PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8010369-79.2025.8.05.0080 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros |
| Advogado(s): MURILO FERREIRA NUNES, ROMULO GUIMARAES BRITO |
| APELADO: SABINA MARIA DE JESUS |
| Advogado(s): MARCELO PIRES LIMA |
Como exposto no relatório, recurso de apelação cível interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED — COOPERATIVA CENTRAL contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana/BA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais (processo nº 8010369-79.2025.8.05.0080) ajuizada por SABINA MARIA DE JESUS.
Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.
A apelante Central Nacional Unimed insiste na tese de que a Unimed Baía de Todos os Santos (sucessora da Unimed Feira de Santana) não possui legitimidade para figurar no polo passivo da ação, porquanto sua carteira de beneficiários foi alienada para a Central Nacional Unimed em 1º de abril de 2019, conforme contrato de alienação voluntária de carteira registrado no 10º Oficial de Registro de Títulos e Documentos de São Paulo sob o nº 2.177.466 (ID 98618601).
O sistema Unimed constitui um complexo cooperativo interligado que, embora formalmente composto por entidades dotadas de personalidade jurídica e autonomia administrativa próprias, apresenta-se ao mercado consumidor como uma única marca de abrangência nacional. Essa estrutura organizacional cria no consumidor a legítima expectativa de que está contratando com uma rede sólida e unificada, não sendo razoável exigir-lhe o conhecimento das complexas relações societárias e contratuais internas do sistema.
A teoria da aparência, amplamente reconhecida pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, visa precisamente a proteger a boa-fé objetiva e a confiança do consumidor. Para a autora, que mantém vínculo contratual com o sistema Unimed há mais de 30 anos, as alterações internas de portfólio, as transferências de carteira e as reestruturações societárias entre as cooperativas são fatos alheios à sua esfera de conhecimento e controle, não podendo ser opostos para obstar o seu direito de ação.
A responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed encontra amparo no artigo 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece que, "tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo".
Da mesma forma, o artigo 14 do CDC consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor, alcançando todos os participantes que integram a cadeia de prestação do serviço, independentemente de qual unidade formalmente figura como contratante.
Nesse sentido, confira-se a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça:
EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE DO APELO NOBRE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTOS IMPUGNADOS. DECISÃO AGRAVADA RECONSIDERADA. NOVO EXAME DO RECURSO. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Em face da impugnação dos fundamentos da decisão que negou seguimento ao recurso especial, o agravo interno merece provimento. 2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). 3. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 5. No caso, o valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais, no montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos suportados pela parte recorrida, que se encontrava em grave situação de saúde e, quando mais precisou da assistência médica, se deparou com a injustificada negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, conforme expressamente reconhecido pelas instâncias ordinárias. 6. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF. 7. É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 8. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.715.038/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/12/2020, DJe de 1/2/2021.)
EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM'. EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665.698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.)
Este Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia também é pacífico em reconhecer a legitimidade passiva das cooperativas integrantes do sistema Unimed. Em precedente da lavra da Desembargadora Maria da Purificação da Silva, restou assentada a legitimidade passiva da agravante com base na teoria da aparência, reconhecida pelo STJ. Vejamos:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. CITAÇÃO ELETRÔNICA. LEGITIMIDADE PASSIVA. REDUÇÃO DAS ASTREINTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que rejeitou a impugnação ao cumprimento de sentença, mantendo a validade das citações eletrônicas, a legitimidade passiva da parte agravante e a impossibilidade de redução das astreintes no valor originalmente fixado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a citação eletrônica realizada nos autos originários equivale à intimação pessoal necessária para exigibilidade das astreintes, conforme a Súmula 410 do STJ; (ii) estabelecer se há legitimidade passiva da agravante, considerando a aplicação da teoria da aparência e a solidariedade entre as entidades Unimed; (iii) verificar a possibilidade de redução das astreintes.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A citação eletrônica realizada via sistema, conforme disposto na Lei 11.419/2006, art. 5º, §6º, é considerada pessoal para todos os efeitos legais.
4. A legitimidade passiva da agravante é mantida com base na teoria da aparência, reconhecida pelo STJ, que considera a rede nacional Unimed como parte integrante na percepção dos consumidores, implicando solidariedade obrigacional.
