PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. DOENÇA RARA. FALTA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM SORO AUTÓLOGO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS E DE TRANSPORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. contra sentença da 17ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, que julgou parcialmente procedente a ação ajuizada por ANA PAULA DONATO BERNARDES, para confirmar a tutela antecipada que determinou o fornecimento do colírio de soro autólogo, condenar as rés ao reembolso dos valores referentes a despesas médicas e de transporte e fixar indenização por danos morais em R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva; (ii) verificar a observância ao princípio da dialeticidade nas apelações; (iii) estabelecer se é devida a cobertura do tratamento prescrito e o reembolso integral de despesas médicas e de deslocamento; e (iv) analisar a existência de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento do serviço de saúde suplementar, razão pela qual possui legitimidade passiva e responde solidariamente pelos danos ao consumidor, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do CDC.

4. A apelação da operadora impugna adequadamente os fundamentos da sentença, atendendo ao princípio da dialeticidade, conforme exigência do art. 1.010, III, do CPC.

5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.

6. Comprovada a inexistência de profissional capacitado na rede credenciada para tratamento da doença rara da autora, é devido o reembolso integral das despesas médicas e de deslocamento, conforme prevê a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

7. O soro autólogo é administrado em ambiente ambulatorial e supervisionado por profissional habilitado, não se tratando de tratamento domiciliar, o que afasta a cláusula de exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

8. A negativa indevida de cobertura médica essencial a paciente em situação de vulnerabilidade configura violação a direitos de personalidade, ensejando indenização por danos morais.

9. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional, estando em consonância com os parâmetros da jurisprudência para hipóteses semelhantes.

IV. DISPOSITIVO

 10. Recursos desprovidos.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14, 25, §1º; Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, VI; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 14.04.2023; STJ, AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12.08.2013; TJBA, EDcl no AI 8062108-11.2023.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 20.05.2024; TJBA, Apelação Cível 8016867-45.2022.8.05.0001, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 14.06.2023; TJPE, ApCív 0040709-79.2019.8.17.2001, Rel. Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo, j. 04.04.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8013058-76.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante  AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.  e outros e como apelado ANA PAULA DONATO BERNARDES.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação cível, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

06-239

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 23 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de apelações cíveis interpostas por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. contra sentença proferida pela 17ª vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador, integrada por embargos de declaração, que, nos autos da ação ordinária de nº 8013058-76.2024.8.05.0001, proposta por ANA PAULA DONATO BERNARDES, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos:

“(…)

Posto isto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos, ratificando a tutela provisória anteriormente deferida, condenando solidariamente as Requeridas para que autorizem e custeiem o tratamento para a enfermidade da autora, quanto ao fornecimento do colírio de soro autólogo, conforme relatório médico constante no id nº 429147767, bem como à restituição integral dos valores referentes às despesas apresentadas, nos termos dos ids 429147764 e 429147766,  com o devido abatimento do reembolso já concedido, conforme registrado no ID 429147763, resultando em um valor final de  R$ 105.308,08 (cento e cinco mil, trezentos e oito reais e oito centavos), com incidência de correção monetária desde o desembolso e juros de mora desde a citação, bem como a título de danos morais, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária desde o presente arbitramento e juros de mora desde a citação”.

Em sua apelação (ID 84949579), a parte requerida AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. alegou, inicialmente, a ausência de obrigação contratual quanto ao fornecimento do medicamento “Soro Autólogo”, sustentando que este não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Alega que a negativa de cobertura baseia-se no contrato firmado entre as partes e nas diretrizes regulatórias da ANS, que não incluem o referido tratamento.

Reforça que a cobertura do plano está limitada aos procedimentos previstos no contrato e que o rol da ANS deve ser interpretado como taxativo, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Sustenta que o reembolso integral de despesas médicas particulares não possui amparo legal, conforme disposto no art. 12, VI da Lei 9.656/98, sendo o reembolso limitado ao valor previsto em tabela contratual.

Pontua que “a r. sentença, data máxima vênia, equivocadamente, condeno a Apelante a custear despesas com passagem aérea, o que é totalmente descabido. Cumpre ressaltar, que o contrato da parte Autora garante a cobertura médica e as despesas médicas, e não prevê a cobertura com deslocamento para realização de tratamento médico. Sendo tal pleito, totalmente alheio ao previsto no contrato de plano de saúde”.

Em relação ao dano moral, discorre que “não há nos autos qualquer comprovação de dor, sofrimento, tristeza ou o vexame impingido à Apelada. Assim, resta evidente que a conduta da Apelante poderia ser entendida, em última análise, apenas como inadimplemento contratual, o que, entretanto, não gera por si só, danos morais”.

