DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PESSOA IDOSA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. 

I. CASO EM EXAME 

1. O recurso de agravo de instrumento foi interposto pela operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de procedimentos cirúrgicos nos joelhos de segurada idosa (75+ anos), incluindo materiais específicos solicitados pelo médico assistente. A agravante sustenta, em síntese, a ausência de obrigatoriedade de cobertura e a taxatividade do rol da ANS. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

2. Há duas questões centrais em discussão: (i) se a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais, prescritos por médico especialista para tratamento de patologia grave em idosa, configura conduta abusiva; (ii) se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência deferida em primeiro grau. 

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3. O Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/1998 estabelecem que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em contratos de adesão que envolvem o direito fundamental à saúde. 

4. A jurisprudência consolidada, inclusive sob a ótica da Lei nº 14.454/2022, reafirma que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo a operadora de saúde restringir tratamentos ou materiais essenciais ao sucesso de cirurgia coberta pelo plano, sob pena de esvaziamento da finalidade contratual. 

5. No caso concreto, a urgência é evidenciada pelo relatório do médico assistente, que atesta dores intensas há mais de três meses e falha no tratamento conservador em paciente de idade avançada (ID n. 48146737 – processo originário nº 8004365-69.2025.8.05.0001), o que justifica a manutenção imediata da medida. 

IV. DISPOSITIVO E TESE 

6. Recurso desprovido. 

Tese de julgamento:  

“Se a operadora cobre a patologia e a intervenção cirúrgica, o fornecimento do instrumental necessário é acessório indissociável do principal. Negar o material equivale a negar o próprio direito ao tratamento, o que configura violação à boa-fé objetiva e ao princípio da dignidade da pessoa humana, agravado pela condição de vulnerabilidade da idosa (Estatuto do Idoso).” 

Dispositivos relevantes citados: 47 do CDC, Lei nº 9.656/98, Lei nº 10.741/2003 e a Lei nº 14.454/2022 

Jurisprudência relevante citada: (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80093777220228050000, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/06/2023); (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80338132720248050000, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2024) 

  

  

ACÓRDÃO 

  

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo Interno nº 8034465-10.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como Agravada VERA LÚCIA PINTO DE MOURA. 

  

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno interposto, mantendo a decisão monocrática em sua integralidade, nos termos do voto do relator. 

 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. RICARDO REGIS DOURADO   

Relator  

(RRD9) 

A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais para tratamento de artropatia severa em paciente idosa. 

A matéria é regida pelo art. 47 do CDC (interpretação favorável ao consumidor), pela Lei nº 9.656/98 e pelo Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003). A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações de órgãos técnicos. 

A conduta da operadora agravante revela-se abusiva. Ao autorizar a cirurgia, mas negar os materiais indispensáveis à sua execução, a empresa compromete o objeto principal do contrato: a preservação da saúde e da vida da segurada. 

Os documentos acostados (ID n. 48146737 – processo originário nº 8004365-69.2025.8.05.0001) comprovam que a agravada possui mais de 75 anos e sofre de limitações severas de movimento. O relatório médico é contundente quanto à necessidade do procedimento para evitar o agravamento do quadro clínico. 

Como bem explicitou a decisão monocrática: 

Feita essas considerações, convém destacar que o relatório médico apresentado pela autora (ID n. 48146737 – processo originário nº 8004365-69.2025.8.05.0001) comprovou que, a autora, idosa, é portadora de dor intensa em joelhos já mais de 3 meses, secundário a degeneração meniscal, seguido de entescopatia, condropatia femoropatelar, peritendinite, derrame articular, entre outros. 

O mencionado relatório médico informou que a autora possui “quadro de dor diária contínua, de forte intensidade, que piora com mobilização ativa e passiva, associado a perda de FM e limitação importante do ADM, com impactos nas realizações das atividades do cotidiano e perca da qualidade de vida” 

Com efeito, a existência de prova inequívoca, suficientemente idônea a demonstrar a probabilidade do direito da parte autora, restou evidenciada pelas alegações contidas na inicial que, diante de cognição sumaríssima, presumem-se verdadeiras, corroboradas pela documentação acostada, resta comprovada a imprescindibilidade do tratamento. 

Conforme bem pontuado nos relatórios médicos apresentados, é necessário a realização do procedimento solicitado para tratamento e controle da dor e retorno das suas atividades habituais com qualidade de vida. 

Ademais, constata-se o fundado receio de perigo de dano à saúde da parte autora, ou o risco ao resultado útil do processo, pela demora na intervenção terapêutica, evidenciando-se a necessidade de intervenção judicial, para que seja fornecido o tratamento médico digno. 