5. A alegação de cumprimento da obrigação de fazer, na forma de atendimento domiciliar, não foi comprovada em conformidade com os termos da decisão judicial que determinou a internação domiciliar ("home care"), o que justifica a manutenção da multa.
6. A redução do valor das astreintes é cabível, em razão do entendimento jurisprudencial que considera a necessidade de adequar a multa a um montante razoável, evitando enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
“1. A citação eletrônica feita nos termos da Lei 11.419/2006 equivale à intimação pessoal para fins de exigibilidade de astreintes”.
“2. A teoria da aparência aplica-se à rede Unimed, reconhecendo-se a solidariedade entre as cooperativas que compõem o sistema, assegurando a legitimidade passiva.
A redução do valor das astreintes é admissível para adequá-lo ao limite razoável, evitando-se enriquecimento sem causa.”
Dispositivos relevantes citados: ----
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1505912/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 24.09.2019; STJ, AgInt no AREsp 1784668/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 16.08.2021.
(AI nº 8053966-81.2024.8.05.0000, publicado em 27/11/2024).
Assim, a transferência da carteira de beneficiários ocorrida em 2019 constitui questão interna corporis do sistema Unimed, que não pode prejudicar a consumidora. Impingir à consumidora idosa, de 83 anos e em situação de saúde fragilizada, o ônus de decifrar as relações internas entre as cooperativas para identificar contra quem deve demandar equivaleria a criar obstáculo abusivo ao acesso à justiça, em afronta ao princípio constitucional da inafastabilidade da jurisdição (CF, art. 5º, XXXV).
Rejeito, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva.
A controvérsia central do presente recurso diz respeito à obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do procedimento de ablação percutânea de tumor renal e exames correlatos, prescritos pelo médico assistente da autora para investigação de possível neoplasia maligna do rim (CID 10: C64), e que foram negados sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
Por força do artigo 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. O artigo 51, inciso IV, do mesmo diploma legal considera abusivas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.
Verifica-se que o legislador, sensível à necessidade de atualização tecnológica constante e ao primado da medicina baseada em evidências, estabeleceu critérios objetivos para a cobertura de tratamentos não listados, conferindo ao médico assistente a prerrogativa de indicar o tratamento mais adequado ao paciente, desde que respaldado por evidências científicas.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mesmo antes da referida alteração legislativa, já sinalizava no sentido da mitigação da taxatividade do rol. Após a Lei nº 14.454/2022 e o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, consolidou-se a compreensão de que o rol possui natureza de taxatividade mitigada, admitindo-se exceções quando preenchidos determinados requisitos, especialmente em se tratando de doenças graves e procedimentos com eficácia comprovada.
Em se tratando especificamente de neoplasia maligna, o entendimento jurisprudencial é ainda mais protetivo ao beneficiário. O STJ firmou orientação de que, para o tratamento de câncer, a discussão acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS perde relevância, impondo-se a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente quando existente indicação clínica fundamentada. Nesse sentido, os recentes precedentes do STJ:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT COM PSMA EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CONGRUÊNCIA, DECISÃO SURPRESA E OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO PARCIALMENTE.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro em apelação cível que deu provimento ao recurso da ré para julgar improcedentes os pedidos e prejudicar o recurso do autor.
2. A controvérsia diz respeito a ação declaratória e indenizatória sobre a ilicitude da recusa de autorização de exame PET-CT com PSMA, com pedidos de ressarcimento e danos morais.
3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando ao reembolso e aos danos morais, além de despesas e honorários.
4. A Corte de origem reformou a sentença para julgar improcedentes os pedidos e prejudicado o recurso adesivo do autor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. Há seis questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 1.022 do CPC por rejeição de embargos sem sanar omissão e contradição; (ii) saber se houve violação dos arts. 141 e 1.013 do CPC por decisão fora dos limites da lide e do efeito devolutivo; (iii) saber se houve decisão surpresa em afronta ao art. 10 do CPC; (iv) saber se a recusa de cobertura viola o art. 10, caput e §4º, da Lei n. 9.656/1998; (v) saber se houve aplicação indevida dos §§12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998 a fatos de 2019; e (vi) saber se há divergência jurisprudencial quanto à obrigatoriedade de cobertura do PET-CT em tratamento oncológico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Não se verificam vícios do art. 1.022 do CPC, pois o Tribunal de origem enfrentou as questões relevantes e não há contradição interna ou omissão.
