PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001098-74.2025.8.05.0103 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: GWK COMERCIO DE ALIMENTOS LTDA e outros (2) |
| Advogado(s): FERNANDA MIDLEJ SILVA |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Trata-se de apelação cível interposta em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na ação revisional de contrato de plano de saúde coletivo empresarial.
Na origem, a parte autora ingressou com ação revisional de contrato de plano de saúde cumulada com pedido de tutela provisória de urgência, indenização por danos morais e restituição em dobro, postulando a declaração de abusividade dos reajustes anuais aplicados nos percentuais de 32,54% em 2023 e 19,67% em 2024, a declaração de nulidade do reajuste por faixa etária de 47,69% aplicado ao beneficiário Wilmark Silva aos 59 anos de idade, a devolução em dobro dos valores pagos indevidamente no importe de R$ 22.969,32 e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 para cada um dos três autores.
O Juízo a quo acolheu integralmente a pretensão autoral, declarando a abusividade dos reajustes anuais aplicados pela ré nos percentuais de 32,54% em 2023 e 19,67% em 2024, limitando-os aos índices autorizados pela ANS para os respectivos períodos (14,23% e 13,8%); declarando a nulidade do reajuste por faixa etária aplicado ao Sr. Wilmark no percentual de 47,69% aos 59 anos de idade; condenando a ré a recalcular o prêmio do seguro saúde dos autores, refaturar os boletos referentes a dezembro de 2024 e janeiro de 2025, manter a regular execução do contrato, devolver em dobro os valores cobrados indevidamente no importe de R$ 22.969,32 e pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 para cada um dos três autores.
Irresignada, a apelante interpôs o presente recurso pugnando pela reforma integral da sentença com base nas razões de fato e direito anteriormente relatadas.
Incontroversa a relação jurídica firmada entre as partes e a submissão do contrato às regras do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme disposto na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, a saber: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Nesse contexto, deve incidir o disposto no art. 51, X, § 1º, II e III, doCDC, segundo o qual é nula a cláusula que permita ao fornecedor, diretaou indiretamente, variar o preço unilateralmente, sem qualquer previsibilidade e sem qualquer critério que justifique o “quantum” aumentado.
Embora os planos coletivos empresariais não estejam sujeitos à prévia autorização da ANS para aplicação de reajustes, isso não significa que possam ser aplicados índices abusivos e desproporcionais sem qualquer justificativa técnica ou atuarial adequada. O sistema de mutualismo que caracteriza os planos coletivos não autoriza a operadora a impor reajustes exorbitantes sem comprovação idônea dos critérios utilizados.
No caso em testilha, entretanto, tem-se que embora a Apelante afirme com veemência que praticou reajuste de acordo com a sinistralidade do grupo, não prestou a adequada informação no contrato quanto à forma de cálculo do reajuste anual por VCMH e sinistralidade, bem como não comprovou a regularidade do reajuste aplicado
Note-se que esta providência constitui encargo da Ré ora Apelante, pois além de possuir os dados dos beneficiários, notadamente as especificações de utilização mensal do plano, não pode imputar à parte autora o ônus da prova, já que a explanação matemática do cálculo do reajuste afigura-se como fato desconstitutivo do direto autoral.
Esse já tem sido o entendimento deste tribunal.:
“APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL E REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA IMPUGNADOS. POSSIBILIDADE DE REVISÃO JUDICIAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO DE PARÂMETROS OBJETIVOS. ABUSIVIDADE CONSTATADA. DEVOLUÇÃO DOS VALORES COBRADOS EM EXCESSO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS IMPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
São lícitas as cláusulas que preveem a possibilidade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde, seja por variação de custos, aumento de sinistralidade e mudança de faixa etária. O que se veda é a aplicação de percentuais de reajuste desarrazoados e que infrinjam as disposições contratuais, regulamentares e legais. Assim, sendo o reajuste da mensalidade é cabível, desde que atendidos os parâmetros já explicitados.
Destarte, no caso sob exame, afasta-se a tese de invalidade das cláusulas contratuais previstas no contrato que tratam dos reajustes, contudo, a ausência de informações claras a respeito da necessidade e da adequação dos reajustes aplicados implica o reconhecimento da abusividade dos reajustes verificados no caso concreto.
