PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANSERV. BENEFICIÁRIO. ATENDIMENTO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO. ÔNUS DA PROVA. DOCUMENTAÇÃO INSUFICIENTE. PEDIDO. RECUSA LEGÍTIMA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO.

I – Conforme enuncia a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não incide sobre as regras do PLANSERV.

II – Não ocorrendo a inversão do ônus probatório, cabe ao autor da ação fazer prova da constituição do direito alegado (artigo 373, I, do Código de Processo Civil).

III – Evidenciado que a documentação apresentada pela autora não é idônea para comprovar a urgência do atendimento médico, tampouco a prestação efetiva de serviço nas condições que justificariam o reembolso pretendido, impositiva é a confirmação da sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de valores e de indenização, por dano moral.

RECURSO NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 8004313-95.2019.8.05.0191, da Comarca de Paulo Afonso, em que figura como Apelante VANUBIA FREIRE DOS SANTOS e como Apelado ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO pelas razões que integram o voto condutor.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

VANUBIA FREIRE DOS SANTOS ajuizou Ação Indenizatória contra o ESTADO DA BAHIA (PLANSERV), processo com trâmite na 1ª Vara da Fazenda Pública de Paulo Afonso.

Relatou que é servidora pública estadual, beneficiário do PLANSERV, na qualidade de titular, necessitou de atendimento médico de urgência, no dia 23.02.2019, e se deslocou até a Clínica Santa Mônica, na cidade de Paulo Afonso, onde foi devidamente atendida e medicada, para tratar dor no nervo ciático.

Alegou que a referida Clínica não é credenciado do Réu e, por isso, teve que arcar com custo do atendimento.

Narrou que no dia 26.02.2019 solicitou o reembolso do valor, mas não obteve resposta do Acionado.

Requereu a gratuidade da justiça e a procedência da ação, para condenar o Réu a ressarcir a quantia de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), além de pagar indenização, por dano moral, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A gratuidade foi concedida no ID 78173275.

O Estado da Bahia apresentou contestação no ID 78173277, com réplica da Autora no ID 78173284.

Foi proferida sentença, que julgou a ação improcedente (ID 78173292).

Condenou a Acionante a arcar com as custas e honorários de sucumbência, fixados em 10% do valor da causa, mas suspensa a exigibilidade, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Irresignada, a Demandante interpôs recurso de apelação no ID 78679240.

Alegou que ser ilegítima a justificativa do Réu para negar o ressarcimento, baseada na ausência de nota fiscal eletrônica discriminada, pois não há exigência dessa modalidade de documento no Decreto estadual 9.552/2005, artigo 17, sendo suficiente recibo idôneo e nota fiscal simples apresentados.

Afirmou que não havia prestadores credenciados em Paulo Afonso capazes de atender a urgência, por se tratar de sábado, de forma que preencheu os requisitos do parágrafo 2º do art. 17 do regulamento para reembolso integral.

Defendeu a natureza consumerista da relação, invocando a incidência das regras do Código do Consumidor, razão pela qual a cláusula que limita ou inviabiliza o reembolso seria nula (artigo 51, II, CDC) e se aplicaria a inversão do ônus da prova.

Sustentou que a conduta do Acionado foi abusiva e gerou angústia e constrangimento, justificando indenização com função compensatória e pedagógica, em valor que não deve ser irrisório.

Pediu o provimento do recurso.

Intimado, o Estado da Bahia não apresentou contrarrazões, conforme certificado no ID 78173300.

Recurso apto a julgamento, encaminho os autos à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931 do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte, para inclusão em pauta.

Salvador,  de maio de 2025

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

Submete-se ao exame desta Corte a pretensão da Autora de reformar a sentença que julgou improcedente os pedidos de reembolso integral de quantia paga em atendimento médico e de indenização por dano moral.

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço e passo a expor minhas razões.

O PLANSERV não se submete à Lei nº 9.656/98 que, em seu art.1º, estabelece:

“Art.1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições.”

Também o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável à hipótese, por ser plano de saúde administrado por entidade de autogestão e a relação estabelecida entre as partes não tem cunho consumerista.

Tal entendimento foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio do enunciado nº 608, in litteris:

Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No caso, não houve inversão do ônus da prova e caberia à Apelante comprovar a constituição do seu direito, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

Alega que precisou de atendimento médico de emergência e se deslocou para a Clínica Santa Mônica, que não é credenciada ao PLANSERV. Então, arcou com o valor ali cobrado e pediu, posteriormente, o reembolso da quantia.

