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. 1 .2. A agravante sustenta que a responsabilidade da seguradora não abrange procedimentos considerados impertinentes por junta médica, pleiteando a reforma da decisão e a concessão de efeito suspensivo. 1.3 . O pedido de atribuição de efeito suspensivo foi indeferido, e o agravado não apresentou contrarrazões. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2.1 . A questão principal é a validade da limitação imposta pela seguradora quanto à cobertura de procedimentos e materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente, à luz do contrato de seguro e da legislação aplicável. 2.2. Discute-se a abusividade da cláusula que exclui o custeio de tratamento cirúrgico necessário à cura de doença coberta pelo contrato de seguro-saúde . III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. A legislação e a jurisprudência predominante reconhecem a abusividade de cláusulas que excluem a cobertura de materiais e procedimentos necessários para o tratamento de doenças cobertas pelo seguro-saúde, pois tais restrições frustram a finalidade principal do contrato, que é a garantia da saúde do segurado (art . 51, IV, do CDC). 3.2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e desta Corte é firme no sentido de que o plano de saúde não pode estabelecer quais tratamentos serão utilizados para a cura de uma doença coberta, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em cláusulas restritivas não destacadas claramente . 3.3. Prevalece o entendimento de que a prescrição médica deve ser respeitada, especialmente em casos que envolvam risco à saúde do paciente. A limitação imposta pela seguradora contraria o direito à saúde, que deve ser preservado mesmo em face de obrigações contratuais . IV. DISPOSITIVO E TESE 4.1. Negado provimento ao agravo de instrumento, mantendo-se a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência para o custeio do tratamento cirúrgico conforme prescrição médica . 4.2. Tese de julgamento: "É abusiva a cláusula que limita a cobertura de materiais e procedimentos necessários para tratamento de doença coberta por plano de saúde, especialmente quando tal limitação compromete o direito à saúde do segurado." Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8026602-37 .2024.8.05.0000 em que figura como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravado ANDRE LUIZ RIBEIRO SOARES, ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao agravo, nos termos do voto do relator . Salvador.

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80266023720248050000, Relator.: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Data de Julgamento: 04/09/2024, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/10/2024) (Grifei)

Presente, portanto, a probabilidade do direito vindicado.

Quanto ao perigo da demora, também se encontra presente, conforme consignado no relatório médico, que “a demora na realização do procedimento de citorredução cirúrgica com quimioterapia hipertérmica intraperitoneal - HIPEC, pode acarretar em continuada progressão da doença neoplásica, tornando o tratamento que por hora é considerado curativo, em tratamento paliativo pela impossibilidade de ressecção das metástases peritoneais, por aumento da extensão da carcinomatose peritoneal ou invasão de orgãos inelegíveis de ressecção cirúrgica.”.

Posto isso, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. 

Sala das Sessões,    de               de 2025.

 Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator