PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8000950-47.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| AGRAVADO: LEDA MARIA NEVES DA SILVA |
| Advogado(s): JOAO PAULO DE MORAIS FERREIRA |
Presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
O cerne da inconformidade recursal reside na decisão proferida pelo Juízo Plantonista de primeiro grau que, nos autos da ação ordinária ajuizada por LEDA MARIA NEVES DA SILVA em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que o plano de saúde Réu autorize e custeie imediatamente o internamento da Autora na Clínica Florence, em Salvador, ou, em caso de comprovada e justificada indisponibilidade, em outra unidade hospitalar de transição com capacidade técnica equivalente, devendo abranger todos os procedimentos, atendimentos multiprofissionais, fisioterapia intensiva, acompanhamento de enfermagem, suporte nutricional, medicamentos, insumos e materiais necessários, enquanto perdurar a indicação médica de reabilitação funcional e desospitalização (ID 536648148), tudo sob pena de multa diária no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ R$ 300.000,00 (trezentos mil reais), conforme despacho de ID 537347384.
Convém salientar, de logo, que em sede de Agravo de Instrumento e em fase de cognição sumária, este Órgão Julgador se limitará a analisar a presença ou não dos pressupostos autorizadores da concessão da tutela antecipada, sob pena de se antecipar o julgamento do mérito, que ainda depende da observação do devido processo legal.
Além disso, imperioso consignar que todo provimento liminar, por estar calcado em juízo provisório, pode ser modificado, em face da cognição sumária exercida sobre ocorrências e documentos colacionados aos autos, caso surjam situações que alterem o contexto fático-jurídico inicialmente deduzido, como se depreende do art. 296, do CPC:
“Art. 296. A tutela provisória conserva sua eficácia na pendência do processo, mas pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada.”
Dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Da análise dos autos de origem, verifica-se que foi juntado relatório subscrito por médica coloproctologista, Dra. Daniela Rocha de Almeida Cardoso, CRM/BA 21097 (ID 536661892), através do qual se extrai que o Agravada “é portadora de adenocarcinoma de reto” e que “iniciou tratamento com quimioterapia neoadjuvante. Em 06/10/25 foi submetida a retossigmoidectomia abdominal robô assistida, com ileostomia derivativa”. Salienta que “vinha bem, em programação de reconstrução do trânsito intestinal, quando cursou com choque séptido de possível foco abdominal, sendo readmitida no hospital. Cursou com gravidade extrema, permanecendo em unidade de terapia intensiva por tempo prolongado”.
Foi justificado que “apresenta indicação de hospital de transição, pois necessita reabilitação, especialmente em fisioterapia, para retomar sua autonomia nas atividades diárias (ainda necessitando ajuda para caminhas e executar tarefas simples”.
Há nos autos, também, relatório médico subscrito pela Dra. Pâmela Almeida, CRM/BA 21762, que informa que a paciente “necessita seguir com tratamento de reabilitação como estratégia de desospitalização; em nível de home care ou clínica de transição; com intuito de permitir: 1. Suporta nutricional com foco em sarcopenia grave, 2. Acompanhamento com enfermagem por cuidados em ostomia e pelo risco e pelo risco de desidratação, 3. Fisioterapia com um plano concreto de reabilitação motora” (ID 536661893). Consta, ainda, do referido documento a possibilidade de maior risco de recidiva da doença e de óbito.
Nesse sentido, a internação em clínica de transição ou reabilitação não se confunde com um simples cuidado domiciliar ou internação social, mas representa uma continuação direta do tratamento hospitalar, indispensável para a recuperação de um paciente com quadro de saúde complexo e debilitado, como o da Agravada - pessoa idosa em recuperação de cirurgia oncológica com graves consequências.
Importa salientar que o direito à saúde possui assento constitucional, figurando expressamente no art. 6º da Constituição Federal (CF) como direito social fundamental. Trata-se de prerrogativa de caráter universal e inadiável, cuja efetivação está intrinsecamente vinculada ao princípio da dignidade da pessoa humana, erigido a fundamento da República no art. 1º, III, do referido diploma constitucional.