Na ação, juntou um recibo assinado por médico, no valor de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) e uma nota fiscal emitida pela referida clínica, no valor de R$ 97,00 (noventa e sete reais).

Contudo, a análise dos autos confirma o acerto da sentença recorrida.

A documentação apresentada, especialmente o recibo de R$ 250,00, não é idônea para comprovar a urgência do atendimento médico, tampouco a prestação efetiva de serviço nas condições que justificariam o reembolso pretendido.

O referido recibo, além de não discriminar os procedimentos realizados, não descreve o quadro clínico da paciente ou os motivos que justificariam o atendimento como de urgência. Ademais, o documento está emitido em nome do profissional (médico), com indicação apenas de seu CPF, e não em nome de clínica registrada ou estabelecimento de saúde, o que compromete a rastreabilidade e regularidade fiscal do atendimento.

A nota fiscal, por sua vez, apenas refere à medicação, sem a sua especificação, não está acompanhada do detalhamento do serviço, foi emitida meses após o atendimento e o pedido administrativo de reembolso, além de não ter pertinência com o valor expressado no já mencionado recibo.

Outro ponto relevante é que a Apelante não demonstrou sequer ter tentado buscar atendimento em rede credenciada na localidade, limitando-se a alegar a inexistência de alternativa, sem juntar qualquer comprovação nesse sentido, como negativa de atendimento, plantões de referência ou consultas a unidades conveniadas ao plano de saúde.

O Decreto Estadual nº 9.552/2005 (Regulamento do PLANSERV), em seu art. 17, exige, para o reembolso, não apenas o caráter de urgência, mas também a inexistência de prestadores disponíveis na região.

Assim, a prova trazida aos autos é insuficiente para reconhecer a obrigação do Apelado ao reembolso pretendido.

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DOCUMENTOS NECESSÁRIOS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. MANUTENÇÃO. RECUSO DA AUTORA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde objetivando a reforma integral da sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares relacionadas a procedimento realizado fora da rede credenciada. A autora, acometida por diversas patologias, realizou tratamento com profissional e hospital de sua escolha e solicitou reembolso das despesas, alegando a negativa indevida pela operadora do plano de saúde, sob o argumento de supostas irregularidades no hospital e ausência de envio de documentação completa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de reembolso por parte da operadora do plano de saúde é válida em razão da ausência de apresentação da documentação necessária; (ii) determinar se a negativa de reembolso pode configurar ato ilícito passível de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de reembolso é válida, pois a parte autora não apresentou a integralidade dos documentos necessários à análise do pedido de reembolso, incluindo o registro na ANVISA dos materiais utilizados no procedimento (OPME). Conforme o art . 373, I, do CPC, cabia à autora o ônus de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, especialmente o efetivo pagamento das despesas e a regularidade dos documentos exigidos pelo plano de saúde, o que não foi devidamente cumprido. A suspeita de fraude no hospital onde o tratamento foi realizado, embora não comprovada nos autos, e a falta de documentação adequada justificam a negativa de reembolso pela operadora. Não restando comprovado o ato ilícito por parte do plano de saúde, inexiste fundamento para a condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE Sentença mantida. Recurso desprovido. ld Tese de julgamento: A negativa de reembolso por plano de saúde é válida quando o beneficiário não comprova o envio da documentação completa e necessária para a análise do pedido. A ausência de comprovação de despesas e documentos exigidos contratualmente exime o plano de saúde de responsabilidade por reembolso. Não configura ato ilícito passível de indenização por danos morais a negativa de reembolso baseada em falta de documentação adequada. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I; Código Civil, art. 757; Lei nº 9 .656/1998. Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação nº 1023781-32.2016.8.26.0100, Rel. Des. João Carlos Saletti, j. 25.09.2018.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10016021720238260547 Santa Rita do Passa Quatro, Relator.: Léa Duarte, Data de Julgamento: 17/09/2024, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 17/09/2024)

Por conseguinte, a prova apresentada é insuficiente para sustentar o reembolso pleiteado, e não há demonstração de conduta ilícita, abusiva ou negligente por parte do Estado da Bahia a justificar indenização por dano moral.

Sendo assim, impositiva é a confirmação da sentença.

Em observância ao parágrafo 11 do artigo 85 do Código de Ritos, majoro os honorários devidos pela Recorrente em 5% (cinco por cento), mantendo a exigência suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Nestes termos, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É o voto.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA