PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ03

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DESCABIMENTO. PORTABILIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.

CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por ROZIANE DA SILVA BITENCOURT em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora, beneficiária de plano coletivo empresarial, pleiteou a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pela operadora sob alegação de doença preexistente e cobertura parcial temporária (CPT).

QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Verifica-se a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, à luz da continuidade contratual, da portabilidade de carências e da boa-fé objetiva, bem como a existência de dano moral decorrente da conduta abusiva da ré.

RAZÕES DE DECIDIR
3. Comprovada a migração contratual sem solução de continuidade e o cumprimento dos requisitos legais para portabilidade especial, é nula a imposição de novos períodos de carência ou CPT. 

4. A operadora, ao assegurar o aproveitamento das carências, assumiu obrigação de resultado, sendo vedada conduta contraditória. 

5. A negativa de cobertura, em situação de necessidade médica, configura prática abusiva, violando o direito à saúde, a boa-fé objetiva e a dignidade da pessoa humana, configurando o dever de indenizar.

DISPOSITIVO E TESE:
6. Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e provido.

Tese de Julgamento: a) É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, fundada em CPT, quando demonstrada a continuidade contratual e o cumprimento dos requisitos legais para portabilidade de carências, sendo devida a indenização por danos morais em razão da violação à boa-fé objetiva e ao direito fundamental à saúde.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO nº 8112133-93.2021.8.05.0001, em que figura como recorrente ROZIANE DA SILVA BITENCOURT e, como parte recorrida, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em CONHECER DO RECURSO DA HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e NEGAR-LHE PROVIMENTO, e CONHECER DO RECURSO DE ROZIANE DA SILVA BITENCOURT e DAR-LHE PROVIMENTO, todos nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões,  _____de ________________ de  _______.

Presidente

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge
Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ03

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ03

No plano da admissibilidade, os requisitos dos recursos estão preenchidos, razão pela qual conheço dos apelos.

Cuidam os autos de apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Roziane da Silva Bitencourt em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência.

A autora, beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, pleiteou a autorização e custeio de cirurgia bariátrica (técnica Fobi-Capella), indicada para tratamento de obesidade grau III com comorbidades, tendo a operadora negado a cobertura sob o fundamento de doença preexistente e aplicação de cláusula de cobertura parcial temporária (CPT).

A sentença de primeiro grau confirmou a tutela de urgência, reconhecendo a ilegalidade da negativa de cobertura e a obrigação da ré de autorizar e custear o procedimento, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais, condenando a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

Ambas as partes apelaram. A parte autora busca a reforma da sentença para condenar a ré ao pagamento de danos morais e majoração dos honorários sucumbenciais. A parte requerida pugna pela reforma integral da sentença, sustentando a legalidade da negativa de cobertura, por estar a autora em período de CPT, e a ausência de ilicitude ou dano moral.

O contrato de plano de saúde, conquanto de natureza privada, reveste-se de função social qualificada, dada sua inserção no contexto do direito fundamental à saúde (art. 6º e art. 196 da Constituição Federal). Trata-se de contrato de adesão, regido por normas de ordem pública e de interesse social (art. 1º, §1º, Lei 9.656/98; art. 54, CDC), em que a autonomia da vontade é mitigada em prol da proteção do consumidor, parte hipossuficiente e vulnerável na relação.

A função social do contrato (art. 421 do Código Civil) impõe que sua execução e interpretação sejam orientadas não apenas pelo equilíbrio econômico, mas também pela realização dos direitos fundamentais do contratante, especialmente quando se trata de prestação de serviços essenciais à vida e à integridade física.

