PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA COOPERATIVA CENTRAL. REJEITADA. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA COM EXOESQUELETO ROBÓTICO. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DESCUMPRIMENTO REITERADO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS RECURSAIS. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação ajuizada por ROBERTINO DIAS DOS SANTOS em face da recorrente e da UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. Saber se subsiste o dever de indenizar diante da negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. A legitimidade passiva da cooperativa central do sistema Unimed decorre da aplicação da teoria da aparência e da solidariedade prevista nos arts. 7º, parágrafo único, e 25, §1º, ambos do CDC, sendo irrelevante, perante o consumidor, a distribuição interna de responsabilidades entre as cooperativas integrantes do sistema federativo. PRELIMINAR REJEITADA.

4. Apelação da Central Nacional Unimed. Mérito: A negativa de cobertura mostrou-se abusiva, diante da comprovação da imprescindibilidade do tratamento fisioterápico intensivo com exoesqueleto robótico, prescrito por médico assistente (ID. 97230810), como medida essencial à contenção da regressão funcional, da espasticidade severa e do agravamento neurológico decorrentes da paraplegia. Diversamente do alegado pela operadora, o procedimento não possui caráter experimental, tratando-se de método reconhecido de reabilitação motora em ambiente clínico, prescrito por profissional habilitado para paciente acometido por lesão medular grave.

5. A ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS não autoriza sua exclusão automática da cobertura, especialmente porque a RN nº 465/2021 assegura cobertura aos procedimentos de reabilitação física, neurológica e neuromusculoesquelética (art. 18, V), e a Lei nº 14.454/2022 atribuiu ao rol da ANS caráter de referência básica de cobertura assistencial, admitindo procedimentos não previstos quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia científica.

6. Não prospera o pedido de devolução dos valores bloqueados, porquanto o cumprimento da obrigação mostrou-se plenamente possível mediante constrição patrimonial nas contas da apelante (ID 97231361), com posterior liberação dos valores ao prestador do serviço para custeio do tratamento (IDs 97231368 e 97231370). A operadora permaneceu inerte mesmo após o deferimento da tutela de urgência (ID 97230811), preferindo discutir sua legitimidade passiva em vez de assegurar a cobertura, circunstância que justificou a adoção das medidas executivas. Eventual direito regressivo contra a Unimed FERJ constitui matéria interna do sistema cooperativo.

7. No tocante aos consectários legais, a sentença observou a sistemática prevista no art. 406, §1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024, ao determinar a incidência de correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros pela taxa SELIC, deduzida a atualização monetária, desde a citação, evitando-se bis in idem.

8. Em relação ao recurso adesivo, embora excessiva a pretensão de majoração da indenização para R$ 50.000,00, o valor fixado na origem revela-se insuficiente diante da gravidade do quadro clínico do autor, pessoa acometida por paraplegia com importante déficit motor e em condição de manifesta hipervulnerabilidade.

9. A negativa de cobertura comprometeu diretamente sua perspectiva de reabilitação funcional e preservação da dignidade pessoal. Soma-se a isso o fato de que, apesar do deferimento da tutela de urgência em 12/07/2024 (ID 97230811), o tratamento somente foi iniciado em 30/05/2025, após bloqueio judicial determinado em 10/12/2024 (ID 97231350) e posterior liberação dos valores ao prestador (IDs 97231368 e 97231370), evidenciando lapso temporal de aproximadamente onze meses de desassistência e risco de agravamento irreversível da condição clínica.

10. Diante dessas circunstâncias, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o porte econômico da operadora e as funções compensatória, pedagógica e punitiva da reparação civil, impõe-se a majoração da indenização por danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00.

11. Os honorários advocatícios fixados na origem em 10% sobre o valor da condenação observaram adequadamente os critérios previstos no art. 85, §2º, do CPC, notadamente o grau de zelo profissional, a natureza da causa e o trabalho desenvolvido em processo julgado antecipadamente com base em prova documental.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

12. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Apelação da Central Nacional Unimed não provida. Recurso Adesivo de Robertino Dias dos Santos parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. A ausência de previsão expressa no rol da ANS não autoriza a recusa de cobertura de tratamento fisioterápico intensivo com exoesqueleto robótico quando houver prescrição médica fundamentada, comprovação de eficácia científica e inserção do procedimento no âmbito da reabilitação neurológica coberta pela assistência suplementar.” “2. A negativa abusiva de cobertura de tratamento essencial, associada ao descumprimento prolongado de tutela de urgência, configura dano moral indenizável, especialmente em hipóteses de consumidor hipervulnerável acometido por grave limitação motora.”

Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 406, §1º, e 422; Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º, I, 7º, parágrafo único, e 25, §1º; Código de Processo Civil, art. 85, §§2º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 17, parágrafo único, I, e 18, V; Súmula nº 362/STJ.

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no AREsp 2041068/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 27/04/2023;

STJ - REsp 2125696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, DJEN 23/04/2025;

STJ - AgInt no REsp 1878912/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 13/06/2023;

TJ/BA - Apelação nº 8039252-21.2021.8.05.0001, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, DJEN 19/12/2025;

TJ/BA - Apelação nº 0553984-28.2017.8.05.0001, Rel. Des. Jose Edivaldo Rocha Rotondano, Quarta Câmara Cível, publicado em 13/10/2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL n. 8077869-45.2024.8.05.0001, originário do Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo, da Comarca de Salvador, sendo apelante/recorrido em adesivo CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e apelado/recorrente em adesivo ROBERTINO DIAS DOS SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO à Apelação, bem como DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso Adesivo, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 15 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da ação ajuizada por ROBERTINO DIAS DOS SANTOS em face da recorrente e da UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, sob os seguintes termos (ID. 97231377):

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos e decreto extinto o processo com resolução do mérito (art. 487, I, do CPC), para confirmar a liminar deferida ao ID 452056980 e condenar as Acionadas, de forma solidária, pagar à parte Autora a importância de R$ 5.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido a atualização monetária (art. 406, §1º do CC), contados a partir da citação, cujos valores deverão ser apurados em sede de liquidação de sentença.

Condeno a parte Acionada, por força da sucumbência, a pagar as custas processuais e honorários advocatícios aos Patronos da parte Autora, na razão de 10% sobre o valor da condenação, com base no art. 85, §2º do CPC.

Em suas razões recursais (ID 97231378), a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, ora apelante, suscita preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, sustentando que o autor é beneficiário exclusivo da Unimed FERJ, sucessora da Unimed-Rio, cooperativa autônoma e sem vínculo contratual com a recorrente. Defende a inexistência de solidariedade entre as cooperativas integrantes do Sistema Unimed e requer a extinção do feito sem resolução do mérito em relação à apelante.

No mérito, sustenta ausência de responsabilidade civil, afirmando que a negativa de cobertura decorreu exclusivamente de ato da Unimed-Rio/FERJ, sem participação da recorrente.

Insurge-se, ainda, contra a condenação por danos morais, postulando, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Questiona também o bloqueio judicial de R$ 86.400,00 realizado via SISBAJUD, alegando impossibilidade material de cumprimento da obrigação e requerendo a restituição dos valores constritos.

Ao final, pugna pela aplicação exclusiva da taxa SELIC aos consectários legais.

Em contrarrazões (ID 97231384), o apelado defende a manutenção integral da sentença.

Sustenta a legitimidade passiva da Unimed Nacional, a solidariedade entre os integrantes da cadeia de fornecimento e a abusividade da negativa de cobertura do tratamento prescrito, diante da gravidade de seu quadro clínico.

Rechaça, ainda, o pedido de restituição dos valores bloqueados e defende a configuração dos danos morais.

Pugna pelo não provimento da apelação.

O autor, ROBERTINO DIAS DOS SANTOS, interpõe recurso adesivo (ID. 97231385), requerendo a majoração da indenização por danos morais para valor não inferior a R$ 50.000,00, em razão da gravidade do quadro clínico, do prolongado período de desassistência e do reiterado descumprimento da tutela de urgência.

Pleiteia, igualmente, a elevação dos honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.

Requer o provimento do recurso.