Lado outro em razão da natureza coletiva do plano de saúde objeto destes autos que é incompatível com a aplicação dos índices determinados previamente pela ANS, bem como da impossibilidade de que mensalidade fique sem atualização, a questão da apuração do valor adequado deve ser remetida à liquidação de sentença, por meio de cálculos atuariais.
Considerando a substituição dos reajustes, a devolução dos valores cobrados a maior é devida em nome dos princípios da reparação integral do consumidor e da vedação do enriquecimento sem causa.
Em que pese o dissabor sofrido pela acionante, não se pode afirmar que a aplicação dos reajustes pela ré mostraram-se suficientes para caracterizar o seu abalo psíquico, de modo que seria equivocado afirmar a existência de dano moral.” (TJ-BA - AP: 0577189-52.2018.8.05.0001, Relator:MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 13/05/2024)
APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUMENTO EXCESSIVO . INDICES DA ANS. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINISTRALIDADE E VCMH . AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL ALEGADO. AUMENTO UNILATERAL ABUSIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 . No presente caso, não se discute eventual restituição dos valores pagos, mas apenas a declaração de abusividade dos índices de reajuste, não sendo aplicável a prescrição trienal. 2. É cediço a necessidade de haver reajustes periódicos nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da variação dos custos dos serviços prestados, que também possuem variações periódicas. Entretanto, não poderá o reajuste ensejar em desequilíbrio contratual, revelando-se em abusividade . 3. Os Tribunais vêm entendendo que ao aplicar um índice acima do previsto pela ANS, a operadora tem que justificar o aumento. É preciso apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade do aumento para não ferir o direito do consumidor, mesmo que ele seja usuário de um plano coletivo, que não é regulamentado pela ANS. 4 . A base do entendimento a ser aplicado sobre a possibilidade ou não de reajuste por VCMH (variação de custos médicos e hospitalares) é a mesma da sinistralidade: não sendo efetivamente comprovada a variação dos preços, a justificar o reajuste, constata-se que a alteração unilateral é abusiva. Cabe à seguradora demonstrar o aumento dos preços - ou da utilização - que gerou desequilíbrio do contrato. 5. Recurso parcialmente provido.” (TJ-BA - APL: 05333126220188050001, Relator.: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2021)
Deste modo, é possível a majoração da mensalidade dos planos de saúde coletivos em razão da VCMH ou de sinistralidade, a fim de se manter o equilíbrio contratual, desde que cláusula contratual aponte, de modo claro e inteligível, os critérios considerados para fins de apuração do percentual do reajuste e que este se dê com base em provas dos aumentos dos custos, o que não ocorreu no caso concreto.
Em relação ao reajuste por faixa etária, o egrégio STJ pacificou entendimento, no julgamento do REsp 1.568.244/RJ, para os fins do art. 1.040, do CPC, no sentido de que o reajuste de mensalidade de plano de saúde fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido, desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios, que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
Vejamos:
O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que:
(i) haja previsão contratual;
(ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e
(iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
STJ. 2ª Seção. REsp 1568244/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 14/12/2016 (Recurso Repetitivo - Tema 952).
Os critérios definidos no aludido Recurso Especial Repetitivo têm aplicação também aos contratos de plano de saúde da modalidade coletivo ou empresarial, conforme decidido por aquela Corte, sob o rito dos recursos repetitivos o julgamento do Tema 1.016 - REsp 1.716.113-DF:
(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC.
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão "variação acumulada", referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.
STJ. 2ª Seção.REsp 1716113-DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 23/03/2022 (Recurso Repetitivo – Tema 1016) (Info 730).
No caso em análise, o percentual aplicado de 47,69% mostra-se manifestamente abusivo, especialmente quando cumulado com o reajuste anual, resultando em um aumento total de aproximadamente 67,36%.evado.
Ademais, a aplicação de reajuste tão expressivo justamente aos 59 anos de idade evidencia uma tentativa de burlar a proteção conferida pelo Estatuto do Idoso, que, em seu art. 15, §3º, veda a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.
