PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA. CARÁTER REPARADOR COMPROVADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear cirurgia de mamoplastia redutora e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

2. A autora, beneficiária do plano, comprovou mediante três laudos médicos – cirurgião plástico, cirurgião geral e ortopedista – ser portadora de hipertrofia mamária causadora de dorsalgia, cervicalgia e dermatite.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde está obrigado a cobrir o procedimento cirúrgico indicado, diante da alegação de que o tratamento não constaria do rol da ANS, e se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O direito à saúde é garantido pelos arts. 1.º, inc. III, e 196 da CF/1988, e integra os direitos básicos do consumidor (art. 6.º, inc. I, CDC).

5. A cirurgia tem caráter reparador, não estético, conforme comprovado por laudos médicos. A negativa de cobertura, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é abusiva.

6. O STJ entende que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções em casos de eficácia comprovada e indicação médica (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). A Lei n.º 14.454/2022 reforçou esse entendimento, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei n.º 9.656/1998.

7. A recusa injustificada de cobertura enseja dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência do STJ (AgRg no AREsp 144.028/SP). O valor arbitrado em R$ 10.000,00 é adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de cirurgia reparadora de mamoplastia redutora, indicada para tratamento de hipertrofia mamária causadora de dorsalgia e cervicalgia, é abusiva e enseja dano moral".

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1.º, III, e 196; CDC, arts. 6.º, I, e 51, IV; Lei n.º 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 35-F.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2.095.407/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.06.2024; TJSP, Apelação Cível 1005178-34.2021.8.26.0047, Rel. Des. Costa Netto, j. 18.06.2024; TJMS, Apelação Cível 0800258-49.2020.8.12.0039, Rel. Des. Geraldo de Almeida Santiago, j. 31.07.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º: 8086943-26.2024.8.05.0001 em que figura como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelada MARLI CRISTINA MOURA PORTELA.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, 10 de novembro  de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2.ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais movida por MARLI CRISTINA MOURA PORTELA, que julgou procedentes os pedidos, nos seguintes termos (ID 88392524).

Diante do exposto, além do mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, para: 

i) confirmar a medida de urgência concedida (id. 452097733) 

ii) condenar a parte acionada ao pagamento da importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), à parte autora, a título de danos morais, a ser acrescida de correção monetária com base no INPC a partir desta data (Súmula 362 STJ), e com incidência de juros de 1% ao mês a partir da citação (Art. 406 do CC/2002 c/c o 161, § 1º, do CTN), e  com aplicação dos novos comados preconizados na Lei 14.905/2024, que alterou as regras contidas nos art. 389, parágrafo único, e 406 do CC, a partir da sua vigência; e   

iii) condenar a parte requerida nos ônus sucumbenciais - custas judiciais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% do valor da condenação (montante econômico da cobertura de tratamento denegado pela ré), o que se faz levando-se em apreço os parâmetros estatuídos no Art. 85, §2º do CPC, tudo a ser apurado por simples cálculos. 

Extingue-se o processo com resolução do mérito, na forma do Art. 487, I, do CPC. 

Transcorrido o prazo recursal ou com a renúncia deste, transitada em julgado a sentença e não havendo requerimento de cumprimento de sentença, arquivem-se os autos, dando-se baixa no PJE. 

Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. 

Em suas razões recursais (ID 88392525), a apelante requer a reforma integral da sentença, alegando que: a) o procedimento não possui cobertura contratual por não constar no rol da ANS; b) trata-se de cirurgia estética; c) inexistem danos morais; d) alternativamente, requer a redução do quantum indenizatório.

Em contrarrazões (ID 88392528), a apelada defendeu a manutenção integral da sentença, reiterando a necessidade médica da cirurgia e a abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal.

Salvador/BA, 14 de outubro de 2025.

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1.  Requisitos de Admissibilidade do Recurso:    

Presentes os pressupostos de admissibilidade (é tempestivo e foi devidamente preparado (ID 88392526), conheço do recurso.