Este é o entendimento jurisprudencial sobre o tema: 

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8033813-27.2024.8 .05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: VERA MARIA EMBIRUCU JORGE Advogado (s):ANANDA JORGE MATTOS ACORDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO ESSENCIAL. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC . DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Caso em exame 1 . Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que concedeu tutela de urgência para obrigar a agravante a custear integralmente os materiais utilizados em cirurgia cardíaca realizada pela autora. O Juízo a quo deferiu a tutela com base na verossimilhança das alegações e no perigo de dano irreparável à saúde da paciente. II. Questão em discussão 2 . A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela de urgência concedida. (i) Verificar se a negativa de cobertura pela seguradora, baseada em cláusula de exclusão contratual, é válida diante das disposições do Código de Defesa do Consumidor ( CDC) e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ). (ii) Examinar a possibilidade de revogação da tutela de urgência considerando o alegado desequilíbrio contratual e a ausência de previsão contratual para o custeio do material utilizado na cirurgia. III . Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC. A cláusula de exclusão contratual invocada pela agravante deve ser interpretada de forma favorável ao consumidor, conforme o artigo 47 do CDC e a Súmula 469 do STJ. 4 . A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a negativa de cobertura de material cirúrgico essencial, prescrito por profissional habilitado, configura prática abusiva e violação ao CDC, tornando nula a cláusula contratual que exclui tal cobertura. 5. O perigo de dano irreparável à saúde da autora, uma idosa submetida a cirurgia cardíaca de urgência, justifica a manutenção da tutela de urgência concedida. A revogação da decisão agravada colocaria em risco a saúde e a estabilidade financeira da agravada . IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1 . A negativa de cobertura por plano de saúde de material cirúrgico essencial ao sucesso da cirurgia é abusiva e nula, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. A tutela de urgência concedida para garantir a cobertura desse material deve ser mantida quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC ." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e III, 47, 51, I e XV; CPC, art. 300 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 04/05/2020; STJ, REsp 1.731 .762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº. 8033813-27 .2024.8.05.0000, sendo Agravante Sul América Companhia de Seguro Saúde e Agravada Vera Maria Embiruçu Jorge, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso . Salvador/BA, data registrada na certidão eletrônica de julgamento. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator 

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80338132720248050000, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2024) 

  

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8009377-72.2022.8 .05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado (s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO AGRAVADO: SILVANA SILVA MEDRADO Advogado (s):RAPHAELLA ARANTES ARIMURA ACORDÃO PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR . AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA REPARADORA. PLÁSTICA MAMÁRIA FEMININA NÃO ESTÉTICA COM PRÓTESE; TORACOPLASTIA; GLUTEOPLASTIA; DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS; CORREÇÃO DE LIPOMATOSE OU LIPODISTROFIA DE DORSO COM ENXERTO DE GLÚTEO (2X); RECONSTRUÇÃO DE PAREDE ABDOMINAL; RITIDOPLASTIA . PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEIO. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU O CUSTEIO DAS CIRURGIAS . DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. In casu, verifica-se que a recorrida é portadora de obesidade, submeteu-se ao procedimento denominado "cirurgia bariátrica" e teve uma perda de peso de 59 kg (cinquenta e nove quilos). Como consequência, remanesce um grau de flacidez elevado decorrente do excesso de pele, motivo pelo qual os profissionais que a acompanhavam prescreveram intervenções cirúrgicas com vistas à correção do problema, conforme relatórios médicos de ID 179966474 da origem . Em face da relevância do direito fundamental envolvido nesta relação jurídica, as administradoras devem agir com boa-fé durante toda a contratação a fim de preservar a saúde, a dignidade e os interesses dos beneficiários, porquanto prevalece a presunção legal de sua vulnerabilidade. Se o plano de saúde prevê a cobertura do procedimento denominado "cirurgia bariátrica", deve abranger todos os tratamentos complementares necessários ao pleno restabelecimento da segurada, pois houve perda de mais de 50 kg (cinquenta quilos), com grande quantidade de flacidez cutânea nas mamas, braços, coxas, além da necessidade de recuperação das cicatrizes. Conclui-se, portanto, que os procedimentos cirúrgicos recomendados pelo médico que acompanha a recorrente não se enquadram na modalidade de cirurgia estética. Nestas condições, verifica-se em um juízo de cognição sumária, que os relatórios médicos anexados evidenciam a necessidade da recorrente submeter-se à cirurgia reparadora, conforme relatórios médicos, devendo o plano de saúde autorizar o procedimento, porquanto abusiva negativa . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento nº 8009377-72.2022.8.05 .0000, originário da Comarca de Andaraí (BA), agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e agravada SILVANA SILVA MEDRADO. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelas razões alinhadas no voto da Relatora . II 

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80093777220228050000, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/06/2023) 

  

  

Diante da presença inequívoca da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável à saúde da idosa, a manutenção da decisão de primeiro grau é medida imperativa. 

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno interposto, mantendo-se integralmente a decisão monocrática e a tutela de urgência deferida na origem. 

É como voto. 

Publique-se. Intime-se.  

Salvador, data registrada em sistema. 

  

  

DES. RICARDO REGIS DOURADO 

RELATOR 

(RRD9)