Portanto, reconheço a abusividade do reajuste por faixa etária aplicado ao Sr. Wilmark no percentual de 47,69% aos 59 anos de idade, declarando-o nulo.
Reconhecida a abusividade dos reajustes, impõe-se analisar se a restituição deve ser simples ou em dobro.
A restituição em dobro, prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC, é devida nas hipóteses de cobrança indevida, independentemente da demonstração de má-fé, conforme decidido pelo STJ no EREsp 1.413.542/RS (Tema 929).
No caso em apreço, considerando que a cobrança ocorreu em outubro de 2024, ou seja, em data posterior à modulação temporal fixada no referido julgado (30/03/2021), é cabível a repetição do indébito em dobro.
Quanto à configuração de danos morais indenizáveis, assiste razão à apelante.
Embora a cobrança de valores abusivos configure ilícito contratual passível de responsabilização civil, nem todo descumprimento contratual gera, automaticamente, dano moral indenizável.
O dano moral deve ser efetivamente demonstrado, de tal forma que transborde as barreiras do incômodo ou aborrecimento. Conforme estabelece o Enunciado 159 do Conselho da Justiça Federal: "O dano moral, assim compreendido todo dano extrapatrimonial, não se caracteriza quando há mero aborrecimento inerente a prejuízo material".
No caso em análise, embora tenha havido a aplicação de reajustes abusivos no contrato de plano de saúde, não restou demonstrado que o prejuízo amargado pela parte autora conduza à conclusão de violação aos seus direitos da personalidade, tampouco que seja capaz de causar dor psíquica intensa, apta a gerar o dano moral indenizável.
Os dissabores e transtornos decorrentes da cobrança de valores acima do devido, embora desagradáveis, inserem-se na esfera do mero aborrecimento cotidiano, não configurando ofensa à dignidade, à honra ou a outros direitos da personalidade que justifiquem a reparação extrapatrimonial.
A propósito, o entendimento deste e. Tribunal de Justiça:
“ACORDÃO EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO . PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. FALSO COLETIVO. ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES POR FAIXA ETÁRIA E SINISTRALIDADE. DANO MORAL AFASTADO . PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação revisional cumulada com restituição de indébito e indenizatória, ajuizada por microempresa familiar e seu beneficiário, visando a revisão de reajustes contratuais em plano coletivo empresarial, a restituição de valores pagos a maior e a compensação por danos morais. Sentença que declarou a nulidade de cláusulas contratuais, limitou os reajustes aos índices da ANS para planos individuais, condenou à devolução simples dos valores pagos a maior e fixou indenização por danos morais . II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a aplicação de reajustes por sinistralidade e por faixa etária, especialmente o índice de 103,96% ao completar 59 anos, em plano coletivo empresarial com características de plano individual; e (ii) saber se há dano moral indenizável decorrente da aplicação de reajustes considerados abusivos. III. Razões de decidir Comprovado que o contrato se trata de “falso coletivo” – microempresa familiar com apenas seis beneficiários – aplicam-se as regras dos planos individuais . Reajustes por sinistralidade e faixa etária aplicados sem transparência e sem comprovação técnico-atuarial violam o dever de informação e a boa-fé objetiva, sendo considerados abusivos. O percentual de 103,96%, aplicado aos 59 anos, é desproporcional, afrontando o art. 15, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998 . Não configurado dano moral, por ausência de lesão a direito da personalidade e de repercussão extrapatrimonial relevante. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para excluir a condenação por danos morais. Sentença mantida nos demais pontos.”(TJ-BA - Apelação: 05016394020178050113, Relator.: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/09/2025)
“EMENTA APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. CONTRATO ANTIGO – EFETUADO EM 1996 . CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL INTEGRADO, QUANDO DA CONTRATAÇÃO, POR POUCAS PESSOAS DO MESMO NÚCLEO FAMILIAR – 6 PESSOAS – PAIS E FILHOS, QUE A PARTIR DOS ANOS DE 2013 E 2014, PASSOU A CONTAR SOMENTE COM OS PAIS, ESTANDO COM COBERTURA ATUAL PARA APENAS 2 VIDAS. REAJUSTES ANUAIS POR VCMH – VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICOS HOSPITALARES APLICADOS DE FORMA ABUSIVA. ONEROSIDADE EXCESSIVA IMPUTADA AO CONSUMIDOR. PLANO SE SAÚDE QUE NÃO COMPROVOU A LEGALIDADE DA SINISTRALIDADE E/OU VARIAÇÃO DOS CUSTOS QUE JUSTIFICASSEM OS PERCENTUAIS DE REAJUSTES . ABUSIVIDADE DECLARADA. EQUIPARAÇÃO A PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DE VALORES NA FORMA SIMPLES . INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. PRESCRIÇÃO TRIENAL DA PRETENSÃO PARA RESTITUIÇÃO. TEMA 610 DO STJ. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA . MATÉRIA NÃO ANALISADA NA SENTENÇA. A relação entre as partes caracteriza-se como de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nos contratos de saúde empresariais com poucas vidas, caso dos autos, todas integrantes do mesmo grupo familiar, é abusiva a prática de imposição de pactuação através de pessoa jurídica interposta com o objetivo de afastar as proteções ao consumidor. A jurisprudência reconhece a natureza de "falso coletivo" em planos de saúde empresariais com número reduzido de participantes, equiparando-os aos planos individuais ou familiares, limitando os reajustes anuais aos índices divulgados pela ANS e proibindo a resilição imotivada do vínculo contratual pela operadora de saúde . Reajustes anuais sob o título de VCMH – Variação de Custos Médicos Hospitalares aplicados de forma abusiva, que atribui onerosidade excessiva ao consumidor, já que o Plano de Saúde deixou de comprovar a legalidade da sinistralidade e/ou variação dos custos, que justificassem os percentuais dos reajustes aplicados. Ve-se que no ano de 2011 o valor do prêmio total era na ordem de R$ 3.127,50 (para cobertura de 6 vidas); no ano de 2016 estava na casa de R$ 3.801,76 para somente 2 vidas e em 2021, já alcançava a cifra de R$ 7 .798,35, para iguais 2 vidas, fato que revela abusividade nos percentuais de reajustes, sem a devida comprovação sobre a variação dos custos. Abusividade declarada, devendo haver equiparação a planos individuais e familiares, com a aplicação dos índices da ANS. Quanto ao pleito de danos morais, não se configurou conduta ilícita por parte da operadora de saúde que justificasse a indenização, uma vez que não restaram preenchidos os elementos caracterizadores da responsabilidade civil, como ilicitude, lesão e nexo causal. A devolução dos valores pagos a maior, deve ser feita na forma simples, respeitada a prescrição trienal, uma vez que a restituição em dobro (art . 42, § único do Código de Defesa do Consumidor), somente deve ser imposta, havendo comprovada má-fé do credor, o que não restou comprovado no caderno processual. A hipótese não demanda a aplicação do Tema Repetitivo 1016 do STJ, porquanto a questão atinente à validade do reajuste da mensalidade do plano de saúde fundado na mudança de faixa etária não foi apreciada na sentença, nem foi objeto de impugnação específica das partes. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.”(TJ-BA - Apelação: 80737963520218050001, Relator.: REGINA HELENA SANTOS E SILVA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/08/2024)
Assim, entendo que deve ser afastada a condenação por danos morais, mantendo-se, no entanto, a integral reparação dos danos materiais através da devolução em dobro dos valores pagos indevidamente e do recálculo das mensalidades conforme os parâmetros estabelecidos na sentença.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER O RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL apenas para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Diante da sucumbência recíproca, observo que a parte autora decaiu em aproximadamente 20% (vinte por cento) de suas pretensões, correspondente ao pedido de indenização por danos morais, enquanto a parte ré sucumbiu em aproximadamente 80% (oitenta por cento) da lide, correspondente aos demais pedidos.
Assim, com fundamento no art. 86, caput, do CPC, condeno a apelante ao pagamento de 80% (oitenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios, e condeno os apelados ao pagamento de 20% (vinte por cento) das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.
Salvador, data registrada no sistema.
Des. Renato Ribeiro Marques da Costa
Relator
RM02