7. Não há violação aos arts. 141, 1.013 e 10 do CPC, porque o julgamento se manteve nos limites do pedido e não caracterizou decisão surpresa.
8. A jurisprudência do STJ estabelece o dever de cobertura de exames vinculados ao tratamento de câncer, sendo abusiva a recusa com base apenas na ausência de enquadramento em diretrizes de utilização da ANS.
9. Incide a Súmula n. 13 do STJ para obstar o conhecimento de dissídio fundado em acórdão paradigma do mesmo Tribunal de origem; e resta prejudicada a análise de divergência quanto ao EREsp que trata da taxatividade mitigada do rol da ANS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso especial provido parcialmente.
Tese de julgamento: "1. Não se configuram os vícios do art. 1.022 do CPC quando a Corte de origem enfrenta as questões essenciais da controvérsia. 2. Não há ofensa aos arts. 141, 1.013 e 10 do CPC quando o acórdão decide nos limites do pedido, sem decisão surpresa. 3. É obrigatória a cobertura de exame PET-CT em tratamento oncológico, sendo abusiva a recusa fundada na ausência de enquadramento em diretrizes da ANS. 4. Aplica-se a Súmula n. 13 do STJ para impedir o conhecimento de dissídio baseado em acórdão do mesmo Tribunal de origem".
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 10, 141, 1.013 e 1.022; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §4º, §§12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.173.706/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.137.002/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.561.564/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.744.495/GO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/5/2025; STJ, AREsp n. 2.707.720/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025; STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025; STJ, Súmula n. 13.
(REsp n. 2.111.653/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 30/6/2026, DJEN de 6/7/2026.)
DIREITO PRIVADO. AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA ANTINEOPLÁSICA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno contra decisão monocrática da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial por aplicação analógica da Súmula n. 182 do STJ.
2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer para cobertura de procedimento cirúrgico por técnica robótica indicado a beneficiária com câncer de pâncreas.
3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos para autorizar e custear o procedimento por técnica robótica, confirmou a tutela e fixou honorários em 10% do valor da causa.
4. A Corte de origem manteve a sentença, afastou o cerceamento de defesa, reconheceu a abusividade da negativa com base na Lei n. 14.454/2022 e prescrição médica, e majorou os honorários para 15% do valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se é inaplicável a Súmula n. 182 do STJ, ante a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade; (ii) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial à luz do art. 369 do Código de Processo Civil; (iii) saber se a negativa de cobertura do procedimento por técnica robótica é legal, à luz do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998; (iv) saber se o reembolso deve ser limitado, conforme art. e 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; e (v) saber se há divergência jurisprudencial apta ao conhecimento do recurso especial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Não incide a Súmula n. 182 do STJ, pois o agravo em recurso especial impugnou de modo suficiente os fundamentos da inadmissibilidade, com reconsideração e prosseguimento do exame.
7. Incide a Súmula n. 7 do STJ, porque a análise do alegado cerceamento de defesa demanda reexame do conjunto fático-probatório.
8. Incide a Súmula n. 83 do STJ, pois conforme a jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer.
9. Incide a Súmula n. 282 do STF, pois o reembolso do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 não foi debatido no acórdão recorrido.
10. Os óbices processuais pela alínea a impedem o conhecimento da divergência pela alínea c.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo interno desprovido.
Tese de julgamento: "1. Não incide a Súmula n. 182 do STJ quando o agravo impugna especificamente os fundamentos da decisão agravada.
2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quanto ao cerceamento de defesa, por demandar reexame de provas. 3. Incide a Súmula n. 83 do STJ na cobertura de procedimento robótico para tratamento de câncer. 4.
Incide a Súmula n. 282 do STF sobre questão de reembolso não prequestionada. 5. Óbices sumulares aplicados pela alínea a impedem o conhecimento da divergência pela alínea c."
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, §§ 12 e 13, e 12, VI; CPC, art. 369.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, julgados 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.977.645/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.100.420/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.969.497/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/3/2023; STJ, REsp n. 2.204.523/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/9/2025; STJ, AREsp n. 2.947.666/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025; STJ, REsp n. 2.205.006/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021; STJ, Súmulas n. 7 e 83; STF, Súmula n. 282.