No caso concreto, restou incontroverso que a autora, inicialmente vinculada ao plano coletivo empresarial por intermédio da empresa Data Métrica, migrou, sem solução de continuidade, para outro plano coletivo empresarial, vinculado à pessoa jurídica Mônica Campos Oliveira, mantendo-se beneficiária do mesmo produto, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

Esta alegação foi feita na inicial, revestida de verossimilhança pela CTPS juntada no ID. 92254414 (p. 01-04), corroborada pelo registro de conversa também no ID. 92254414 (p. 05 e ss.), em que o atendente questiona se as outras pessoas (além da autora) tinham o plano e, caso positivo, aproveitaria as carências, destacando a prévia relação da autora com o plano de saúde ao ser questionada acerca do código de sua carteirinha no ato da contratação (ID. 92254414, p. 10), o que foi informado com a apresentação de exame clínico constando a data da realização (16/03/2021), data da liberação (16/03/2021), ambas anteriores à contratação (08/07/2021), bem como o número da matrícula da consumidora. Além disso, essa alegação de prévio vínculo da autora com o plano de saúde, feita na petição inicial, não foi impugnada especificamente em sede de contestação, como também não foi impugnada a prova documental que instruiu a exordial. Desta maneira, tenho como provado o prévio vínculo da autora com a operadora do plano de saúde.

A continuidade do vínculo contratual, sem qualquer interrupção no pagamento das mensalidades ou na fruição dos serviços, gera legítima expectativa de manutenção integral das condições de cobertura, inclusive quanto ao aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos. Neste ponto, a requerida não se manifestou sobre o prévio vínculo da autora com o plano de saúde, nem trouxe qualquer alegação de interrupção do pagamento das mensalidades. Assim, tal expectativa (cumprimento do período de carência) é reforçada pela comunicação expressa da operadora, que informou à autora sobre o aproveitamento das carências, não podendo, posteriormente, frustrar tal garantia sob pena de violação à boa-fé objetiva (art. 422 do CC) e ao princípio da confiança.

A portabilidade de carências, regulamentada pela Resolução Normativa ANS nº 438/2018, constitui mecanismo de proteção do consumidor, destinado a evitar a imposição de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária (CPT) em hipóteses de migração, adaptação ou portabilidade entre planos de saúde, desde que observados os requisitos legais.

A RN ANS 438/2018, em seu art. 8º, III, é categórica ao dispor que, nos casos de portabilidade especial, inclusive para planos coletivos empresariais, é vedada a exigência de cumprimento de novos prazos de carência ou CPT, desde que não haja solução de continuidade e que o beneficiário já tenha cumprido tais períodos no plano de origem. A Súmula Normativa ANS nº 21/2010 reforça que a portabilidade de carências se aplica a todos os tipos de planos, inclusive coletivos empresariais, e que a operadora receptora deve garantir o aproveitamento integral dos períodos já cumpridos.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo portabilidade ou migração contratual sem solução de continuidade, não se admite a imposição de novos períodos de carência ou CPT, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada em tais argumentos. Neste sentido: “Esta Corte de Justiça possui orientação de que, rescindido o contrato coletivo antes existente entre operadora e empregadora, o beneficiário possui direito a ser incluído no novo plano de saúde coletivo eventualmente contratado pela ex-empregadora ou fazer a migração para plano de saúde na modalidade individual ou familiar, sem cumprimento de novos prazos de carência, desde que se submeta às novas regras e encargos inerentes a essa modalidade contratual” (STJ - AgInt no AREsp: 2529253 PE 2023/0451073-1, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 27/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2024). Ainda: “Na ausência de norma legal expressa que resguarde o consumidor na hipótese de resilição unilateral do contrato coletivo empresarial pela operadora, sem a contratação de novo plano pelo empregador, há de se reconhecer o direito à portabilidade de carências, permitindo, assim, que os beneficiários possam contratar um novo plano de saúde, observado o prazo de permanência no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária e sem custo adicional pelo exercício do direito” (STJ - REsp: 1819894 SP 2019/0015312-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 04/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/08/2020).

A boa-fé objetiva, princípio basilar do direito contratual contemporâneo, impõe às partes deveres anexos de lealdade, informação, cooperação e coerência, especialmente em contratos de trato sucessivo e de adesão, como é o caso dos planos de saúde. A operadora, ao assegurar à autora o aproveitamento das carências, assumiu obrigação de resultado, não podendo, posteriormente, adotar conduta contraditória e prejudicial ao consumidor (venire contra factum proprium).

O dever de informação (art. 6º, III, CDC) exige que o consumidor seja devidamente esclarecido acerca das condições contratuais, especialmente quanto à manutenção ou não dos períodos de carência e CPT em caso de migração. A ausência de informação clara e precisa, ou a alteração unilateral das condições previamente asseguradas, caracteriza prática abusiva (art. 39, IV, CDC) e afronta o equilíbrio contratual.

No caso em exame, a imposição de novo período de CPT, sob o argumento de doença preexistente, revela-se manifestamente abusiva, pois a autora já havia cumprido todos os requisitos legais e contratuais para o aproveitamento das carências, não havendo qualquer indício de fraude, má-fé ou omissão de informação relevante. A conduta da operadora, além de contrariar a legislação setorial e a regulação da ANS, viola o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, ao criar obstáculo injustificado ao acesso a tratamento médico essencial.

Assim, em hipóteses de portabilidade ou migração contratual sem solução de continuidade, a exigência de novos períodos de carência ou CPT é nula de pleno direito, por contrariar a legislação consumerista e a regulação setorial.

Diante de todo o exposto, resta evidenciado que a relação contratual entre a autora e a operadora de plano de saúde, marcada pela continuidade do vínculo e pelo cumprimento dos requisitos legais para o aproveitamento das carências, impõe à ré o dever de garantir a cobertura integral do procedimento prescrito, sendo vedada a imposição de novos períodos de carência ou CPT. 

Por sua vez, a negativa de cobertura, fundada em interpretação restritiva e contraditória, revela-se abusiva e incompatível com o ordenamento jurídico vigente, ensejando a responsabilização da operadora pelos danos causados à consumidora.

A análise do dever de indenizar por danos morais, especialmente em demandas que envolvem a negativa indevida de cobertura por planos de saúde, exige abordagem multidimensional, que compreenda os fundamentos constitucionais, civis e consumeristas do instituto.

O dano moral, em sua essência, representa a lesão a direitos da personalidade, tais como a dignidade, a integridade psíquica, a honra, a imagem, a saúde e a liberdade, todos eles elevados à condição de direitos fundamentais pela Constituição da República de 1988 (art. 5º, incisos V e X). O constituinte originário, ao assegurar a inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da honra e da imagem das pessoas, bem como o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação, conferiu ao dano moral status de direito fundamental, de modo a garantir a tutela integral da pessoa humana.

No contexto do direito à saúde, o art. 6º e, especialmente, o art. 196 da Constituição Federal, estabelecem que a saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo este direito indisponível e de máxima efetividade, irradiando seus efeitos para as relações privadas, sobretudo quando se trata de contratos de assistência à saúde, que, embora de natureza privada, desempenham função social de relevância pública.

O Código Civil, em seus arts. 186 e 927, consagra a responsabilidade civil subjetiva e objetiva, prevendo que aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito, obrigando-se a reparar o dano. O dano moral, portanto, não se restringe ao patrimônio material, mas abrange toda e qualquer lesão a bens imateriais, sendo suficiente a demonstração da conduta ilícita e do nexo causal para que surja o dever de indenizar.

O dano moral visa não apenas compensar a vítima pelo sofrimento experimentado, mas também exercer função punitiva e pedagógica, desestimulando a reiteração de condutas lesivas e promovendo a cultura do respeito à dignidade da pessoa humana.

No âmbito das relações de consumo, o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) reforça a proteção à integridade moral do consumidor, reconhecendo, em seu art. 6º, VI, o direito à efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos. O art. 14 do CDC estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, bastando a demonstração do defeito na prestação do serviço e do nexo causal para que surja o dever de indenizar, independentemente de culpa.

A vulnerabilidade do consumidor, especialmente em contratos de plano de saúde, é presumida, cabendo ao fornecedor o ônus de demonstrar a regularidade de sua conduta e a inexistência de defeito no serviço prestado. A negativa injustificada de cobertura, sobretudo em situações de urgência ou necessidade comprovada, configura, por si só, violação à boa-fé objetiva (art. 4º, III, CDC; art. 422, CC) e à confiança legítima depositada pelo consumidor, ensejando o dever de indenizar.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em hipóteses de urgência, emergência ou necessidade comprovada, como é o caso, caracteriza dano moral in re ipsa, dispensando a prova do prejuízo concreto, pois o abalo decorre da própria gravidade da conduta.

Ressalta-se que a recusa injustificada de cobertura, em situações que envolvem risco à saúde ou à vida do consumidor, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atingindo a esfera existencial do indivíduo e violando sua dignidade, razão pela qual a indenização por danos morais é devida, independentemente da demonstração de prejuízo material ou agravamento do quadro clínico.

No caso em exame, restou incontroverso que a autora, portadora de obesidade grau III com comorbidades, encontrava-se em acompanhamento médico regular, tendo recebido indicação cirúrgica fundamentada por profissional habilitado. A negativa de cobertura, sob o argumento de doença preexistente e aplicação de cobertura parcial temporária (CPT), mostrou-se abusiva, pois a autora já havia cumprido os requisitos legais e contratuais para o aproveitamento das carências, conforme reconhecido pela própria operadora em comunicação prévia, e não houve solução de continuidade no vínculo contratual.

A conduta da operadora, ao negar a cobertura de procedimento cirúrgico vital, não apenas violou o dever de boa-fé objetiva, mas também impôs à consumidora angústia, sofrimento e insegurança, extrapolando os limites do mero aborrecimento cotidiano. A autora, ao ser compelida a buscar tutela jurisdicional para obter tratamento de saúde essencial, foi submetida a desgaste emocional, incerteza quanto à própria vida e agravamento de seu sofrimento, o que caracteriza violação a direito da personalidade, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

O arbitramento do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade, proporcionalidade, capacidade econômica das partes, extensão do dano e caráter pedagógico da condenação, de modo a evitar tanto o enriquecimento sem causa quanto a ineficácia da sanção. 

No caso concreto, entendo que a fixação da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o sofrimento experimentado pela autora e desestimular a reiteração de práticas abusivas por parte da operadora, sem implicar enriquecimento indevido.

Por fim, no tocante ao pleito da Defensoria Pública de majoração dos honorários sucumbenciais, entendo pelo seu acolhimento, levando em consideração os critérios dos incisos do §2º, do art. 85, do Código de Processo Civil, observando o tempo de duração do processo, o trabalho desenvolvido na esfera recursal, em sede de Agravo de Instrumento (nº. 8035478-83.2021.8.05.0000), interposto pela operadora do plano de saúde, havendo necessidade de apresentação das respectivas contrarrazões, além do fato de que, na sentença, ante o indeferimento do pedido de indenização por danos morais, os honorários de sucumbência tiveram incidência sobre o valor atualizado da causa (R$ 15.000,00), ao passo em que, com o reconhecimento do dever de indenizar, a base de cálculo deve ser alterada para o valor da condenação (R$ 10.000,00), o que justifica, também, a elevação do percentual.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e NEGAR-LHE PROVIMENTO, bem como CONHECER DO RECURSO de ROZIANE DA SILVA BITENCOURT e DAR-LHE PROVIMENTO, reformando-se a sentença para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser atualizado pela taxa SELIC, tendo como termo inicial a data da citação, abatida a correção monetária do período, bem como majorar o percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor do Fundo de Assistência Jurídica da Defensoria Pública do Estado da Bahia para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, ficando a sentença mantida em seus demais termos. Deixo, assim, de promover a majoração dos honorários sucumbenciais na esfera recursal, na forma do art. 85, §11 do CPC, ante a fixação do percentual máximo.

É como voto.

Sala das Sessões, _____ de _________________ de ______.

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge

Relator