Em contrarrazões ao recurso adesivo (ID 97231387), a Unimed Nacional reitera as teses de ilegitimidade passiva e ausência de responsabilidade civil, defendendo a manutenção do valor arbitrado a título de danos morais e dos honorários fixados na sentença, bem como a incidência isolada da taxa SELIC sobre eventual condenação.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, conforme arts. 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação ajuizada por ROBERTINO DIAS DOS SANTOS em face da recorrente e da UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Na origem, o autor, portador de paraplegia decorrente de lesão medular, com déficit motor severo e necessidade de tratamento fisioterápico intensivo com auxílio de exoesqueleto robótico, prescrito por médico neurologista (relatório de ID. 451348414), postulou a condenação das rés ao custeio do tratamento na clínica PARALEME, única habilitada para a terapia em Salvador, e ao pagamento de indenização por danos morais, alegando recusa indevida de cobertura pela operadora.

O Juízo a quo afastou a preliminar de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed, reconheceu a solidariedade entre as cooperativas do sistema Unimed na forma do art. 7º, parágrafo único, do CDC, e julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida (ID. 452056980) e condenando as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção pelo IPCA a partir do arbitramento e juros pela taxa SELIC deduzida da atualização monetária desde a citação, além de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a Central Nacional Unimed interpôs o presente recurso, pugnando, preliminarmente, pelo reconhecimento de sua ilegitimidade passiva e, no mérito, pela reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos, com afastamento da condenação por danos morais, devolução do valor bloqueado via SISBAJUD e aplicação isolada da taxa SELIC sobre eventual condenação remanescente. Adesivamente, o autor postulou a majoração da indenização por danos morais para patamar não inferior a R$ 50.000,00 e a elevação dos honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.

Assim, a controvérsia recursal cinge-se à legitimidade passiva da Central Nacional Unimed para figurar no polo passivo da demanda, à subsistência do dever de indenizar em razão da alegada abusividade da negativa de cobertura e do descumprimento prolongado da ordem judicial, à procedência do pedido de devolução dos valores bloqueados diante da alegada impossibilidade material de cumprimento da obrigação, à adequação do quantum fixado a título de danos morais em relação à extensão do prejuízo experimentado pelo apelado, bem como à possibilidade de majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados na origem.

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos de apelação e adesivo.

A preliminar de ilegitimidade passiva ad causam deduzida pela Central Nacional Unimed não comporta acolhimento.

Sustenta a apelante que o vínculo contratual do consumidor é exclusivo com a Unimed FERJ (sucessora da Unimed-Rio), cooperativa autônoma com personalidade jurídica, CNPJ e estrutura administrativa próprios, invocando o regime cooperativista da Lei nº 5.764/1971 para afastar a presunção de solidariedade entre as cooperativas do sistema.

A tese, embora juridicamente articulada, não se ajusta à hipótese dos autos.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou orientação no sentido de que, em razão da unicidade visual e da utilização comum da marca "Unimed", aplica-se a teoria da aparência para reconhecer a legitimidade passiva das unidades cooperativas integrantes do sistema, especialmente da cooperativa central, que figura como elo nacional de articulação entre as singulares.

A circunstância de o sistema ser composto por dezenas de cooperativas autônomas, com personalidade jurídica distinta, não elide a percepção do consumidor, protegido pelo princípio da boa-fé objetiva e pela vulnerabilidade reconhecida no art. 4º, I, do CDC, de que contrata com uma rede integrada de prestação de serviços de saúde.

A própria Central Nacional Unimed, ao apresentar-se ao mercado sob a mesma marca, ao integrar o sistema federativo e ao manter estrutura nacional de articulação, contribui para a formação dessa expectativa legítima, atraindo a solidariedade prevista no art. 7º, parágrafo único, e no art. 25, §1º, ambos do CDC, aplicáveis a todos os integrantes da cadeia de fornecimento.

A solidariedade, no microssistema consumerista, dispensa o vínculo contratual direto entre cada integrante da cadeia e o consumidor, fundando-se na participação econômica conjunta e na atuação coordenada no mercado.

A circunstância robusta, como bem destacado pelo Juízo sentenciante, de que a Central Nacional Unimed foi a única ré com saldo suficiente para suportar o bloqueio efetivado via SISBAJUD (ID. 481944686), tendo seus recursos efetivamente utilizados para custear o tratamento do autor (alvará de ID. 503120701; nota fiscal de ID. 505750593), confirma, na realidade fática, a sua inserção na cadeia de prestação e a viabilidade material do cumprimento da obrigação.

Eventuais conflitos de regresso entre as cooperativas constituem matéria interna do sistema federativo, insuscetível de ser oposta ao consumidor hipervulnerável.