(AgInt no AREsp n. 3.150.052/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 8/6/2026, DJEN de 11/6/2026.)
Isso porque, no âmbito oncológico, o direito à vida e à saúde prevalece sobre restrições administrativas ou contratuais, cabendo ao profissional que acompanha o paciente definir a terapêutica mais adequada ao caso concreto.
No caso concreto, a situação fática é de extrema gravidade e urgência. A autora, pessoa idosa de 83 anos, foi diagnosticada com nódulo exofítico no rim esquerdo medindo 2,0 x 1,7 cm, sendo portadora de hipertensão arterial sistêmica e osteoartrose (ID 98617458, pág. 1).
O médico assistente, Dr. Arthur M. L. de Lacerda, especialista em Radiologia Intervencionista e Neurorradiologia, foi taxativo ao afirmar que, "devido ao tamanho e localização da lesão e status performance do paciente, há indicação de tratamento através de ablação percutânea por microondas guiado por imagem" (ID 98617458, pág. 1).
A suspeita de neoplasia maligna do rim (CID 10: C64) torna a situação ainda mais premente, pois o tratamento oncológico não admite delongas burocráticas que possam comprometer o prognóstico da paciente, sobretudo diante de sua idade avançada e das comorbidades apresentadas.
Este Tribunal de Justiça do Estado da Bahia já se manifestou em casos análogos, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura de procedimento de ablação de tumor renal:
ACORDÃO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO ANTERIOR À LEI N.º 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO DE TUMOR RENAL. APLICABILIDADE DO CDC. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. HIPERVULNERABILIDADE DO BENEFICIÁRIO. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela antecipada determinando à operadora de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico de ablação de tumor renal prescrito por médico assistente, em contrato firmado antes da vigência da Lei n.º 9.656/98. 2. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde independentemente da data de sua celebração, conforme Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamento necessário ao beneficiário. 3. Cláusulas restritivas de cobertura devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente quando envolvem a preservação da saúde e da vida. 4. A hipervulnerabilidade do beneficiário, evidenciada pela idade avançada e pela gravidade do quadro clínico, reforça a necessidade de proteção especial. 5. A jurisprudência consolidada do STJ e a Lei n.º 14.454/2022 determinam que o Rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não listados quando indicados como necessários e respaldados cientificamente. 6. Configura-se prática abusiva a negativa de cobertura em situações que comprometam o direito à saúde e à dignidade do beneficiário, violando a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva. 7. A urgência do procedimento, atestada por laudos médicos, justifica a manutenção da tutela antecipada. Recurso conhecido e não provido.
( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8058942-34.2024.8.05.0000,Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS,Publicado em: 06/02/2025 )
EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8122799-51.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: JOSE MARIA REBELLO FILHO Advogado(s):RAFAEL FONTELES RITT ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI N.º 9.656/98. ABLAÇÃO DE TUMOR RENAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. Caso em análise: 1. Ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde não adaptado à Lei n.º 9.656/98, visando à cobertura de procedimento de ablação de tumor renal, prescrito por médico assistente. 2. Sentença de procedência para determinar o custeio do tratamento e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00. Questão em discussão: 3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde anteriores à Lei n.º 9.656/98 e validade da negativa de cobertura de procedimento médico prescrito. Razões de decidir: 4. A jurisprudência do STJ reconhece a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, ainda que antigos. 5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em cláusula contratual restritiva viola o direito à saúde do consumidor, especialmente em caso de urgência médica e hipervulnerabilidade. 6. Procedimento prescrito por médico da rede credenciada, com respaldo técnico. Rol da ANS tem caráter exemplificativo, conforme Lei n.º 14.454/2022. 7. Dano moral configurado. Multa cominatória mantida dentro dos parâmetros legais. Recurso quanto ao reembolso sem dialeticidade. Correção monetária pelo INPC, nos termos da jurisprudência do STJ. Tese e dispositivo: 8. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito para tratamento de doença coberta contratualmente, ainda que o contrato de plano de saúde não tenha sido adaptado à Lei n.º 9.656/98, devendo ser aplicada a legislação consumerista. Indevida negativa configura dano moral. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação.