2. Mérito:

A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de cobertura, por parte do plano de saúde, do procedimento de mamoplastia redutora indicado para a apelada, bem como da configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

Na inicial (ID 88392114), a autora alega que é beneficiária de plano de saúde da ré e que sofre de hipertrofia mamária, com três laudos médicos comprovando a necessidade do tratamento cirúrgico: o cirurgião plástico (ID 88392422) e o cirurgião geral (ID 88392423) indicam a cirurgia como medida reparadora necessária; o ortopedista (ID 88392424) atesta dorsalgia e cervicalgia causadas pelo peso excessivo das mamas. 

Em contestação (ID 88392457), a ré argumentou que a negativa foi legítima, pois o procedimento não está previsto no rol da ANS e teria caráter estético, não reparador.

Em sentença (ID 88392524), o juízo a quo julgou procedentes os pedidos para: a) condenar a ré em obrigação de fazer consistente na autorização e custeio da cirurgia de mamoplastia redutora; b) condenar ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com correção monetária a partir do arbitramento e juros de 1% ao mês desde a citação.

A análise desta demanda deve partir do reconhecimento da saúde como um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, nos termos do art. 196, segundo o qual a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas públicas que promovam o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde. Esse direito está intimamente vinculado à dignidade da pessoa humana (art. 1.º, inc. III, da CF), parâmetro essencial para as decisões judiciais que envolvem situações de vulnerabilidade, como no presente caso.  

Nos termos do art. 6.º, inc. VI, do Código de Defesa do Consumidor, a saúde é um direito básico do consumidor, sendo vedada a limitação contratual que comprometa esse direito. Nesse sentido é o teor do art. 35-F da Lei n.º 9.656/1998, que dispõe que “A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes”. 

A apelada comprovou, por meio de laudos médicos elaborados por três médicos diferentes – cirurgião plástico (ID 88392422), ortopedista (ID 88392424) e cirurgião geral (ID 88392423) –, que sofre de condições graves de saúde que comprometem diretamente sua qualidade de vida. Os documentos apresentados apontam que a autora é portadora de hipertrofia mamária associada a dorsalgia, caracterizada por dor crônica na região lombar e torácica, além de cervicalgia e sobrecarga nos ombros, decorrentes do peso excessivo das mamas. Constatou-se ainda a presença de dermatite de repetição no sulco inframamário, causada pelo atrito constante e pelo acúmulo de umidade na região.

A documentação médica evidencia que não se trata de questão estética, mas de procedimento essencial para a saúde da paciente. No entanto, o plano de saúde negou cobertura para o procedimento, sob a justificativa de que ele não consta no rol da ANS e seria meramente estético (ID 88392421).

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífico quanto à exemplificatividade do rol da ANS. No julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, ficou estabelecido que, embora o rol seja em regra taxativo, a cobertura deve ser excepcionalmente garantida em casos nos quais o tratamento prescrito: (i) não tenha sido expressamente negado pela ANS; (ii) tenha comprovação de eficácia baseada em evidências científicas; (iii) seja respaldado por órgãos técnicos de renome, como CONITEC e NAT-JUS.

Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL. POSTERIOR INCLUSÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

1. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, decidiu, com a ressalva do meu entendimento pessoal, que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, estabelecendo requisitos para a cobertura de procedimentos nele não incluídos, de forma excepcional. 3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5. A inclusão do tratamento no rol da ANS supre a necessidade de comprovação científica de sua eficácia e, portanto, confirma a obrigatoriedade de cobertura do procedimento. 6. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 2095407 RJ 2023/0321734-2, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Publicação: DJe 26/06/2024).

Ademais, a Lei n.º 14.454/2022 trouxe critérios mais claros sobre a cobertura de tratamentos não previstos no rol, reforçando o entendimento de que o direito à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais. No mesmo sentido, o art. 10, § 13, da Lei n.º 9.656/98, determina que os planos de saúde devem cobrir procedimentos indicados pelo médico assistente em casos de necessidade comprovada, mesmo que não estejam previstos no rol.