Ademais, incidem, na hipótese em exame, as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), porquanto a operadora de plano de saúde se qualifica como fornecedora de serviços, sujeitando-se às disposições do microssistema consumerista, bem como à disciplina específica da Lei nº 9.656/1998.
Nesse sentido, aplica-se ao caso o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo a qual o Código de Defesa do Consumidor incide sobre os contratos de plano de saúde, ressalvados aqueles administrados por entidades de autogestão (o que não é a hipótese da operadora Agravante).
Com efeito, os contratos de assistência à saúde, típicos contratos de adesão, submetem-se aos princípios e normas do CDC, impondo-se a interpretação de suas cláusulas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47), reputando-se nulas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), sobretudo diante da evidente hipossuficiência técnica e econômica do usuário frente à operadora.
Assim, eventuais controvérsias oriundas de contratos de prestação de serviços de saúde devem ser solucionadas à luz do ordenamento consumerista, de modo a preservar o equilíbrio contratual e assegurar a proteção da parte vulnerável.
Outrossim, os planos privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/98, que disciplina a cobertura médico-ambulatorial e hospitalar nos termos nela estabelecidos, expondo as seguintes hipóteses de exclusão:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.”
Não se enquadra, assim, a reabilitação pós-cirúrgica oncológica nas hipóteses de exclusão do mencionado dispositivo legal.
Conforme já demonstrado, vê-se, de acordo com os relatórios médicos, que a Agravada, pessoa idosa de 69 anos, necessita de tratamento em hospital de menor complexidade para reabilitação intensiva, com a continuidade de tratamento oncológico, inclusive para fins de prevenir maior risco de recidiva da doença e, inclusive, de óbito.
Registre-se, por oportuno, que o tratamento pretendido não se amolda à alegação da operadora Recorrente de internação em casa de repouso, tratando-se, conforme exaustivamente demonstrado, de tratamento de reabilitação, indispensável à plena integridade física da paciente.
Ademais, malgrado tenha a Agravante se recusado a custear o tratamento (internamento) indicado pelo médico assistente, não logrou êxito em comprovar qualquer alternativa assistencial à Agravada, limitando-se a negar a cobertura por ausência de previsão contratual.
Destaque-se que a jurisprudência pátria majoritária vem entendendo que, havendo expressa indicação médica, a ausência de determinado medicamento e/ou procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Em casos semelhantes ao presente, assim tem se manifestado a jurisprudência pátria, inclusive deste Tribunal de Justiça:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL DE TRANSIÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral da internação da beneficiária em hospital de transição e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa indevida de cobertura. 2. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA, pois os autos contêm provas documentais suficientes à formação do convencimento judicial, sendo desnecessária a realização de perícia técnica. O artigo 370 do Código de Processo Civil autoriza o magistrado a indeferir provas impertinentes, sendo legítima a condução processual que privilegia a celeridade e a efetividade da prestação jurisdicional. 3. A negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS é considerada abusiva, pois a jurisprudência reconhece a possibilidade de mitigação do rol taxativo quando comprovada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativa eficaz. 4. A operadora de saúde não pode substituir-se ao profissional médico na definição do tratamento adequado ao paciente, sendo ilícita a recusa de cobertura de procedimento essencial à recuperação do segurado. 5. O dano moral, nesses casos, configura-se in re ipsa, pois a recusa indevida agrava o sofrimento do segurado, que já se encontra em situação de vulnerabilidade. O valor arbitrado em R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional. 6. Apelação Cível IMPROVIDA, mantendo-se a sentença recorrida em sua integralidade. 7. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO CÍVEL Nº 0089201-97.2022.8.17.2001, acima referenciados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 7ª Câmara de Direito Cível deste Tribunal de Justiça, em sessão desta data, e à unanimidade, REJEITAR a preliminar de Cerceamento do Direito de Defesa e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos da ementa supra, do voto e da resenha em anexo, que fazem parte integrante do julgado. Recife, data da certificação digital. VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY Desembargadora Relatora 01 (TJ-PE - Apelação Cível: 00892019720228172001, Relator.: VALERIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY, Data de Julgamento: 01/04/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º)) (g.n.)