Nesse sentido, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM' . EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665 .698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (STJ - AgInt no AREsp: 2041068 SP 2021/0393342-9, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023).”

Com efeito, rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed.

Superada a prefacial, passa-se ao exame do mérito do apelo.

Não merece reparo a sentença no que tange ao reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura.

O autor/apelado instruiu a inicial com relatório médico circunstanciado, subscrito por profissional neurologista (ID. 97230810), no qual restou inequívoca a indicação do tratamento fisioterápico intensivo com auxílio de exoesqueleto robótico como única alternativa terapêutica apta a evitar a regressão funcional, a espasticidade acentuada e a deterioração neurológica progressiva decorrentes da paraplegia, senão vejamos:

O paciente Robertino Dias dos Santos apresenta paraplegia decorrente de lesão medular vindo com dor e espasticidade, tendo sido feita uma intervenção com implante de dispositivo eletrônico, complementado com cateter espinhal para infusão medular de morfina e baclofeno. Vem com irradiação do espasmo, comprometendo os membros inferiores como sequela de trauma e fibrose cicatricial medular, com persistência do quadro álgico e irradiação para os membros inferiores. Mesmo com o dispositivo vem com rigidez dos membros inferiores e dor importante, de natureza neuropática. Para o controle da dor e da espasticidade foi submetido a um implante de um dispositivo para infusão espinhal de baclofeno e morfina. O paciente necessita de atendimento fisioterapêutico especializado em treino locomotor, com exoesqueleto robótico e suspensão parcial de peso. Indicamos portanto tal técnica para a melhoria da espasticidade e controle dos movimentos.

CID M54.4 +G54.1

Diferente do que alega a Operadora do Plano, o procedimento indicado não possui caráter experimental, tratando-se de método de reabilitação motora em ambiente clínico reconhecido e prescrito por profissional habilitado para paciente acometido por lesão medular grave.

Assim, a ausência de previsão expressa de reabilitação com exoesqueleto robótico no rol da ANS, por si só, não autoriza sua qualificação automática como tratamento experimental, especialmente porque a RN nº 465/2021 assegura cobertura aos procedimentos de reabilitação física, neurológica e neuromusculoesquelética, inseridos no âmbito da assistência fisioterapêutica (art. 18, V, da referida resolução).

Nesse contexto, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, admitindo-se a autorização de tratamentos não expressamente previstos quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia científica.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em interpretação convergente com a regulamentação da ANS, consolidou entendimento no sentido de que a Operadora não pode substituir o médico assistente na definição da técnica terapêutica adequada ao tratamento do paciente. A propósito:

"RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH . HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO . NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024.2 . O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor.3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ) .4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.5. De acordo com o art . 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24 .6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento.7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização .8. Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022).9 . Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais.10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (STJ - REsp: 2125696 SP 2024/0057776-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 23/04/2025)."

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO . RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" ( REsp 2 .049.092/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 2. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia motora e terapia ocupacional, para o tratamento/manejo de paralisia cerebral, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva . 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1878912 SP 2020/0139754-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023).”

Na hipótese, demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e ausente comprovação de cláusula contratual válida de exclusão, a negativa configura conduta abusiva, violadora da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e da função social do contrato de saúde suplementar.

Quanto ao pleito de devolução dos valores bloqueados igualmente não prospera.

O cumprimento revelou-se plenamente possível, tanto que efetivado mediante constrição patrimonial nas contas da apelante (ID. 97231361), com posterior liberação do montante ao prestador para custeio do tratamento (IDs. 97231368 e 97231370).

A apelante, ademais, manteve-se inerte por meses após a tutela de urgência (ID. 97230811), preferindo discutir sua legitimidade passiva a assumir a cobertura, postura que justificou a adoção das medidas executivas e que, na perspectiva da solidariedade consumerista, não autoriza a transferência do ônus ao consumidor.

Eventual regresso contra a Unimed FERJ, repita-se, constitui matéria interna do sistema cooperativo.

No que tange aos consectários legais, a sentença adotou metodologia compatível com a nova redação do art. 406, §1º, do Código Civil, conferida pela Lei nº 14.905/2024, vigente desde 30/08/2024 e, portanto, anterior à prolação do decisum, ao determinar, sobre a condenação à compensação por danos morais, a incidência de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento (Súmula nº 362/STJ) e de juros pela taxa SELIC deduzida da atualização monetária desde a citação, evitando-se o bis in idem.