( Classe: Apelação,Número do Processo: 8122799-51.2024.8.05.0001,Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS,Publicado em: 17/07/2025 )
Diante desse quadro, a negativa da operadora sob o argumento exclusivo de ausência de previsão no rol da ANS revela-se abusiva e ilegal. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode ditar o tratamento ou a técnica cirúrgica a ser utilizada, tarefa que pertence exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, com base em seu conhecimento técnico e na avaliação das particularidades do caso concreto.
Impõe-se destacar, por oportuno, a hipervulnerabilidade da autora. Pessoa idosa (83 anos), aposentada, que aufere renda mensal de aproximadamente um salário mínimo (conforme extrato bancário de ID 98618570), e que se encontra em investigação de câncer. A negativa de cobertura não apenas violou a legislação de regência, mas desconsiderou a situação de extrema fragilidade física e emocional da consumidora, que se viu obrigada a recorrer ao Poder Judiciário para garantir um direito elementar à sua saúde e à sua vida.
O dever de cuidado e a boa-fé objetiva impunham à operadora uma conduta de facilitação do acesso ao tratamento, e não a criação de óbices burocráticos desprovidos de lastro técnico-científico. A recusa, em contexto de urgência e diante de quadro clínico grave, configura falha na prestação do serviço e violação ao direito fundamental à saúde, consagrado no artigo 196 da Constituição Federal.
Dessa forma, mantenho incólume a sentença no que tange ao reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura e a confirmação da tutela de urgência.
A sentença condenou as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 550,00 a título de danos materiais, correspondente ao valor da consulta particular com o médico neurorradiologista intervencionista que a autora foi obrigada a realizar em razão da negativa de cobertura pela rede credenciada. A insurgência recursal sustenta que não haveria demonstração do nexo de causalidade entre a conduta da operadora e o prejuízo sofrido.
A nota fiscal de serviços de ID 98617461 comprova, de forma inequívoca, que a autora efetuou o pagamento de R$ 550,00 ao Instituto de Neurologia e Neurocirurgia de Feira de Santana Ltda. (NEUROCLÍNICA) em 22/11/2024, referente a "serviços médicos prestados nesta data para a paciente Sabrina Maria de Jesus — consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)".
Ademais, consoante consignado na sentença, as rés não impugnaram especificamente este fato em suas contestações, limitando-se a negar, de forma genérica, a existência de danos materiais. Nos termos do artigo 341 do Código de Processo Civil, "incumbe ao réu manifestar-se precisamente sobre as alegações de fato constantes da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas". A ausência de impugnação específica torna o fato incontroverso, autorizando o acolhimento da tese autoral.
O nexo de causalidade é evidente: a negativa de cobertura pela operadora fez com que a autora, necessitando de avaliação médica especializada para o tratamento de sua condição de saúde, tivesse que arcar particularmente com o custo da consulta, despesa esta que deveria ter sido suportada pelo plano de saúde ao qual contribui por mais de 30 anos.
Mantenho, portanto, a condenação ao ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 550,00, com os consectários legais fixados na sentença.
A ré, em sua insurgência recursal, sustenta que a negativa de cobertura teria sido exercida no âmbito da regular gestão contratual, não configurando ato ilícito capaz de gerar dano moral indenizável.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que a recusa indevida ou injustificada de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito à reparação por dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Nesse sentido, confira-se:
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. MEDICAMENTO INDICADO PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação.
2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, não configura cerceamento de defesa o indeferimento de provas quando o julgador considera suficientes para formar seu convencimento as provas já produzidas nos autos, por ser ele o destinatário das provas e, assim, caber-lhe indeferir, com a devida fundamentação, as desnecessárias, inúteis e protelatórias. Precedentes.
3. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
4. No caso, trata-se de medicamento para o tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 4/5/2020, DJe de 7/5/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 10/3/2020, DJe de 17/3/2020.
5. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
6. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.
7. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.
(AgInt no AREsp n. 3.137.023/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/6/2026, DJEN de 29/6/2026.)
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CADEIA DE FORNECIMENTO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. POSTERGAÇÃO DE CIRURGIA ONCOLÓGICA DEVIDO A SUCESSIVAS TROCAS DE OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO.
1. Não há violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem se manifesta de forma clara e fundamentada sobre as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário ao pretendido pela parte. A responsabilidade solidária da administradora de benefícios, com base na teoria da cadeia de fornecimento, afasta a necessidade de análise expressa sobre o chamamento ao processo da operadora, pois o consumidor pode demandar contra qualquer um dos integrantes da relação de consumo.
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a responsabilidade solidária entre a administradora de benefícios e a operadora do plano de saúde pelos danos decorrentes da falha na prestação dos serviços, uma vez que ambas integram a cadeia de fornecimento perante o consumidor.
3. A revisão da conclusão do acórdão recorrido, que designou a responsabilidade para administradora pela postergação da cirurgia da autora em razão das sucessivas trocas de operadoras, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos da Súmula nº 7 do STJ.
4. A recusa ou a demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente, necessário para tratamento de doença grave (câncer), agrava a situação de aflição psicológica e angústia do paciente, ultrapassando o mero dissabor e configurando dano moral indenizável.
5. A alteração do valor fixado a título de danos morais somente é possível, em recurso especial, nas hipóteses em que a quantia se mostrar irrisória ou exorbitante, o que não ocorre no caso.
Incidência da Súmula n. 7 do STJ.
6. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.
(AREsp n. 3.139.867/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 1/6/2026, DJEN de 9/6/2026.)
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME MÉDICO PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. DANO MORAL IN RE IPSA. 1. A recusa indevida de cobertura de exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de enfermidade coberta por plano de saúde contratado configura dano moral in re ipsa. 1. A decisão recorrida que adota a orientação firmada pela jurisprudência do STJ não merece reforma. 2. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 882.315/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/12/2016, DJe de 3/2/2017.)
Ressalte-se que, embora o STJ tenha recentemente fixado, no Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, j. 11/03/2026), a tese de que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor", o caso em exame não se enquadra na hipótese de mera recusa contratual.
A negativa de cobertura aqui examinada ocorreu em contexto de urgência, em que a paciente idosa (83 anos) necessitava de investigação imediata de possível neoplasia maligna do rim (CID 10: C64). A situação de aflição psicológica e angústia da autora é patente e inequívoca, transcendendo em muito o mero aborrecimento ou dissabor. Trata-se de pessoa idosa, em estado de investigação de câncer, que se deparou com a negativa injustificada do plano de saúde ao qual contribui por mais de 30 anos, sendo forçada a buscar o Poder Judiciário para garantir o acesso ao tratamento.
A hipervulnerabilidade etária da autora, somada à gravidade do quadro clínico e à urgência do procedimento, configura o "plus" que autoriza o reconhecimento do dano moral independentemente de prova do abalo psíquico, porquanto este decorre da própria natureza do evento danoso.
A negativa de cobertura, em tais circunstâncias, agravou a situação de fragilidade física e emocional da paciente, submetendo-a a estresse desnecessário em momento no qual todas as suas energias deveriam estar voltadas para o cuidado com sua saúde.
No que tange ao quantum indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 fixado pela sentença revela-se adequado, razoável e proporcional. O arbitramento da indenização por dano moral deve observar o binômio reparação-prevenção, possuindo natureza compensatória para a vítima e caráter pedagógico para o ofensor, visando desestimular a reiteração de condutas abusivas.
Na fixação do valor, foram considerados a gravidade da conduta da operadora, que negou cobertura de tratamento para investigação de câncer em paciente idosa, a repercussão na saúde da paciente, pessoa de 83 anos em situação de fragilidade, o porte econômico das rés, operadoras de plano de saúde de abrangência nacional, o caráter pedagógico, destinado a desestimular práticas abusivas semelhantes e o princípio da vedação ao enriquecimento sem causa. O montante de R$10.000,00 está em consonância com os valores praticados por este Egrégio Tribunal em casos análogos, não se mostrando excessivo ou desproporcional.
A correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e os juros de mora pela Selic (deduzido o IPCA) desde a citação, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º, do Código Civil, com a redação conferida pela Lei nº 14.905/2024, foram corretamente aplicados pela sentença. Mantenho, portanto, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
Considerando que o recurso foi integralmente desprovido, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil e conforme orientação do Tema 1.059 do STJ. Assim, majoro os honorários devidos pelas rés de 10% para 15% sobre o valor da condenação, mantendo-se a solidariedade entre elas.
Ante o exposto, conheço do recurso e, no mérito, nego-lhe provimento, mantendo integralmente a sentença recorrida, por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Salvador/BA, de 2026.
Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos
Relatora
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