O procedimento solicitado é amplamente reconhecido pela comunidade médica como reparador em casos de hipertrofia mamária e problemas de saúde associados, como dorsalgia e lesões dermatológicas. Assim, a negativa de cobertura configura prática abusiva nos termos do art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Neste sentido:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE - AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO DE DESPESAS COM CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMAS.

Autora diagnosticada com hipertrofia mamária. Recusa de cobertura. Procedência. Apelação interposta pela requerida. Desacolhimento. Superveniência da Lei nº 14.454/2022 que passou a tratar o rol da ANS como referência básica de cobertura. Tese de que a cirurgia possui natureza estética afastada pelo perito do juízo. Técnica amplamente adotada pela comunidade médica cirúrgica para situações como a da paciente (diagnosticada com hipertrofia mamária e com problemas de saúde decorrentes do tamanho exacerbado das mamas). Precedentes da Câmara sobre a questão. Dever de reembolso confirmado. Sentença mantida. Honorários elevados, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC. Recurso desprovido. 

 (TJ-SP - Apelação Cível: 1005178-34.2021.8.26.0047 Assis, Relator: Costa Netto, Julgamento: 18/06/2024, 6.ª Câmara de Direito Privado, Publicação: 18/06/2024).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – REDUÇÃO MAMÁRIA – PACIENTE PORTADORA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA, CERVICALGIA E ARTROSE – COMPROVAÇÃO DE QUE OS PROBLEMAS NA COLUNA DERIVAM DA GIGANTOMASTIA – FINALIDADE NÃO ESTÉTICA DEMONSTRADA – RECUSA DE FORNECIMENTO INDEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

A recorrida, beneficiária de plano de saúde fornecido pela apelante, demonstrou que é portadora de cervicalgia, artrose e hipertrofia mamária (CID10: M54.2 M19 N62), sendo-lhe indicado, pelos profissionais de saúde especialistas em ortopedia, mastologia e cirurgia, a cirurgia de redução mamária. Foi produzida prova pericial, na qual o médico perito concluiu expressamente que a cirurgia pleiteada não possui fins estéticos, mas sim visa aliviar o quadro de dor crônica apresentado pela recorrida. Em nenhum momento a operadora afirmou que as doenças apresentadas pela recorrida não estavam cobertas pelo plano de saúde contratado. Nessa perspectiva, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, conforme a prescrição médica. Isso porque o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Recurso conhecido e não provido.

(TJ-MS - Apelação Cível: 08002584920208120039 Pedro Gomes, Relator: Des. Geraldo de Almeida Santiago, Julgamento: 31/07/2024, 5ª Câmara Cível, Publicação: 02/08/2024).

A negativa de cobertura, quando o procedimento é essencial à saúde do beneficiário, configura dano moral. O STJ consolidou o entendimento de que a recusa injustificada de cobertura gera abalo psicológico, agravando a situação do paciente, e, por isso, enseja reparação:

"A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgRg no AREsp 144.028/SP).

No caso concreto, a conduta da apelante obrigou a autora a buscar judicialmente o cumprimento de uma obrigação contratual, em momento em que já enfrentava significativo sofrimento físico e psicológico devido às condições de saúde. O quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil) está adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo os objetivos reparatórios e pedagógicos da condenação.

Da Condenação em Honorários Recursais:

Considerando o desprovimento do recurso da apelante, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada a matéria, conforme entendimento consolidado pelo STJ, que dispensa a citação numérica de dispositivos legais, bastando que a questão tenha sido devidamente decidida (EDROMS 18205/SP, Min. Felix Fischer, DJ de 08/05/2006).

Ressalto que o presente acórdão enfrenta todas as questões essenciais para evitar futuros questionamentos desnecessários, e embargos declaratórios manifestamente protelatórios estarão sujeitos à multa prevista no art. 1.026, §§ 2.º e 3.º, do CPC.

3. Conclusão:

Ex positis, o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de apelação, nos termos do voto da Relatora. E majorar os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto. 

Salvador/BA, 10 de novembro de 2025.

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

JG23