Não há reparo a fazer.

Pelo exposto, nega-se provimento ao apelo da Central Nacional Unimed.

Por seu turno, o autor interpõe recurso adesivo, insurgindo-se, exclusivamente, contra a quantificação da compensação por danos morais, postulando a majoração de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

A fixação do quantum indenizatório deve observa, de forma conjugada, a extensão do dano, a capacidade econômica do ofensor e o caráter pedagógico da medida, a fim de que o montante arbitrado seja apto a compensar a vítima e, simultaneamente, desestimular a reiteração da conduta lesiva, sem ensejar enriquecimento sem causa.

Com efeito, o autor é pessoa acometida por paraplegia decorrente de lesão medular, com importante déficit motor, circunstância que o coloca em condição de manifesta hipervulnerabilidade.

Nesse contexto, a negativa de cobertura não repercutiu apenas na esfera patrimonial do consumidor, mas atingiu diretamente sua perspectiva de reabilitação funcional e preservação da dignidade pessoal.

A gravidade da situação é acentuada pelo fato de que, mesmo após o deferimento da tutela de urgência em 12/07/2024 (ID. 97230811), a operadora permaneceu resistente ao cumprimento da ordem judicial, vindo o tratamento a ser efetivamente iniciado apenas em 30/05/2025, após a adoção de medidas executivas coercitivas, inclusive bloqueio judicial determinado em 10/12/2024 (ID. 97231350), com posterior liberação dos valores ao prestador do serviço, conforme alvará (ID. 97231368) e nota fiscal (ID. 97231370).

Verifica-se, assim, lapso temporal de aproximadamente onze meses entre o ajuizamento da demanda e o início efetivo da terapia prescrita, período em que o autor permaneceu privado de tratamento reputado essencial, submetendo-se ao risco de agravamento neurológico e comprometimento irreversível de sua condição clínica.

Considerando os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, o porte econômico da operadora, a condição de hipervulnerabilidade do Autor e o caráter compensatório, pedagógico e punitivo da indenização, imperioso aumentar o valor dos danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em sentido semelhante:

"Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. REJEITADA. COBERTURA DE MÉTODOS FISIOTERÁPICOS ESPECÍFICOS. THERASUIT E CUEVAS. AUTONOMIA TÉCNICA DO PROFISSIONAL. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 110 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. MENOR COM GRAVE COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de métodos fisioterápicos específicos (Therasuit e Cuevas) e exame de sequenciamento completo do exoma para beneficiária menor portadora de grave comprometimento neurológico, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A apelante suscita preliminarmente a impugnação à assistência judiciária gratuita e, no mérito, sustenta a taxatividade do Rol da ANS, a inexistência de ato ilícito e, subsidiariamente, a redução do valor da indenização. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se deve ser acolhida a impugnação à assistência judiciária gratuita concedida aos autores; (ii) saber se há obrigatoriedade de cobertura de métodos fisioterápicos específicos (Therasuit e Cuevas) não expressamente previstos no Rol de Procedimentos da ANS; (iii) saber se há obrigatoriedade de cobertura do exame de sequenciamento completo do exoma à luz da Diretriz de Utilização nº 110 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS; (iv) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor de R$ 15.000,00 mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso. III. Razões de decidir 3. A simples indicação de endereço residencial em área nobre não constitui prova suficiente para afastar a assistência judiciária gratuita concedida, especialmente quando a parte não traz aos autos elementos probatórios concretos que infirmem a declaração de hipossuficiência, limitando-se a especulações baseadas em pesquisa imobiliária genérica da região. 4. Quando o Rol de Procedimentos da ANS estabelece a cobertura obrigatória para 'Fisioterapia Neurológica', está determinando a cobertura do procedimento em si, independentemente do método específico que o fisioterapeuta, no exercício de sua autonomia técnica e com base em sua avaliação clínica, entenda ser o mais adequado para aquele paciente. 5. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu art. 6º, § 3º, estabelece expressamente que cabe ao profissional que realizará o procedimento a escolha do método ou técnica que será utilizado, não havendo, na estrutura do Rol, especificação quanto aos métodos, técnicas ou protocolos que devem ser empregados na execução dos procedimentos de fisioterapia neurológica. 6. Os métodos Therasuit e Cuevas não constituem procedimentos autônomos, mas sim técnicas ou protocolos de execução da própria fisioterapia neurológica já prevista no Rol da ANS, não podendo a operadora, sob alegação de ausência de previsão específica, recusar a cobertura quando há previsão genérica do procedimento. 7. A Diretriz de Utilização nº 110 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS contempla expressamente a hipótese de 'condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens', desde que o paciente apresente sinais clínicos indicativos da doença e permaneçam dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após exames convencionais. 8. No caso concreto, a solicitação do exame de sequenciamento completo do exoma foi realizada por médica geneticista, estando demonstrado que a paciente apresenta atraso de desenvolvimento neuropsicomotor com hipotonia global importante, tendo sido realizados diversos exames anteriores (eletroneuromiografia, ressonância magnética de crânio, análise de SMN1, avaliação oftalmológica, ecocardiograma e cariótipo), todos inconclusivos quanto ao diagnóstico etiológico definitivo, enquadrando-se na hipótese de cobertura obrigatória. 9. Tratando-se de criança de tenra idade, com aproximadamente dois anos quando da negativa, portadora de grave comprometimento neurológico com risco de sequelas permanentes caso não receba tratamento adequado em janela terapêutica crítica, a negativa abusiva de cobertura transcende o mero descumprimento contratual, gerando à família angústia e sofrimento que caracterizam dano moral indenizável. 10. O valor arbitrado na sentença, de R$ 15.000,00, pode ser reduzido para R$ 10.000,00 para melhor adequação aos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação, a vulnerabilidade da vítima, o período durante o qual a negativa perdurou, mas também o fato de que a operadora fundamentou sua recusa em interpretação de cláusulas contratuais e normativas regulatórias, ainda que equivocada, sem demonstração de má-fé ou conduta vexatória adicional. IV. Dispositivo e tese 11. Preliminar de impugnação à assistência judiciária gratuita rejeitada. Apelação conhecida e parcialmente provida para reduzir a indenização por danos morais de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00, mantendo-se integralmente os demais termos da sentença recorrida. Tese de julgamento: '1. Quando o Rol de Procedimentos da ANS estabelece a cobertura obrigatória para fisioterapia neurológica, está determinando a cobertura do procedimento em si, independentemente do método específico (Therasuit, Cuevas ou outros) que o fisioterapeuta, no exercício de sua autonomia técnica, entenda ser o mais adequado para aquele paciente, não cabendo à operadora do plano ou ao contrato estabelecer qual técnica deve ser empregada. 2. A Diretriz de Utilização nº 110 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS contempla a cobertura de análise molecular de DNA, incluindo o exame de sequenciamento completo do exoma, quando se tratar de condição genética não especificamente contemplada, desde que o paciente apresente sinais clínicos indicativos da doença e permaneçam dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após exames convencionais. 3. A negativa abusiva de cobertura de tratamento essencial a criança de tenra idade, portadora de grave comprometimento neurológico, em momento de janela terapêutica crítica para seu desenvolvimento, transcende o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.'. __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §11, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 3º, e Diretriz de Utilização nº 110. Jurisprudência relevante citada: TJ-SP - Apelação Cível: 1016127-21.2022.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/01/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2024; TJ-DF 07197487020218070001 1666312, Relator.: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 15/02/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/03/2023; TJ-BA - AI: 80360102320228050000 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/12/2022 ; TJ-DF 07178156520218070000 DF 0717815-65.2021 .8.07.0000, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/08/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/09/2021. Pág .: Sem Página Cadastrada; TJ-DF 07178156520218070000 DF 0717815-65.2021 .8.07.0000, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/08/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/09/2021. Pág .: Sem Página Cadastrada. (TJ/BA – Apelação: 8039252-21.2021.8.05.0001, Relator Desembargador Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 19/12/2025).”

"EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM A SÍNDROME DE JOUBERT. NECESSIDADE DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO CUEVAS MEDEK. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO RESCINDIDO UNILATERALMENTE NO CURSO DA DEMANDA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. DETERMINAÇÃO NO SENTIDO DE QUE A OPERADORA DISPONIBILIZE À PARTE AUTORA A ADESÃO A CONTRATO INDIVIDUAL. POSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO N. 19/1999 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ABALO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ESTIPULADO R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). REDUÇÃO. DESCABIMENTO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível objetivando a reforma da sentença que julgou procedente a pretensão edificada na inicial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura do tratamento da menor, diagnosticada com a Síndrome de Joubert, pelo Método Cuevas Medek; (ii) definir se a operadora deve disponibilizar à autora a adesão a contrato individual de assistência à saúde em virtude do cancelamento unilateral do plano coletivo por adesão no curso do feito; (iii) verificar a possibilidade de indenização por danos morais; III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso em apreço, os relatórios médicos que instruíram a inicial comprovas a necessidade e a urgência do tratamento prescrito à ora apelada, menor diagnosticada com a Síndrome de Joubert, e que necessita de tratamento urgente e adequado, com início imediato, e de forma ininterrupta, pelo número de sessões indicadas, para garantia de sua saúde e regular desenvolvimento. 4. Assim, não há como excluir a cobertura de fisioterapia intensiva pelo Método Cuevas Medek, tendo em vista a indicação médica para tratamento, que deve ser fielmente observada. 5. Convém consignar, por oportuno, que não restou demonstrado nos autos a existência de outra terapia assinalada no rol da ANS que produza os mesmos resultados daquelas indicadas pela médica assistente, motivo pelo qual faz-se obrigatório o custeio da terapêutica apontada. 6. Registre-se, ademais, que o cancelamento do contrato coletivo, no curso do andamento processual, impõe à parte consumidora excessiva onerosidade e frustra a finalidade da avença, em nítida violação da boa-fé objetiva. 7. Por seu turno, o artigo 1º, da Resolução n. 19/1999, do Conselho de Saúde Suplementar, diz que é permitido às operadoras ou administradoras de planos de saúde coletivos por adesão promoverem a rescisão unilateral do contrato, desde que disponibilizem ao beneficiário, sem carência, plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar, com o que não pode subsistir a assertiva atinente à impossibilidade de restabelecimento do vínculo contratual. 8. A conduta da operadora do plano de saúde indubitavelmente agravou a angústia e aflição já experimentadas pela família da menor em razão de sua condição de saúde, justificando a condenação por danos morais ante a ausência de rede credenciada. 9. Evidente a quebra de confiança e da expectativa do consumidor, que, mesmo cumprindo com o pagamento das mensalidades devidas, não recebeu a tempestiva contraprestação, gerando incerteza, angústia e desgaste emocional. 10. Cabe lembrar que a reparação por danos morais, além de servir para compensar a vítima pelos danos causados, deve possuir, sem dúvida, um aspecto pedagógico, porquanto funciona como advertência para que o causador do dano não mais repita a sua conduta ilícita. 11. Assim, analisando as circunstâncias da situação discutida, os parâmetros acima salientados, a consequência do ato para a parte autora, o grau de culpabilidade da parte ré e a flagrante falha na prestação de seus serviços, tem-se que o montante estipulado deve ser preservado no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), descabendo, portanto, redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso conhecido e não provido. (TJ/BA – Apelação: 0553984-28.2017.8.05.0001, Relator Desembargador Jose Edivaldo Rocha Rotondano, Quarta Câmara Cível, Publicado em 13/10/2025).”

Quanto ao pleito de elevação dos honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento), a fixação na origem em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação observou adequadamente os parâmetros do art. 85, §2º, do CPC, considerando o grau de zelo, a natureza da causa e o trabalho desenvolvido em processo julgado antecipadamente com base em prova exclusivamente documental.

Pelo exposto, vota-se no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para majorar a compensação por danos morais ao valor de R$ 10.0000,00 (dez mil reais), a serem corrigidos pela correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento (Súmula nº 362/STJ) e de juros pela taxa SELIC deduzida da atualização monetária desde a citação, observando-se os termos da Lei nº 14.905/2024.

Dispositivo:

Ante o exposto, VOTO no sentido de REJEITAR a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO à Apelação, bem como DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso Adesivo, exclusivamente para aumentar o valor da compensação por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil) reais, mantidos os demais termos da sentença.

Em razão do desprovimento da apelação principal, procede-se à majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, por força do art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora