PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. MATERIAIS OPME. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 465/2021 DA ANS. IMPERATIVO CLÍNICO. PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. É legítima a concessão de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico não constante do rol da ANS, desde que demonstrada a necessidade médica, com justificativa técnica e respaldo documental.

2. A Lei n.º 14.307/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, tratando-o como cobertura mínima obrigatória, não excludente.

3. A Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, por sua vez, permite a realização de procedimento odontológico em ambiente hospitalar por imperativo clínico, mediante responsabilidade técnica do profissional assistente.

4. Ausente prova de abusividade ou risco contratual desproporcional, impõe-se a manutenção da decisão agravada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento n.º 8005983-52.2024.8.05.0000, em que é agravante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravado, IEDA BETY CASTRO SILVA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do relatório e voto da Relatora.

                                                                Sala de Sessões,  26 de maio de 2025.

Presidente

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

JG19

Procurador(a) de Justiça 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 26 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuidam os autos de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra decisão proferido pelo MM Juiz de Direito da 14.ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer, proposta por IEDA BETY CASTRO SILVA que determinou:

“Assim sendo, concedo a tutela de urgência de natureza antecipada reclamada, no que determino à SULAMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A que, providencie, imediatamente, autorização para o procedimento cirúrgico, em âmbito hospitalar, com a equipe credenciada de anestesistas, e, ainda, com todos os materiais e procedimentos solicitados pelo profissional que acompanha a paciente, cirurgião Dr. Lucio Safira, CRO/BA 5769, que a acompanha, de sua confiança e que deverá ser o profissional determinado, a suas expensas, nos termos contratuais firmados entre as partes, sob pena de aplicação de multa diária na ordem de R$ 500,00 (quinhentos reais)”.

O agravante interpôs o presente recurso, aduzindo, em síntese, a ausência dos requisitos legais para concessão da tutela antecipada, que o procedimento não se encontra no rol da ANS, afirmou que a negativa de cobertura foi embasada em critérios técnicos expostos por profissionais qualificados e isentos.

Afirmou que “tem-se como legítima a eventual recusa em validação de parte dos procedimentos e materiais especiais - OPME pretendidos, haja vista a divergência da Junta Médica e do parecer jurídico desfavorável da Evidências. Pelo que a determinação do Juízo de Piso para que a Cia. Agravante custeie integralmente os custos dos procedimentos e materiais especiais – OPME requeridos pela parte Agravada afigura-se como fora dos padrões de razoabilidade que devem nortear os contratos de modo geral, e em específico o contrato de plano de saúde firmado entre as partes e a decisão dos autos”.

Requereu, que seja reformada a decisão agravada, concedendo liminar com efeito suspensivo.

Em decisão, (ID 77317282) foi indeferido o efeito suspensivo.

Sem contrarrazões, conforme certidão de ID 79109629.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, ao tempo em que solicito dia para julgamento deste recurso, salientando tratar-se de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal.

É o Relatório.

                                                    Salvador, 2 de maio de 2025.

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

JG19

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuidam os autos de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra decisão proferido pelo MM Juiz de Direito da 14.ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer, proposta por IEDA BETY CASTRO SILVA que determinou:

“Assim sendo, concedo a tutela de urgência de natureza antecipada reclamada, no que determino à SULAMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A que, providencie, imediatamente, autorização para o procedimento cirúrgico, em âmbito hospitalar, com a equipe credenciada de anestesistas, e, ainda, com todos os materiais e procedimentos solicitados pelo profissional que acompanha a paciente, cirurgião Dr. Lucio Safira, CRO/BA 5769, que a acompanha, de sua confiança e que deverá ser o profissional determinado, a suas expensas, nos termos contratuais firmados entre as partes, sob pena de aplicação de multa diária na ordem de R$ 500,00 (quinhentos reais)”.

No presente caso, consoante consignado na decisão de origem, “segundo o relatório médico coligido, a parte Autora, pessoa idosa, contando com 65 anos, requer internamento hospitalar devido à necessidade de realizar múltiplas exodontias com osteoplastia agressiva para a instalação de implantes dentários, visando não apenas à reabilitação oral, mas também à resolução de um quadro clínico complexo. A mesma vem sofrendo com infecções crônicas, uma doença periodontal agressiva, má oclusão devido à perda de unidades dentárias, além de significativa deterioração na qualidade de vida e autoestima”.