Por fim, requer a reforma da sentença para julgar totalmente improcedente o pedido da parte autora, argumentando que a recusa foi legítima, contratualmente fundamentada e amparada na legislação vigente. Subsidiariamente, caso seja mantida a condenação, requer que o valor da indenização a título de danos morais seja reduzido.

 Por sua vez, a parte requerida QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., também interpôs apelação (ID 84949594), sustentando preliminar de ilegitimidade passiva ad causam.

 Alega que, na qualidade de mera administradora de benefícios, não possui competência para autorizar, negar ou custear procedimentos médicos, não sendo parte legítima para figurar no polo passivo da demanda. Invoca o art. 3º da Resolução Normativa 515/2022 da ANS, que veda à administradora de benefícios a execução de atividades típicas das operadoras de planos de saúde. Argumenta que sua atuação limita-se à administração contratual, inclusão de beneficiários, cobrança de mensalidades e atividades similares, não sendo responsável por cobertura assistencial, carência ou reembolso de procedimentos médicos.

Defende que a responsabilidade por qualquer negativa de cobertura recai exclusivamente sobre a operadora do plano AMIL.

Reforça que não há ilicitude em sua conduta, uma vez que atua dentro dos limites legais e regulamentares estabelecidos pela ANS.

Invoca, ainda, o princípio do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, destacando que eventual imposição de obrigações não previstas no contrato pode gerar desequilíbrio nas relações contratuais e afetar a viabilidade econômica do sistema.

Por fim, requer o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva, com extinção do processo sem resolução de mérito em relação à Qualicorp. Subsidiariamente, pugna pela reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais em sua integralidade ou, subsidiariamente, reduzir o valor da indenização por dano moral.

A parte autora apresentou apelação ao ID 84949598, aduzindo preliminarmente de ofensa ao princípio da dialeticidade. No mérito, pugna pela manutenção da sentença.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível nos termos do artigo 931 do Código de Processo Civil, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do inciso I do art. 937, do CPC c/c inciso I do art. 187 do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos, pelo que passo à sua análise.

Como relatado, trata-se de apelações cíveis interpostas por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. contra sentença proferida pela 17ª vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador, integrada por embargos de declaração, que, nos autos da ação ordinária de nº 8013058-76.2024.8.05.0001, proposta por ANA PAULA DONATO BERNARDES, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral.

De início, cumpre analisar as preliminares levantadas pelas partes.

Quanto a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela administradora de benefícios, sabido que a jurisprudência consolidada reconhece que a administradora integra a cadeia de fornecimento dos serviços de saúde suplementar e, portanto, responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, 12, 14, 18 e 25, §1º, do Código de Defesa do Consumidor.

A atividade desenvolvida pela administradora está diretamente ligada à viabilização e à operacionalização do contrato de plano de saúde, sendo inquestionável sua responsabilidade perante o consumidor. Não se pode admitir que figure apenas como mera intermediadora, sem responsabilidade pelos efeitos da relação jurídica que ela mesma viabiliza.

No que se refere à prefacial de ausência de dialeticidade suscitada pela apelada, dispõe o artigo 1010 do CPC que a Apelação deverá demonstrar as razões do pedido de reforma da sentença. Confira-se:

“Art. 1.010. A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá:

I - os nomes e a qualificação das partes;

II - a exposição do fato e do direito;

III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;

IV - o pedido de nova decisão.” (g.n)

Como se depreende do texto legal, um dos requisitos do recurso é apontar, de forma clara, as razões do pedido de reforma, conforme exigência do princípio da dialeticidade.

Ao exame dos autos, constata-se claramente que a apelante, ao interpor seu recurso, impugna, especificamente, todos os fundamentos da sentença que são objeto de seu inconformismo e causaram-lhe suposto prejuízo com a improcedência do pedido, razão pela qual, REJEITO A PRELIMINAR suscitada.

No mérito, a parte autora ajuizou ação em face da operadora e da administradora de plano de saúde, visando à obtenção de cobertura para tratamento médico especializado e custeio de despesas relacionadas à sua patologia. Aplica-se ao caso, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Extrai-se dos autos que a autora é portadora da Síndrome de Stevens-Johnson, cujas sequelas incluíram quadro de ceratite (CID 10 – H16) com perfuração da córnea do olho esquerdo. Em razão disso, foi submetida a dois transplantes de córnea, enxertos de membrana amniótica e outros procedimentos médicos, sendo necessária a continuidade do tratamento para manter a estabilidade clínica. Tais fatos foram devidamente comprovados pelos documentos de ID’s 84948666, ID 84948667 e ID 84949518.

Consta nos autos que, diante da ausência de profissionais especializados na rede credenciada, a autora foi obrigada a buscar tratamento em São Paulo, junto a médicos que, segundo alegado, seriam os únicos especialistas com expertise na doença rara de que é portadora. Ressalte-se que tal alegação não foi impugnada pelas rés, configurando verossimilhança.

Trata-se, portanto, de hipótese em que a operadora de saúde deixou de disponibilizar rede assistencial apta, o que enseja sua responsabilização. A Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar impõe, nesses casos, a obrigação de garantir atendimento adequado ou de proceder ao reembolso das despesas suportadas pelo consumidor.

Quanto ao fornecimento do soro autólogo, cuida-se de medicamento utilizado em ambiente ambulatorial, com aplicação sob supervisão médica especializada, não se tratando de tratamento domiciliar. Logo, não há que se falar na exclusão prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

Conforme entendimento pacificado do STJ,  "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" ( AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013).

Assim, as cláusulas que restringem o direito à saúde devem ser interpretadas restritivamente, sendo abusiva a recusa do custeio de terapêutica indicada por profissional habilitado, especialmente quando se trata de medida essencial à preservação da visão da paciente, que é o caso dos autos.

Em relação às despesas de deslocamento, restou demonstrado que decorreram da inexistência de profissional capacitado na rede credenciada. Nesses casos, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS exige o fornecimento do serviço ou, alternativamente, o reembolso integral ao consumidor. A conduta omissiva da operadora, ao não oferecer alternativa viável, impôs à autora ônus indevido, violando os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé contratual.

Em caso semelhante, assim entendeu o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

 (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) (g.n)

Outro não é o entendimento dos Tribunais Pátrios:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL n. 8062108-11.2023.8 .05.0000.1.EDCiv Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível EMBARGANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado (s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA EMBARGADO: RAIMUNDO RIOS SANTANA Advogado (s): ACORDÃO RECURSOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO SIMULTÂNEOS . DIREITO DO CONSUMIDOR. OPERADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ATENDIMENTO REALIZADO FORA DO DOMICÍLIO DO SEGURADO . TRANSPORTE, HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO. COBERTURA. NECESSIDADE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA . PROTEÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS . I – O cerne da inconformidade em apreço reside, pela parte autora, na pretensão de custeio das despesas de acomodação, alimentação e deslocamento da residência do autor aos aeroportos e destes às clínicas médicas; e, pela parte ré, na pretensão de elidir a obrigação de aquisição de passagens para o autor e seu acompanhante – todas as despesas concernentes aos atendimentos realizados fora do domicílio do autor. II – O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, inclusive quando necessário o tratamento do segurado fora do domicílio do segurado. III – Acerca das despesas com transporte, a Resolução Normativa ANS Nº 566, de 29 de dezembro de 2022, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, disciplina que “a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem”, estendendo essa garantia ao acompanhante. IV – Trata-se de paciente com histórico de acidente de veículo grave, com quadro de saúde delicado, que culminou em sua infecção hospitalar, levando à amputação de membro inferior e que, no momento, segue em severo tratamento de sequelas decorrentes das mesmas questões, que afetam sua coluna, tudo conforme os relatórios de ID 55011857 – pág . 43/53, 67/72 e 217/228 pdf – autos nº 8062108-11.2023.8.05 .0000. V – Garantir apenas a cobertura do deslocamento aéreo, sem o custeio das demais despesas básicas adjacentes ao tratamento – deslocamento terrestre, acomodação e alimentação, seja para o autor, seja para seu acompanhante, esvazia a medida deferida, acarretando evidentes óbices à solução clínica almejada, notadamente diante da impossibilidade de custeio pelo próprio segurado sem prejuízo à sua subsistência. Precedentes. VI – Agravo de instrumento do autor provido, para determinar que a parte agravada proceda ao custeio ou reembolso das despesas relativas ao agravante e seu acompanhante, abrangendo hospedagem, alimentação e transporte integral entre o domicílio do autor e as clínicas de tratamento (inclusive ao aeroporto), durante o período em que for necessário o atendimento fora do seu domicílio, conforme determinação médica, sob pena de multa diária de R$ 1 .000,00 (um mil reais). Agravo de instrumento do réu não provido. Embargos de declaração prejudicados. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravos de Instrumento simultâneos de nº 8062108-11 .2023.8.05.0000 e nº 8061227-34 .2023.8.05.0000, em que são agravantes e agravados RAIMUNDO RIOS SANTANA e UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA . Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento do autor, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento do réu e JULGAR PREJUDICADOS os embargos de declaração, nos termos do voto Relator.