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – Sentença de procedência – Inconformismo do plano de saúde – Alegação de exclusão contratual de cobertura – Autora sofreu Acidente Vascular Cerebral (AVC) com sequelas, inclusive com amputação de membro inferior – Evidenciada a necessidade do tratamento em Hospital de transição (retaguarda) – Dever da requerida de custear o tratamento bem reconhecido e que deve ser mantido – Dano moral – Ocorrência – Sentença mantida – RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10070993020248260562 Santos, Relator.: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 18/11/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/11/2024) (g.n.)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM REABILITAÇÃO. HOSPITAL DE TRANSIÇÃO DE CUIDADOS. PLEITO LASTREADO EM RELATÓRIOS MÉDICOS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. Deve ser mantida a decisão que defere o pedido de antecipação dos efeitos da tutela determinando o internamento do segurado, às expensas do plano de saúde, para tratamento em Hospital de Transição de Cuidados, quando o pleito está lastreado em relatórios médicos e indicação da medida pelos profissionais que o acompanham . Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica especializada para realização do tratamento, deve a seguradora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida do segurado. Precedente do STJ. A seguradora de saúde deve prestar os serviços e a assistência necessária, pelo período e modo prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar a sua recuperação, resguardando os seus direitos fundamentais à saúde e à proteção da vida, sobretudo quando há probabilidade do direito à internação reivindicada. A Agravada, dependente desde a infância de cuidados especiais, portadora de retardo do DNPM (atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor que provocam déficits cognitivos e motores) e apresenta diversas comorbidades, fatos que, aliados à indicação médica de internamento, revelam o receio de dano irreparável ou de difícil reparação e a probabilidade do direito de forma suficiente para autorizar liminarmente o tratamento pleiteado. Decisão mantida. Agravo de Instrumento improvido. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº. 8050957-82.2022.8.05.0000, sendo Agravante Sul América Companhia de Seguro Saúde e Agravada Leda Maria Martinelli Britto, representada por sua curadora Kenya Lydia Martinelli Britto, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento. Sala das Sessões, data registrada pela certidão eletrônica de julgamento. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80509578220228050000, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/06/2023) (g.n.)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A INTERNAÇÃO DA AGRAVADA NA CLÍNICA DE TRANSIÇÃO ESPECIALIZADA EM TERAPIA INTENSIVA DE REABILITAÇÃO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE IDOSA, COM 65 ANOS, ACOMETIDO DE DOENÇA CREUTZFELDT-JACOB, QUE LHE CAUSA RÁPIDA DEGRADAÇÃO NEUROLÓGICA. PERICULUM IN MORA INVERSO. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. 1. De acordo com os relatórios médicos, a agravada necessita de tratamento em hospital de menor complexidade para reabilitação intensiva e cuidados paliativos, porquanto apresenta sinais de rápida deterioração clínica do seu quadro neurológico devido à doença Creutzfeldt-jacob (id. 167408786 dos autos originais). 2. A despeito da negativa no tratamento (internamento) indicado pelo médico assistente, a Agravante não comprovou que forneceu qualquer outra alternativa assistencial à Agravada, limitando-se a negar a cobertura por ausência de previsão contratual. 3. A jurisprudência pátria majoritária vem entendendo que, havendo expressa indicação médica, a ausência de determinado medicamento e/ou procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. 4. O risco alegado pela Agravante não supera aquele suportado pela Agravada caso seja deferida a suspensividade requerida, pois se de um lado aquele teme, em caso de improcedência da ação, a dificuldade de execução das despesas no custeio do tratamento da Agravada, por outro, esta ficará sujeita a dano irreversível à sua saúde. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº. 8000932-65.2022.8.05.0000 em que é agravante SAÚDE CASSEB ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e agravada CLARICE CARVALHO FERREIRA DE AZEVEDO. Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO e o fazem de acordo com o voto de sua relatora. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80009326520228050000, Relator.: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/06/2022) (g.n.)