A agravante sustenta ausência de cobertura obrigatória contratual e regulatória, invocando parecer desfavorável da Junta Médica, bem como desequilíbrio contratual, por se tratar de cirurgia eletiva e com materiais de alto custo. Defende, ainda, a necessidade de realização de perícia técnica.

Todavia, não assiste razão à agravante.

A Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, ao dispor sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, prevê expressamente, no art. 19, § 1.º, incs. I e II, a possibilidade de cobertura de procedimentos odontológicos a serem realizados em ambiente hospitalar por imperativo clínico, mediante indicação do profissional assistente e justificativa técnica que demonstre necessidade para segurança do paciente.

No presente caso, a parte autora apresentou documentação médica que indica a necessidade de realização da cirurgia ortognática em ambiente hospitalar, por profissional que acompanha o tratamento, de sua confiança, com recomendação expressa de uso de materiais específicos (OPME).

Desta feita, trata-se de direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente (art. 6.º e art. 196 da CF), cujo acesso não pode ser inviabilizado por restrições contratuais desproporcionais ou pela ausência de previsão expressa no rol da ANS, sobretudo quando preenchidos os critérios técnicos exigidos pela própria norma reguladora.

Portanto, os procedimentos postulados se encontram previstos na Resolução Normativa n.º 465 de 24/02/2021, que estabelece o rol de procedimentos obrigatórios e garantidos pelos planos de saúde privados, nos seguintes termos:

Art. 6.º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1.º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

§ 2.º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia n.º 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010.

§ 3.º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6.º, § 1.º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado.

Art.19.

§ 1.º Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico deverá observar as seguintes regras:

I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e

II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência.

Acrescente-se, ainda, que a promulgação da Lei n.º 14.307/2022, que alterou substancialmente a Lei n.º 9.656/98, consolidou entendimento já pacificado pela jurisprudência no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui cobertura mínima obrigatória, e não uma lista taxativa absoluta.

No caso em análise, a autora apresentou documentação médica que atesta a necessidade da cirurgia ortognática e utilização de materiais OPME, além de indicação do profissional de sua confiança, conduta que encontra respaldo no § 1.º do art. 19 da RN 465/2021 da ANS.

Dessa forma, considerando a normativa da ANS, os dispositivos da Lei n.º 9.656/98 com redação dada pela Lei n.º 14.307/2022, e o entendimento jurisprudencial consolidado, não merece reforma a decisão que deferiu a tutela de urgência. A propósito, a jurisprudência do TJPE:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO PORTADOR DE ATROFIA SEVERA DE REBORDO ALVEOLAR. CIRURGIA A SER REALIZADA EM AMBIENTE HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE . DADO PROVIMENTO AO RECURSO.

1. Restou comprovado que a parte autora, foi diagnosticada com doença periodontal avançada com REABSORÇÃO SEVERA DA CRISTA ÓSSEA ALVEOLAR (segundo laudo topográfico em anexo), com indicação de exodontia de todos os elementos dentários presentes. O paciente ainda apresenta sinusopatia odontogênica causada pela solução de continuidade do assoalho do seio maxilar, na região apical do 16 -(CID-10: Doenças Periodontais CID 10 K05 .3 Outras sinusites crônicas CID J 32.8 Atrofia dos rebordos alveolares CID 10 K08.2), sendo-lhe prescrito os procedimentos de Osteotomias alvéolos-palatinas (CBHPM 2010: 3.02 .08.03-3) e Osteoplastias da mandíbula (CBHPM: 3.02.09 .02-1) (ID 28369832).

2. Segundo o entendimento do STJ é abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato (AgIntnoAREsp1.713 .875, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 09/08/2021, DJe 17/08/2021).

3. Outrossim tem-se que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

4. Ademais, a Resolução nº 465/2021 da ANS, constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, regulamentando a matéria de forma mais aprofundada, esclarecendo, em seu artigo 19, VIII, a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos da RN, se impõe ao plano hospitalar, que compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar.

5. Evidenciada a presença de elementos que demonstram a probabilidade do direito e o perigo de dano (art . 300 do CPC).

6. Recurso a que dá provimento.

(TJ-PE - Agravo de Instrumento: 0003594-37.2023.8.17.9000, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Julgamento: 19/02/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6.ª CC).

Face ao exposto, o voto é no sentido de negar provimento ao recurso, mantendo a decisão por seus termos e fundamentos.

                                                                         Salvador,  26 de maio de 2025.

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

JG19