 (TJ-BA - Embargos de Declaração: 80621081120238050000, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/05/2024)

 EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORA PORTADORA DE DOENÇA RARA E CONGÊNITA . DIASTEMATOMIELIA. MALFORMAÇÃO QUE SEPARA A MEDULA EM DUAS PARTES. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . URGÊNCIA. SILÊNCIO DO PLANO DE SAÚDE RÉU QUANTO À EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS E REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NA CIDADE DE SÃO PAULO. REEMBOLSO INTEGRAL, INCLUSIVE DOS GASTOS COM TRANSPORTE E HOSPEDAGEM . DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO . 1. Paciente portadora de doença rara e congenita. Malformação que separa a medula em duas partes. Diastematomielia . Indicação de procedimento cirúrgico sob pena de comprometimento neurológico. 2. Intimada a demonstrar a existência de profissionais aptos e rede credenciada para fornecer o tratamento requerido, a parte ré silenciou. 3 .Somente após deferida a tutela provisória, veio o plano de saúde réu indicar o nome de uma médica credenciada apta a realizar o tratamento, sem, entretanto, juntar documentos comprobatórios de tal alegação, tampouco indicou hospitais credenciados. 4.No ponto referente ao reembolso dos valores pagos, a jurisprudência pátria firmou-se da seguinte forma:o reembolso integral somente é obrigatório em situações de urgência ou emergência ou em caso de inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. É a hipótese . 5. Precedentes do STJ. 6. No que tange à indenização por dano moral, observa-se que a conduta da Apelante foi capaz de ensejar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais . Os fatos e acontecimentos capazes de romper com o equilíbrio psicológico do indivíduo devem ser considerados para tanto, não podendo se equiparar aqueles aos meros dissabores atinentes ao cotidiano das relações interpessoais. 7. Manutenção doquantum. 8 . Segundo entendimento jurisprudencial adotado pelo Superior Tribunal de Justiçaé admitido ao Tribunal de origem, no julgamento da apelação, utilizar, como razões de decidir, os fundamentos delineados na sentença (fundamentação per relationem), medida que não implica em negativa de prestação jurisdicional, não gerando nulidade do acórdão, seja por inexistência de omissão seja por não caracterizar deficiência na fundamentação. 9. Recurso da Ré conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0040709-79 .2019.8.17.2001, em que figura como Apelante Hapvida Assistência Médica Ltda e como Apelada Marianne da Silva Cordeiro, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambucoem negar provimentoao recurso, na conformidade com a ementa, o relatório e os votos, que passam a integrar este aresto . Recife, data da certificação digital. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Relator 7

 (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00407097920198172001, Relator.: LUIZ GUSTAVO MENDONÇA DE ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/04/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC))

No tocante ao dano moral, entendo ser devida a indenização. A recusa indevida à cobertura de tratamento médico, especialmente em se tratando de doença grave e risco de perda de visão, configura violação aos direitos de personalidade da paciente, extrapolando os meros dissabores contratuais.

A negativa de cobertura, ainda que posteriormente revista por ordem judicial, gera sofrimento, angústia e insegurança que devem ser reparados.

O valor fixado em R$ 10.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, estando em consonância com os parâmetros usualmente adotados pela jurisprudência em casos semelhantes. Vejamos:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8016867-45.2022.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): PAULO EDUARDO PRADO APELADO: LUANA MARIA CORREIA SANTANA DOS SANTOS Advogado (s):REBECA SOUSA DE JESUS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA . MAMOPLASTIA REDUTORA. DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM HIPERTROFIA MAMÁRIA . NEGATIVA DE CUSTEIO DE MAMOPLASTIA REDUTORA DE CARÁTER REPARADOR. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. INCIDÊNCIA DO CDC (SÚMULAS Nº 100 DESTA CORTE E 608 DO STJ) . RECUSA DE COBERTURA QUE IMPLICA PATENTE VIOLAÇÃO AOS ARTS. 14 E 51, IV E § 1º DO CDC. LEI Nº 14.454/22 . ROL EXEMPLIFICATIVO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IN RE IPSA. NEGATIVA DE TRATAMENTO . PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO DO QUANTUM EM R$ 10 .000 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO . VALOR QUE ABRANGE O TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE RECUSADO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n . 8016867-45.2022.8.05 .0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelada LUANA MARIA CORREIA SANTANA DOS SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador,.

 (TJ-BA - Apelação: 80168674520228050001, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, Data de Julgamento: 14/06/2023, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9 .656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO . IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL . SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9 .656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10 .000,00 (dez mil reais). Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca – Sumula 326 STJ. Cabe ao Réu o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação .

(TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2021) (g.n)

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Nos termos do artigo 85, §§ 2º e 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários sucumbenciais em 17% (dezessete por cento), considerando o desprovimento do recurso.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
DESEMBARGADOR RELATOR
(assinado eletronicamente)

06-239