Nessa perspectiva, revela-se indevida a negativa da operadora quanto ao custeio do tratamento prescrito, imprescindível à plena recuperação da Agravada e à retomada de funções essenciais à sua vida cotidiana.
Cumpre enfatizar que devem prevalecer, na hipótese, os direitos fundamentais à dignidade da pessoa humana, à vida e ao bem-estar da consumidora, que se mantém adimplente com as obrigações assumidas, não sendo admissível a imposição de restrições ao tratamento necessário.
Registre-se que, no caso concreto, tais princípios se sobrepõem a quaisquer disposições de índole legal ou contratual quando em risco direitos fundamentais, notadamente aqueles relacionados à saúde e, por consequência, à própria vida, os quais constituem pressuposto para o exercício dos demais direitos constitucionalmente assegurados.
De mais a mais, importa repisar que a finalidade precípua do contrato de plano de saúde consiste na cobertura das despesas inerentes ao tratamento das enfermidades acometidas pelo beneficiário, não podendo a operadora eximir-se da obrigação assistencial, tampouco substituir-se à equipe médica responsável para definir a terapêutica mais adequada ao paciente.
Quanto ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, este milita, na verdade, em desfavor da Agravada. O perigo da demora é manifesto: a interrupção do tratamento ou a não realização da internação em clínica especializada, conforme prescrito, pode acarretar prejuízos irreversíveis à saúde e à recuperação de uma paciente idosa e vulnerável, que enfrenta um pós-operatório complexo de uma enfermidade grave.
O risco de prejuízo financeiro alegado pela operadora Agravante não pode se sobrepor ao direito fundamental à vida e à saúde da beneficiária. Conforme entendimento judicial, o risco à saúde do paciente supera o eventual prejuízo financeiro da operadora, que poderá buscar o ressarcimento por vias próprias caso a demanda principal seja, ao final, julgada improcedente.
Nessa diretiva:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE MATERIAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. URGÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando à agravante (UNIMED) a autorização, custeio e fornecimento de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos para tratamento do quadro de artrose lombar da segurada (idosa), sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa do plano de saúde quanto à autorização e custeio do procedimento cirúrgico é abusiva diante do quadro clínico da paciente, à luz do rol da ANS e da cobertura contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa do plano de saúde é abusiva, pois, conforme jurisprudência consolidada, as operadoras não podem limitar os tratamentos ou os materiais prescritos para doenças cobertas, cabendo ao médico assistente a escolha dos meios mais adequados ao paciente, e não à junta médica da operadora. 4. A inclusão ou exclusão de procedimentos específicos no rol da ANS não impede a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico, especialmente em casos de urgência, conforme estabelecido pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ. 5. Restou comprovada a urgência do procedimento para evitar o risco de deterioração neurológica e déficit permanente, caracterizando o periculum in mora necessário à concessão da tutela de urgência. 6. Não há periculum in mora inverso, pois o risco à saúde da agravada supera o eventual prejuízo financeiro da agravante, que poderá buscar ressarcimento em caso de improcedência futura. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta . Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022; AgInt no AREsp nº 2 .489.290/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j . 23/9/2024; AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, rel. Min . Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 9/5/2022. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50060459620248080000, Relator.: HELOISA CARIELLO, 4ª Câmara Cível) (g.n.)
Assim, ao menos neste juízo inicial, tem-se por prudente manter a decisão que concedeu a tutela antecipada de urgência em favor da Agravada, tendo sido aferida a presença cumulativa dos requisitos legais previstos no art. 300 do CPC.
Diante do exposto, VOTO no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento, mantendo inalterada a decisão recorrida.
Salvador, Sala das Sessões, data registrada no sistema.
PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
DESEMBARGADOR RELATOR
04-239